侯永康，杜雙，鄧佩琳，朱江，吳宗輝,，王樸

1.西南大學(xué)體育學(xué)院，重慶市400715；2.金堂縣第一人民醫(yī)院，四川大學(xué)華西醫(yī)院金堂醫(yī)院，四川成都市610400；3.四川大學(xué)華西醫(yī)院綿竹醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，四川綿竹市618200；4.西南大學(xué)運(yùn)動(dòng)康復(fù)研究所，重慶市400715；5.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，上海市200025

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis,KOA)是常見(jiàn)的慢性關(guān)節(jié)疾病，造成內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)、外側(cè)關(guān)節(jié)和髕股關(guān)節(jié)軟骨損傷、骨贅形成和軟骨下骨硬化[1]。KOA癥狀表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、僵硬和關(guān)節(jié)腫脹，是造成畸形的主要原因之一。隨著人口老齡化，KOA患者的數(shù)量增加，且治療方法效果不佳，是一個(gè)巨大的健康挑戰(zhàn)[2]。KOA是由復(fù)雜的體質(zhì)因素和機(jī)械因素共同作用的結(jié)果[3-4]，目前的治療方法主要包括手術(shù)治療和非手術(shù)治療。

非手術(shù)治療的目的是減輕疼痛和提高功能。保守的疼痛控制方法有藥物治療、日?；顒?dòng)的改良和關(guān)節(jié)周?chē)?zhèn)痛[5]，但最優(yōu)的方法還有爭(zhēng)議。近幾年來(lái)在物理治療中使用了不同的治療策略，有研究指出肌內(nèi)效貼(Kinesio taping)治療KOA的療效有所改善[6]。肌內(nèi)效貼是由日本專(zhuān)家加賴(lài)建造發(fā)明的[7]，它是一種彈性貼扎帶，理論上可增加肌肉的柔韌性和強(qiáng)度，最初應(yīng)用于肌肉骨骼紊亂癥、肩關(guān)節(jié)撞擊、運(yùn)動(dòng)損傷、運(yùn)動(dòng)防護(hù)等，目前在多個(gè)領(lǐng)域廣泛應(yīng)用。在2011年，美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)的指導(dǎo)方針建議在KOA患者中使用繃帶。

有研究已經(jīng)證明肌內(nèi)效貼緩解疼痛和消除腫脹有效，但缺乏可靠的機(jī)制和證據(jù)[8]。有綜述參考個(gè)案研究指出肌內(nèi)效貼治療KOA有效[9]，但也有研究指出治療效果不明顯，或許只是安慰劑效應(yīng)。對(duì)于肌內(nèi)效貼治療KOA患者疼痛、改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度和提高功能效果仍然不清楚。本文對(duì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial,RCT)進(jìn)行Meta分析，以評(píng)價(jià)肌內(nèi)效貼治療KOA和提高膝關(guān)節(jié)功能的療效。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究設(shè)計(jì)

肌內(nèi)效貼治療KOA相關(guān)功能的RCT。

1.1.2 研究對(duì)象

納入標(biāo)準(zhǔn)：①KOA符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)(2007版)和美國(guó)風(fēng)濕病醫(yī)學(xué)會(huì)有關(guān)KOA的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②未服用激素類(lèi)藥物，無(wú)手術(shù)史；③依從性較好，愿意完成治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有明顯膝關(guān)節(jié)器質(zhì)性畸形及患肢有血管、神經(jīng)開(kāi)放性損傷史；②患側(cè)下肢皮膚相關(guān)性疾??；③既往進(jìn)行過(guò)肌內(nèi)效貼治療；④既往對(duì)肌內(nèi)效貼有過(guò)過(guò)敏反應(yīng)；⑤不能配合進(jìn)行康復(fù)治療。

