李長(zhǎng)江 王佳

【摘 要】近年隨著宮腔內(nèi)操作的增多，宮腔粘連（intrauterine adhesions，IUA）的發(fā)病率逐年上升，成為導(dǎo)致育齡期婦女月經(jīng)異常以及生育功能障礙的常見原因之一。目前，對(duì)于IUA的治療主要是經(jīng)宮頸行宮腔鏡下宮腔粘連電切分離術(shù)（transcervical resection of adhesions，TCRA），該手術(shù)效果顯著，但術(shù)后常易出現(xiàn)再粘連，成為困擾宮腔鏡操作治療的難題?，F(xiàn)就IUA術(shù)后預(yù)防再粘連的治療現(xiàn)狀作一綜述，觀察對(duì)比TCRA后不同預(yù)防粘連方法的臨床效果。

【關(guān)鍵詞】宮腔粘連電切術(shù);宮頸粘連預(yù)防;羊膜移植;宮內(nèi)節(jié)育器;球囊;雌激素;臨床效果

【中圖分類號(hào)】R753【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1672-3783（2019）06-03--01

宮腔粘連（IUA）又名子宮腔粘連綜合征，是指由于創(chuàng)傷 、感染等因素引起子宮內(nèi)膜基底層損傷，子宮內(nèi)膜纖維化，子宮肌壁層互相粘連[1]。該病嚴(yán)重影響育齡婦女的月經(jīng)和生育功能。在月經(jīng)異常方面，由于頸管粘連導(dǎo)致患者經(jīng)血不暢，出現(xiàn)繼發(fā)性閉經(jīng)、月經(jīng)量減少、周期性下腹痛;在生育困難方面，患者出現(xiàn)繼發(fā)性不孕，習(xí)慣性流產(chǎn)，早產(chǎn)，或妊娠至足月時(shí)，并發(fā)胎盤殘留，胎盤粘連，產(chǎn)后出血等嚴(yán)重后果[2]，因而成為困擾育齡婦女常見的健康問題。宮腔鏡電切術(shù)（TCRA）是治療IUA較為常用的方法，可恢復(fù)宮腔的形態(tài)，但該手術(shù)術(shù)后常會(huì)出現(xiàn)再次粘連，被迫采取二次手術(shù)，因此有效的預(yù)防術(shù)后再粘連具有重要治療意義。為預(yù)防TCRA后再粘連，以改善患者的月經(jīng)異常及生育功能，現(xiàn)就TCRA后再粘連的不同預(yù)防方法與治療效果作一綜述。

1 治療IUA的常規(guī)方法

IUA 的治療是一項(xiàng)棘手的熱點(diǎn)問題，臨床常用宮腔鏡下TCRA及術(shù)后屏障介質(zhì)聯(lián)合激素和防粘連劑的治療方案?；谛g(shù)后各項(xiàng)目（術(shù)后AFS評(píng)分、手術(shù)治療總有效率、受孕率、術(shù)后月經(jīng)的改變、術(shù)后并發(fā)癥等）的評(píng)估結(jié)果，相關(guān)文獻(xiàn)回溯研究均證明，TCRA安全有效，且是診斷和治療IUA的“金標(biāo)準(zhǔn)”[3]。它采用微創(chuàng)手法，經(jīng)宮腔鏡直視下分離粘連組織，最大程度保留殘留的子宮內(nèi)膜，術(shù)后構(gòu)建人工周期治療，促進(jìn)子宮內(nèi)膜增長(zhǎng)，使患者的宮腔形狀恢復(fù)正?；蚧謴?fù)基本正常。使患者的月經(jīng)量恢復(fù)正常，但對(duì)于已經(jīng)破損的子宮內(nèi)膜，該手術(shù)修復(fù)效果不理想，另一方面，該手術(shù)術(shù)后再粘連常有發(fā)生，極大地降低了臨床治療效果?；谝陨?，IUA的手術(shù)治療與術(shù)后預(yù)防再粘連的方法應(yīng)雙重并具，成為促進(jìn)子宮內(nèi)膜恢復(fù)的關(guān)鍵所在。

