四川省第二中醫(yī)醫(yī)院放射科(四川 成都 610031)

劉 旺 逯春梅 李夢雅 張 贛

骨巨細胞瘤(giant cell tumors，GCT)是一種以局部侵襲骨質、具有溶骨活性的良性腫瘤，多侵犯四肢長骨末端，尤以發(fā)生在膝關節(jié)長骨骨骼成熟后骺或干骺端為代表[1]。目前GCT治療方法以手術刮除為主，可聯(lián)合骨水泥填充等，但臨床觀察顯示GCT術后復發(fā)率較高，達18%～50%[2]。GCT復發(fā)不僅增加患者經(jīng)濟負擔，二次治療還會進一步對患者下肢活動能力產(chǎn)生影響。影像學技術是臨床診斷GCT的重要方式，術前應用磁共振成像(MRI)、電子計算機斷層掃描(CT)檢查是了解患者病情、評估預后的重要手段，為制定治療方案提供有效信息。但目前對GCT術后局部復發(fā)率與影像學特征的相關性仍存在較多爭議，基于此，本研究回顧性分析44例下肢GCT患者臨床資料，以探究下肢GCT患者術前MRI、CT診斷與術后復發(fā)的關系，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2007～2017年5月間收治的44例下肢GCT患者臨床資料。納入標準：經(jīng)病理檢查確診為GCT，且均為下肢單發(fā)病例；患者術前均經(jīng)CT、MRI檢查；患者均經(jīng)手術治療且隨訪至少2年；經(jīng)我院倫理委員會審核通過。排除標準：合并其他惡性腫瘤者；影像學檢查資料不完整者。44例病人中男女分別為27例、17例，年齡18～56歲、平均年齡(32±9)歲，腫瘤部位：脛骨近端19例、股骨遠端15例、股骨近端6例、腓骨2例、脛骨遠端1例、髕骨1例。

1.2 檢查方法患者術前均經(jīng)CT、MRI檢查。CT掃描均采用Optima CT680 Expert型64排螺旋CT機(美國通用公司生產(chǎn))進行檢查，參數(shù)：120KV，層厚5.0mm，層間距5.0mm，100mAs，增強掃描對比劑為碘海醇，注射量約為80mL，注射速度為3.5mL/s，注射60s后對患者實施增強CT掃描。MRI檢查均采用Siemens Avanto 1.5T進行檢查，行T1WI、T2WI和短時間反轉恢復序列，參數(shù)：層厚3.5～5.5mm，層距0～0.5mm，視野FOV20×20cm～28×28cm，矩陣256×256cm，增強掃描對比劑為釓噴酸葡胺，劑量為0.1mmol/Kg。

1.3 評估方法CT、MRI檢查結果均由2名臨床經(jīng)驗豐富的放射科醫(yī)師進行評估，意見不同時尋求上級醫(yī)師意見。按照球體體積計算公式評估CT與MRI的病灶大小。

1.4 觀察指標評估腫瘤大小，是否出現(xiàn)骨嵴和骨皮質破損，測量腫瘤距關節(jié)面的距離，觀察囊變情況，腫瘤內(nèi)液化、壞死、出血及周圍組織受侵犯情況，腫瘤邊緣MR低信號是否完整。

1.5 統(tǒng)計學方法采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量數(shù)據(jù)以()表示，行t檢驗或單因素方差分析，計數(shù)數(shù)據(jù)以[n(%)]表示，行χ2檢驗或Fisher精確概率檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 CT表現(xiàn)本組44例GCT患者中，共42例患者可通過CT影像資料測得腫瘤體積，平均腫瘤體積為(43.09±7.45)cm3；22例(22/44，50.00%)患者出現(xiàn)骨嵴(見圖1)；35例(35/44，79.55%)患者出現(xiàn)骨皮質破壞(見圖2)。

2.2 MRI表現(xiàn)本組44例GCT患者中，共43例患者可通過MRI影像資料測得腫瘤體積，平均腫瘤體積為(49.90±16.59)cm3；24例(24/44，54.55%)患者出現(xiàn)囊性變(見圖3)；25例(25/44，56.82%)患者出現(xiàn)病灶內(nèi)壞死出血(見圖4)；34例(34/44，77.27%)患者出現(xiàn)周圍組織水腫；20例(20/44，45.45%)患者出現(xiàn)周圍軟組織侵襲表現(xiàn)(見圖5)；34例(34/44，77.27%)患者出現(xiàn)病灶邊緣低信號環(huán)不完整表現(xiàn)(見圖6)。

2.3 MRI、CT表現(xiàn)與術后復發(fā)的關系在CT、MRI影像學表現(xiàn)中，復發(fā)組與無復發(fā)組腫瘤體積對比，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；在CT影像表現(xiàn)中，復發(fā)組與無復發(fā)組骨嵴、骨皮質破壞出現(xiàn)率對比，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；在MRI影像表現(xiàn)中，復發(fā)組與無復發(fā)組囊性變、周圍組織血腫、軟組織受侵襲、病灶邊緣低信號環(huán)不完整出現(xiàn)率對比，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；復發(fā)組腫瘤內(nèi)壞死出血出現(xiàn)率高于無復發(fā)組(P＜0.05)，見表1、2。

