楊鳳麗 黃雪蕾 魏國發(fā) 韋彩霞 鄭建華 趙德安

腮腺良性腫瘤及區(qū)域性腺體切除術中對面神經的保護以及腺體和血管殘端的處理都非常重要，如果處理不當，會引起面神經麻痹、出血量增多、涎漏、繼發(fā)感染等并發(fā)癥，影響創(chuàng)口的一期愈合，降低患者的生活質量。術中使用高頻電刀替代傳統(tǒng)手術刀相對提高了手術效率，同時會對殘體腺泡及血管殘端起到一定破壞作用，是腮腺手術常用器械。但是其止血效果有限，且使用過程中產生火花及熱量傳導對面神經的刺激比較大等劣勢也非常明顯。近年來，隨著器械的發(fā)展和外科手術技術的提高，F(xiàn)orce Triad能量平臺系統(tǒng)因其對組織尤其是脈管離斷的優(yōu)越性及低損傷而廣泛應用于頭頸外科手術[1,2]，并逐步應用于腮腺手術[3]，國內卻鮮有報道。本文對2017年6月到2018年6月于解放軍第174醫(yī)院接受腮腺淺葉腫物及區(qū)域性腺體切除術的30例患者進行了研究，現(xiàn)報告如下。

1.臨床資料

1.1 一般資料 本研究選擇了30例腮腺淺葉良性腫瘤患者，年齡26～71歲(平均51.47±14.15歲)。其中男性20例，女性10例(男：女=2：1)。

1.1.1 入選標準 (1)患者年齡不小于18歲；(2)經臨床及影像學檢查明確為腮腺淺葉腫物，術后病理結果為良性腫瘤，無需進一步處理；(3)術式：腮腺腫物及區(qū)域性腺體切除術+面神經解剖術；(4)術前排除絕對手術禁忌，無凝血障礙；(5)患者(授權親屬)簽訂手術知情同意書。

1.1.2 排除標準 (1)凝血障礙等手術禁忌證；(2)不能配合手術及圍手術期管理者；(3)因腫物性質或腫物過大行腮腺全切除術者；(4)面神經源性腫瘤；(5)不能依從治療方案者。

1.1.3 器械選擇 30例患者應用隨機數(shù)字表法分為實驗組及對照組，決定術中切斷器械，分別使用Force Triad能量平臺系統(tǒng)、高頻電刀。Force Triad能量平臺系統(tǒng)購自美國Valleylab公司，操作桿采用鉗式LigaSure(LigaSureTMSmall Jaw Instrument,LSJI)。高頻電刀(型號 GD350-B5)購自上海滬通電子有限公司。

1.2 手術方法 30例患者均取耳前和頜下區(qū)聯(lián)合的“S”形切口，自腮腺咬肌筋膜淺面翻瓣、解剖面神經并保護，于腫物外0.5～1cm處正常腺體組織處完整切除腫物及區(qū)域性腺體，實驗組分離肌肉、脂肪、淋巴等組織時使用Force Triad能量平臺系統(tǒng)，分離腺體時鉗夾腺體、血管，使用Force Triad能量平臺系統(tǒng)閉合并切斷，直徑不足7mm的血管殘端采用近遠兩次閉合，不再予結扎，超過7mm的血管及腮腺腺體殘端使用4#絲線結扎或縫扎。術中冰凍病理檢查為良性無需進一步處理后，0.9%氯化鈉注射液沖洗創(chuàng)面，確認無出血后分層縫合切口。置引流管1根接負壓引流球。對照組手術基本步驟同實驗組，切斷器械選用高頻電刀，直徑超過2mm的血管殘端輔以1#絲線結扎，超過5mm的血管和腺體殘端使用4#絲線結扎或縫扎。本研究中30例患者保證術后術區(qū)加壓包扎2周。

所有腮腺手術由同一醫(yī)療組和護理組配合完成，圍手術期診療過程均遵循標準化臨床路徑，并術前30min應用抗生素，術后予3～5d預防性治療。

1.3 觀察指標 包含手術時間、術中出血量、術后引流量、引流天數(shù)、住院時間、住院費用以及手術并發(fā)癥(涎漏、面神經麻痹)。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用IBM SPSS 24.0統(tǒng)計軟件。計量資料用x±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用卡方檢驗。取P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結果

2.1 基本情況比較 兩組患者的基本情況差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)(表1)。

表1 兩組一般資料的比較

2.2 術中后指標比較 本研究中30例患者手術順利，實驗組的手術時間、術后引流液量、引流天數(shù)及住院天數(shù)均少于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)(表2)；住院費用實驗組高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；術中出血量實驗組少于對照組，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；手術后并發(fā)癥，涎漏：實驗組少于對照組，面神經麻痹：實驗組少于對照組，兩組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

表2 兩組手術時間、術中出血量、引流液量、引流天數(shù)、住院費用、住院天數(shù)及并發(fā)癥的比較

3.討論

腮腺腫物70～85%為良性腫瘤[4]，最有效的治療方法是外科手術切除。由于腮腺與血管及神經組織關系密切，特別是面神經，因此手術有一定的復雜度和風險，最常見的并發(fā)癥為涎漏及面神經麻痹。腮腺功能性外科逐漸興起，其原則是在徹底切除腫瘤的基礎上，通過改進方法，更多的保留腮腺組織和功能，同時預防術后并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者術后的生存質量[5,6]，其中對腮腺良性腫瘤推薦采用的是腮腺腫瘤及區(qū)域性腺體切除術+面神經解剖術。隨著精細化操作技術觀念的普及，臨床醫(yī)生對手術中腺體及面神經功能的“主動保護”重視程度逐漸加強，對手術輔助器械選擇的重視程度隨之加強。