2 預(yù)防TCRA后再發(fā)IUA的常規(guī)治療

2.1 宮內(nèi)節(jié)育環(huán)（IUD）

以往多采用單純放置IUD的方法用于TCRA后，其型號(hào)尚無統(tǒng)一的應(yīng)用效果指南，常見的有T型、O型、宮型節(jié)育器等。放置的時(shí)間（1～3月）不可過長(zhǎng)，以免IUD嵌入子宮的肌層造成取器，在選擇型號(hào)時(shí)最好根據(jù)粘連發(fā)生的不同部位的來選用不同的形狀。其對(duì)宮腔暫時(shí)性的機(jī)械擴(kuò)張能夠起到良好的作用，但它們因其異質(zhì)性刺激可能誘發(fā)無菌性炎癥，造成宮腔的感染、出血以及子宮穿孔增加宮腔粘連的形成。尤其對(duì)于重度粘連患者術(shù)后IUA復(fù)發(fā)的預(yù)防上十分有限，相關(guān)報(bào)道稱，術(shù)后IUD聯(lián)合抗感染藥物后復(fù)發(fā)率高達(dá)48%-62.5%[4]，分析原因，是其與子宮壁的貼合度達(dá)不到屏障要求，尤其對(duì)宮角、宮腔中部及宮頸管的預(yù)防能力較差，隨著層出不窮的新方法，這一傳統(tǒng)方式受到挑戰(zhàn)，尤其在中重度的IUA預(yù)防上并非一個(gè)理想方法。

2.2 球囊擴(kuò)張法

球囊擴(kuò)張法，通過TCRA后壓迫止血，引流宮腔分泌物、術(shù)后殘余物等，與IUD相比與宮腔的貼合度更大，能更好保持宮腔內(nèi)組織的分離狀態(tài)，子宮內(nèi)膜細(xì)胞可貼附支架進(jìn)行修復(fù)生長(zhǎng)，能夠很好地預(yù)防宮頸管的粘連。球囊較廣泛被用來治療產(chǎn)后出血、預(yù)防宮腔粘連等。有相關(guān)研宄證實(shí)[5]，術(shù)后放置球囊相較于IUD，TCRA手術(shù)前后AFS評(píng)分、手術(shù)治療總有效率、月經(jīng)恢復(fù)情況均憂于IUD組，說明該方式相較于單純術(shù)后放置IUD效果更佳。但該方法的不足在于，宮腔內(nèi)球囊壓迫的辦法在止血的同時(shí)，會(huì)減少子宮的滋養(yǎng)動(dòng)脈血供，不利于子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)。且其自身不具有抗炎作用，陰道上行細(xì)菌會(huì)因纖維蛋白原在球囊表面沉積，而快速增長(zhǎng)，所以有潛在的再發(fā)IUA的風(fēng)險(xiǎn)。從長(zhǎng)期預(yù)防再粘連來看，該方法并未有相關(guān)證實(shí)效果確切。目前更傾向于應(yīng)用在TCRA術(shù)后短期止血。

2.3 激素周期療法

TCRA后破壞了大量子宮內(nèi)膜基底層，導(dǎo)致其再生能力下降，術(shù)后常規(guī)予以雌孕激素序貫人工周期2～ 3個(gè)月或單獨(dú)應(yīng)用雌激素周期治療，可促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)，迅速更新宮腔粘連處的壞死及纖維化組織。子宮內(nèi)膜的新生組織會(huì)自然修復(fù)粘連和排列紊亂的病理組織，最終可有效改善月經(jīng)量并建立正常的月經(jīng)周期。此外，目前國(guó)內(nèi)對(duì)于TCRA后采用雌激素或雌孕激素周期治療的劑量及療程尚無統(tǒng)一指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)，臨床上現(xiàn)多根據(jù)宮腔的粘連程度、類型及術(shù)后破壞情況經(jīng)驗(yàn)性運(yùn)用，在治療的周期確定上，粘連越嚴(yán)重、病程越長(zhǎng)，周期治療的時(shí)間也應(yīng)越長(zhǎng)，劑量也隨之適量增大。但臨床證實(shí)發(fā)現(xiàn)[6]，雌孕激素序貫療法應(yīng)用于重度宮腔粘連患者術(shù)后的，其使子宮內(nèi)膜恢復(fù)及臨床治愈率情況效果并不理想，故該方法有效的基礎(chǔ)必須具備一定的正常子宮內(nèi)膜。否則可能會(huì)引起某些促粘連因子增加，加重內(nèi)膜的粘連及纖維化情況。