3 討 論

目前臨床對GCT的治療主要依據(jù)患者臨床特征、腫瘤侵襲范圍及破壞程度，遵循徹底性和功能性兼顧的原則，使用廣泛刮除術結合輔助方法，以達到盡可能降低術后復發(fā)率的目的[3]。相關研究顯示，廣泛切除雖可降低GCT局部復發(fā)率，但會增加患者術后并發(fā)癥，且需犧牲部分患者鄰近關節(jié)，造成其術后功能明顯下降[4]。因此探究GCT術后復發(fā)相關影響因素，以針對性地制定治療方案，降低術后復發(fā)率仍是相關領域的研究重點。患者影像學表現(xiàn)、病史及臨床表現(xiàn)結合常能較準確地診斷GCT，但對于不典型病例仍有一定錯診漏診概率。相關研究指出，CT對腫瘤范圍及細微結構顯示較好，MRI對軟組織分辨率高[5]，各有優(yōu)勢。故本研究探討CT、MRI聯(lián)合診斷GCT表現(xiàn)，及與術后復發(fā)的關系。

表1 腫瘤體積與術后復發(fā)的關系

表1 腫瘤體積與術后復發(fā)的關系

CT腫瘤體積 MRI腫瘤體積復發(fā)組（n=13） 無復發(fā)組（n=29） 復發(fā)組（n=13） 無復發(fā)組（n=30）41.59±11.76 43.76±6.21 46.17±13.08 51.52±18.11 t=0.786 t=0.959 P=0.437 P=0.343

表2 CT、MRI影像學表現(xiàn)與術后復發(fā)的關系

圖1 男性，24歲，左脛骨骨巨細胞瘤，CT可見骨皮質不連續(xù)，無骨膜反應，可見軟組織包塊；圖2男性，27歲，右脛骨骨巨細胞瘤，CT可見病灶內(nèi)緣呈波浪狀，為骨殼內(nèi)面骨嵴所致，無真性骨性間隔；圖3 男性，51歲，MRI橫斷位增強后T1WI顯示病灶實性部分顯著強化，囊實性混雜；圖4 女性，21歲，左脛骨骨巨細胞瘤，MRI矢狀位T1WI顯示病灶呈中低信號，其內(nèi)可見液-液平面形成；圖5 女性，25歲，脛骨遠端骨巨細胞瘤，MRI矢狀位T1WI可見較大軟組織腫塊，體積約為140.55cm3；圖6 男性，41歲，左脛骨骨巨細胞瘤，MRI矢狀位T2WI顯示病灶周圍的低信號帶不完整。

不同影像學檢查方法對GCT病灶的診斷價值不同，現(xiàn)多認為CT檢查分辨率更高，在觀察細微骨質改變或更小范圍的骨內(nèi)或軟組織內(nèi)鈣化較X線片更有優(yōu)勢，也有利于判斷病變累及范圍[6]。而MRI檢查則具有較高軟組織分辨率及多方位序列成像的特點，在骨腫瘤及軟組織腫瘤診斷方面效能較高[7]。本研究結果顯示，GCT在CT影像中主要表現(xiàn)為骨質破壞和出現(xiàn)骨嵴。與許霖[8]等學者的研究結論類似，在CT上呈輕度膨脹、溶骨性的骨質破壞，其內(nèi)可見形態(tài)不一的嵴狀分隔，此征象是診斷GCT的重要依據(jù)。MRI影像中GCT顯示出軟組織侵襲、病灶周邊低信號、周圍組織水腫及病灶囊性變、病灶內(nèi)壞死出血等特點。

GCT術后復發(fā)率較高，GCT具有較高的侵襲性，醫(yī)生在手術過程中盡可能廣泛地清除腫瘤殘余有利于降低術后復發(fā)率[9]，因此部分與手術清除率有關的因素被認為與術后復發(fā)率有關。距關節(jié)面越近，腫瘤解剖部位越復雜，應用腫瘤囊內(nèi)刮除能保留宿主骨、自身關節(jié)的功能，但存在局部復發(fā)風險較高的問題；整塊切除復發(fā)率較低，但需應用人工關節(jié)或大段異體骨進行重建[10]。患者常要求保留自身關節(jié)功能，因此，為平衡腫瘤清除徹底性和保全關節(jié)功能性，可能出現(xiàn)術中暴露不徹底、腫瘤切除不徹底，術后復發(fā)率較高的情況。軟組織侵襲是另一個影響手術方法選擇的因素，軟組織侵襲使手術更復雜，也更易引起腫瘤組織殘留，相關學者認為軟組織侵襲可使GCT局部復發(fā)風險提高[11]。但本研究結果顯示，復發(fā)組與無復發(fā)組腫瘤距關節(jié)面距離對比差異無統(tǒng)計學意義，考慮距關節(jié)面距離、軟組織侵襲與手術方法關系更密切有關，與復發(fā)無直接聯(lián)系。在病灶病理特點方面，本研究顯示腫瘤大小、囊變率、骨嵴出現(xiàn)率、骨皮質破壞率、周圍組織血腫率與GCT術后復發(fā)也無明顯相關性。相關研究顯示，腫瘤的體積越大越具有惡性的潛質、并且體積越大越容易累及周圍組織[12]。GCT雖侵襲性較高，但仍是一種良性腫瘤，惡變率較低，因此腫瘤體積仍是對手術方法選擇影響更大。病灶內(nèi)壞死出血是本研究中復發(fā)組與無復發(fā)組唯一對比具有統(tǒng)計學意義的因素，復發(fā)組病灶內(nèi)壞死出血出現(xiàn)率明顯高于無復發(fā)組。在臨床診治時，應充分觀察病灶的影像學資料，尤其是MRI影像結果，了解GCT的累及范圍及其他生物學特征，為科學制定治療方案提供更多影像學依據(jù)。

綜上所述，GCT在CT影像中主要表現(xiàn)為骨質破壞和出現(xiàn)骨嵴，MRI影像中GCT顯示出軟組織侵襲、病灶周邊低信號、周圍組織水腫及病灶囊性變、病灶內(nèi)壞死出血等特點；MRI影像學中病灶內(nèi)壞死出血率與術后復發(fā)相關。