徐州醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院影像中心 (江蘇 徐州 221006)

杜 鵬 高 松 曹愛紅

1 一般病例

孤立性骨囊腫好發(fā)于長(zhǎng)骨干骺端，而骨巨細(xì)胞瘤多發(fā)生于長(zhǎng)管狀骨，尤以股骨遠(yuǎn)端、脛骨近端為常見，兩者共同發(fā)生于髕骨者臨床上極其少見。

病例 女，21歲，于2年前右膝摔傷后出現(xiàn)右膝酸痛、乏力，間斷性疼痛，未予重視，近半年疼痛癥狀加重，活動(dòng)后明顯，偶感右膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。查體：右髕骨壓痛，表面光滑，未捫及包塊，右膝無紅腫，右膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)受限，浮髕試驗(yàn)陰性。

X線平片所見：右側(cè)髕骨內(nèi)不規(guī)則低密度影，骨小梁結(jié)構(gòu)紊亂，邊緣欠清，骨膜未示明顯改變(圖1)。X線診斷：右側(cè)髕骨占位，首先考慮良性病變，建議進(jìn)一步檢查。

CT所見：右側(cè)髕骨內(nèi)見局限性骨質(zhì)缺損區(qū)，呈輕度膨脹性改變，其內(nèi)可見骨性分隔，髓腔側(cè)可見硬化，內(nèi)緣骨皮質(zhì)局部吸收、破壞。周圍軟組織內(nèi)未見明顯腫塊影(圖2-3)。CT診斷：右側(cè)髕骨占位，骨囊腫？建議結(jié)合臨床病檢。

MRI所見：矢狀位T2WI及壓脂相示：右側(cè)髕骨可見類圓形長(zhǎng)T2異常信號(hào)，壓脂相呈高信號(hào)，邊界清晰(圖4-5)。MRI診斷：右側(cè)髕骨異常信號(hào)，考慮囊腫可能性大。

為明確診斷并決定下一步的治療方案，床位醫(yī)師與患者及家屬協(xié)商后，行髕骨穿刺活檢術(shù)。穿刺針抽出物質(zhì)為血液，細(xì)胞學(xué)檢查見穿刺物為陳舊性紅細(xì)胞，少量淋巴細(xì)胞，病理診斷為骨囊腫。

結(jié)合患者影像學(xué)資料及穿刺活檢結(jié)果，并與患者及家屬溝通后，最終術(shù)式確定為“髕骨骨囊腫刮除術(shù)”。

圖1右側(cè)髕骨內(nèi)不規(guī)則低密度影，骨小梁結(jié)構(gòu)紊亂，邊緣欠清，骨膜未示明顯改變。圖2-3 髕骨內(nèi)見局限性骨質(zhì)缺損區(qū)，呈輕度膨脹性改變，其內(nèi)可見骨性分隔。圖4-5 髕骨內(nèi)可見類圓形長(zhǎng)T2異常信號(hào)，壓脂相呈高信號(hào)，邊界清晰。圖6 病理組織學(xué)所見：少許骨小梁及纖維樣組織，另見片狀單核樣細(xì)胞與巨核細(xì)胞混合區(qū)域。

術(shù)中所見：右髕骨內(nèi)3cm×2cm×2cm大小囊腔，囊壁光滑，大部囊壁菲薄，在囊腔外側(cè)及底部刮出少許骨質(zhì)送病理，取髂骨植骨。

病理所見：碎組織一堆，大小共1.5cm×1cm×0.3cm，呈片狀，含有骨性組織。

病理診斷：(右髕骨)巨細(xì)胞瘤形成(圖6)。

2 討 論

髕骨作為人體最大的籽骨，與股骨遠(yuǎn)端形成髕股關(guān)節(jié)，起到穩(wěn)定作用，臨床上在髕骨發(fā)生的腫瘤十分罕見，而孤立性骨囊腫和巨細(xì)胞瘤均為較常見的原發(fā)性骨腫瘤，前者好發(fā)于長(zhǎng)骨干骺端，后者則多發(fā)生于長(zhǎng)管狀骨的骨端，前者典型的X線表現(xiàn)為干骺端的囊狀膨脹性透亮區(qū)，內(nèi)無結(jié)構(gòu)，周圍有硬化環(huán)[1]，后者典型的X線表現(xiàn)為偏心性、膨脹性，呈皂泡樣的溶骨性骨質(zhì)破壞[2-3]。而兩者合并出現(xiàn)的影像學(xué)表現(xiàn)更為復(fù)雜，文獻(xiàn)中未見報(bào)道。本例患者以患處疼痛就診，體格檢查除髕骨壓痛外無特殊，X線及CT表現(xiàn)為局限性骨質(zhì)缺損區(qū)，呈膨脹性改變，未示鈣化及骨化，病灶邊緣示斷續(xù)骨質(zhì)硬化，MRI表現(xiàn)為長(zhǎng)T2異常信號(hào)。由于影像學(xué)表現(xiàn)并不典型，因此建議結(jié)合臨床病檢。本病需要與動(dòng)脈瘤樣骨囊腫、成軟骨母細(xì)胞瘤及巨細(xì)胞修復(fù)性肉芽腫相鑒別。動(dòng)脈瘤樣骨囊腫可呈氣球樣膨出骨外，邊緣可見硬化帶，病灶內(nèi)出現(xiàn)液-液平面及鈣化骨化；成軟骨母細(xì)胞瘤多伴有硬化灶，病灶內(nèi)可見鈣化，而皮質(zhì)膨脹不如巨細(xì)胞瘤明顯；巨細(xì)胞修復(fù)性肉芽腫以膨脹性溶骨性骨質(zhì)破壞為主，與巨細(xì)胞瘤較難鑒別，最終需要病理活檢確診[4-8]。