2.4 透明質(zhì)酸鈉凝膠

透明質(zhì)酸鈉凝膠是一種生物可吸收材料，高黏稠度和黏彈性的特點(diǎn)，使其更容易附著在子宮腔上，在創(chuàng)口表面停留時(shí)間更長(zhǎng)。它依靠宮腔的自我收縮均勻散布，起到機(jī)械屏障作用，在潤(rùn)滑方面也更為理想，阻止了受損傷創(chuàng)面間的接觸，使子宮內(nèi)膜修復(fù)過程少受炎癥和瘢痕形成影響，并避免了各種并發(fā)癥問題[7];另外，足夠濃度的凝膠可以降低成纖維細(xì)胞活動(dòng)性，控制白細(xì)胞存在的滲出效應(yīng)，抑制組織液滲出和纖維蛋白沉積，進(jìn)一步避免損傷以及炎癥等問題;再者，凝膠表面較為順滑，能夠解決愈合中存在的摩擦問題，提升了子宮膜的實(shí)際修復(fù)以及再生速率，同時(shí)可發(fā)展為對(duì)應(yīng)的保護(hù)膜以加強(qiáng)內(nèi)膜修復(fù)。透明質(zhì)酸鈉凝膠預(yù)防術(shù)后粘連有諸多優(yōu)勢(shì)，但實(shí)際應(yīng)用中，凝膠缺乏足夠的停留時(shí)間而難以實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期的粘連預(yù)防。更重要的是，透明質(zhì)酸鈉凝膠操作要求較高，宮腔注入過程應(yīng)緩慢，一旦回流入靜脈系統(tǒng)，極易引起肺栓塞。

2.5 羊膜移植

羊膜是目前為止已知最厚的生物膜材料，其上皮細(xì)胞膜表面不表達(dá)人類組織相容性復(fù)合體，不存在同種異體移植的排異反應(yīng)，不需要進(jìn)行系統(tǒng)的免疫抑制治療。羊膜獲取技術(shù)上要求不高，過程相對(duì)簡(jiǎn)單，從胎盤剝離后簡(jiǎn)單消毒和清洗即可應(yīng)用。在眼科領(lǐng)域，羊膜移植作為一種治療眼表損傷、預(yù)防術(shù)后粘連形成的術(shù)式，已經(jīng)較為成熟的。羊膜移植也被廣泛應(yīng)用于燒傷、外周神經(jīng)修復(fù)等外科領(lǐng)域。

羊膜移植包括羊膜上皮層和基底層的移植。羊膜上皮具有活躍的分泌功能，能夠重塑基底膜及細(xì)胞外基質(zhì)。羊膜上皮細(xì)胞能夠產(chǎn)生基質(zhì)金屬蛋白酶 （MMP），這種物質(zhì)對(duì)于細(xì)胞外基質(zhì)降解具有促進(jìn)作用，因而可以有效減輕子宮內(nèi)膜纖維化的形成。羊膜上皮細(xì)胞還可以分泌表皮生長(zhǎng)因子（EGF）能夠促進(jìn)細(xì)胞分裂和增生，故羊膜移植物可以在一定程度上促進(jìn)子宮內(nèi)膜基底層向功能層的生長(zhǎng)分化。此外，羊膜上皮細(xì)胞還可以表達(dá)促進(jìn)多核白細(xì)胞凋亡的α1-抗胰蛋白酶、α2-巨球蛋白酶等[8]，可以有抑制炎性反應(yīng)的作用。另一方面，羊膜基質(zhì)層具有韌性和延展性，使其緊密貼附于宮腔創(chuàng)面，維持著正常的羊膜形態(tài)，增加了羊膜的結(jié)構(gòu)強(qiáng)度，起到重要的屏障支持作用，因而可以有效地減少陰道上行細(xì)菌的入侵， 為新上皮的再生提供可靠的無菌環(huán)境，減少上皮細(xì)胞凋亡，且羊膜的網(wǎng)孔狀可允許小分子物質(zhì)通過，有利于再生內(nèi)膜細(xì)胞攀附生長(zhǎng)，促進(jìn)新生內(nèi)膜細(xì)胞的生成和黏附，有效減少IUA的再發(fā)生率。

有相關(guān)報(bào)道稱[9]，羊膜移植用于TCRA后患者的術(shù)后月經(jīng)均得到改善，術(shù)后 AFS 評(píng)分顯著降低，上皮層組與基底膜組患者術(shù)后3個(gè)月，子宮內(nèi)膜厚度均較術(shù)前增加2～3mm，且將羊膜上皮面貼附向術(shù)后宮腔能夠更好地改善術(shù)后月經(jīng)情況，降低宮腔再粘連發(fā)生率，說明該方法為中、重度的TCRA后患者預(yù)防再粘連提供了的安全有效的治療辦法。臨床上對(duì)于該項(xiàng)治療研究證實(shí)羊膜移植有利于預(yù)防術(shù)后宮腔再次粘連，但就樣本量上遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足，尚缺乏大樣本的臨床隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)這一方法的可行性及有效性，有待于進(jìn)一步大樣本的研究觀察。

綜上，TCRA術(shù)后宮腔放置節(jié)育環(huán)、球囊及激素周期療法的傳統(tǒng)方法，對(duì)于輕度IUA效果尚可，羊膜移植在預(yù)防重度IUA的再發(fā)具有優(yōu)勢(shì)，能夠改善月經(jīng)狀況，手術(shù)安全有效，期待更多更深入的基礎(chǔ)研究和臨床證實(shí)。

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