為提高手術效率，當前腮腺手術中最常使用的是高頻電刀輔助。高頻電刀是一種取代傳統(tǒng)手術刀的電外科器械，其工作原理是利用高頻放電對人體組織進行切割和凝固[7]，它具有切割、電凝、電灼、止血等功能，具有切緣整齊、止血快、效果好、操作簡單方便及節(jié)省時間等優(yōu)點[8]。但是在臨床實際使用過程中仍存在以下劣勢：(1)每次使用前需事先調整參數(shù)至適用范圍，如有不慎后果嚴重。(2)需要將電極片貼于人體，使用時有電流穿過人體，對心電圖監(jiān)測有干擾，在手術中引起的電外科損傷偶有發(fā)生[9]，甚至會產生法拉第效應：低于100 kHz的交流電會產生有限的刺激，如肌肉痙攣、疼痛、心室纖維顫動，甚至有致命的危險[10]。(3)腮腺手術過程中高頻電刀產生的火花、熱傳導等對面神經的刺激比較明顯。(4)止血效果也不甚理想，電凝時會產生明顯的、易脫落的碳化。(5)直徑超過3mm的血管必須結合縫線結扎甚至縫扎，結扎、縫扎頻繁，降低手術效率，線結異物也多。因此，臨床需要能更有效止血、更低損傷的輔助器械。

我院自2017年初開始使用Force Triad能量平臺系統(tǒng)，是傳統(tǒng)LigaSure血管閉合系統(tǒng)的升級產品，本研究中操作桿選擇的是適合頭頸部手術的鉗式LigaSure。工作原理是：應用組織感應技術(tissue factTMtechnology)和智能主機技術(smart generators technology)[11]輸出高頻電能至操作桿，通過結合血管鉗口壓力，使人體組織內膠原蛋白和纖維蛋白溶解變性，血管壁熔合形成一透明帶，產生永久性管腔閉合[12]。能夠安全地閉合直徑達1 mm～7mm的血管、淋巴管及組織束并一鍵切斷。其損傷低，且在止血和組織切割方面有顯著優(yōu)越性：(1)其反饋控制系統(tǒng)會根據(jù)不同組織及組織電阻變化快速實時調整能量輸出，在確認灼燒滿意后立刻停止能量輸出。(2)閉合速度較快，而且所作用的閉合帶能夠承受正常人體3倍心臟收縮壓的壓力[13]。(3)閉合帶幾乎無粘性、碳化。(4)對鄰近組織的熱量傳導在0.5mm～2mm之間，可靠地保護了面神經及留存腺泡。(5)當閉合過程結束時，輸出自動中斷，并可切斷組織，血管閉合系統(tǒng)閉合血管、淋巴管及組織束速度比縫線快，比傳統(tǒng)電刀有效，無需對組織束進行分離，操作簡單，縮短了手術時間，減少了手術出血量[14]。同時使用過程中煙霧少、異味也少，術野清晰，幾乎無干擾。

譯者主體性主要體現(xiàn)在“讀者—闡釋者—作者”三個層面上。三個翻譯環(huán)節(jié)與三重角色的履行和轉換，譯者主體性的發(fā)揮都不可或缺。事實證明：文學翻譯越是成功，越是流傳的廣泛久遠，必定是譯者主體性得以充分科學發(fā)揮的典范。需要提醒的是，譯者主體性的發(fā)揮是有一定限制的，作為譯者必須把握再創(chuàng)造的“度”，否則就會陷入絕對主義的泥淖，成為胡譯、亂譯的避難所。

本研究結果顯示，術中實驗組采用ForceTriad能量平臺輔助顯著減少了手術時間、術后引流量、引流天數(shù)及住院時間(P＜0.05)。術中出血量平均值實驗組低于對照組，但兩組差異不明顯(P＞0.05)，原因考慮為術中注意及時止血導致差異減小可能。同時在住院費用方面Force Triad能量平臺組卻相對高一些(P＜0.05)，考慮主要是因為Force Triad能量平臺儀器及操作桿的使用費用要高于高頻電刀，但隨著技術逐漸熟練，手術時間的縮短，全身麻醉費用減少，住院時間縮短等，兩者的差異會越來越小。術后并發(fā)癥方面，涎漏：實驗組發(fā)生1例(6.67%)，對照組發(fā)生2例(13.33%)，經過局部處理、加壓包扎、口服654-2等治療均于1～2周內恢復；面神經麻痹：實驗組發(fā)生2例(13.33%)，對照組發(fā)生3例(20%)，主要為面神經下頜緣支麻痹所致輕度口角歪斜，均于術后2周～6個月內自然恢復。兩種并發(fā)癥的平均值實驗組均低于對照組，但兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，不能排除為樣本數(shù)量較小的原因，待進一步增加樣本量再行分析。30例術中均保留有正常的腮腺組織及腮腺導管通暢，所有患者術后3～6個月的隨訪中均未見腺體分泌功能障礙或其他并發(fā)癥。

綜上所述，F(xiàn)orce Triad能量平臺應用在腮腺良性腫物及區(qū)域性腺體切除手術中安全、可靠、有效，具有操作簡單、上手快、手術切割、凝血效果安全可靠等優(yōu)勢，可提高手術效率；同時具有熱傳導小、無電流通過人體等優(yōu)勢，術后恢復快、減少并發(fā)癥發(fā)生，明顯縮短住院時間。符合現(xiàn)代微創(chuàng)外科及功能外科的理念，值得在臨床推廣。