1.1.3 干預(yù)措施

干預(yù)組：肌內(nèi)效貼或肌內(nèi)效貼＋綜合康復(fù)治療或者肌內(nèi)效貼+綜合康復(fù)治療+藥物治療。

對(duì)照組：假的肌內(nèi)效貼+綜合康復(fù)治療或者綜合康復(fù)治療或綜合康復(fù)治療+藥物治療。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo)

臨床結(jié)局指標(biāo)：①視覺(jué)模擬評(píng)分(Visual Analogue Score,VAS)；②西安大略及麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分(Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index,WOMAC)；③關(guān)節(jié)活動(dòng)度、等速肌力(isokinetic muscle strength)測(cè)定伸肌肌力和屈肌肌力。

次要結(jié)局：①壓力疼痛閾值(pressure pain threshold)；②容積；③周長(zhǎng)；④Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分量表(Lysholm Knee Scoring Scale questionnaire)；⑤膝關(guān)節(jié)損傷和骨關(guān)節(jié)炎結(jié)局評(píng)分(Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score,KOOS)；⑥股四頭肌等速力矩；⑦標(biāo)準(zhǔn)爬樓梯試驗(yàn)(Standard Stair Climbing Test,SSCT)；⑧計(jì)時(shí)“起立-行走”測(cè)試(Timed"Up And Go"Test,TUGT)；⑨每周使用止痛藥總量；⑩聚合運(yùn)動(dòng)功能(Aggregated Locomotor Function,ALF)。

1.1.5 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)

①個(gè)案報(bào)道、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、臨床基礎(chǔ)研究、綜述、專(zhuān)家經(jīng)驗(yàn)總結(jié)；②中文文獻(xiàn)未發(fā)表在核心期刊上；③干預(yù)組干預(yù)措施采用非肌內(nèi)效貼干預(yù)為主的臨床試驗(yàn)；④采用其他評(píng)價(jià)結(jié)局指標(biāo)的文獻(xiàn)；⑤數(shù)據(jù)不全；⑥會(huì)議摘要；⑦文獻(xiàn)納入的患者未進(jìn)行分級(jí)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)系統(tǒng)檢索Cochrane Library、PubMed、CNKI、Web of Science和Physiotherapy Evidence Database(PEDro)等數(shù)據(jù)庫(kù)，文獻(xiàn)檢索時(shí)限均為建庫(kù)至2018年11月，并追溯納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，語(yǔ)種只包括中、英文。

英文檢索策略：

#1 osteoarthritis OR knee

#2 Kinesio taping OR KT OR tape

#3#1 AND#2

中文檢索策略：

#1膝骨關(guān)節(jié)炎OR膝骨性關(guān)節(jié)炎

#2肌內(nèi)效貼OR功能型貼扎布

#3#1 AND#2

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取

1.3.1 文獻(xiàn)提取

首先，由2名研究人員根據(jù)已確定的策略，獨(dú)立對(duì)每篇RCT的文題和摘要進(jìn)行審查和評(píng)價(jià)，確定符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。最后由2名獨(dú)立的研究人員根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行討論，達(dá)成共識(shí)后，形成最終納入或排除的決定。

1.3.2 資料提取

閱讀全文后由2名研究人員對(duì)資料進(jìn)行提取并交叉核對(duì)，內(nèi)容包括：①納入研究的基本信息，包括研究題目、第一作者及時(shí)間等；②研究對(duì)象的基線特征，包括各組的樣本數(shù)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、Kellgren-Lawrence(K-L)分級(jí)；③干預(yù)措施的具體細(xì)節(jié)，包括貼扎的時(shí)間、干預(yù)組具體貼扎方式；④所關(guān)注的結(jié)局指標(biāo)和結(jié)果測(cè)量數(shù)據(jù)。

如果原文中未報(bào)道標(biāo)準(zhǔn)差，則根據(jù)Cochrane Handbook的方法將所提供的可信區(qū)間和t值轉(zhuǎn)換為標(biāo)準(zhǔn)差值。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

根據(jù)Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法對(duì)納入的RCT進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估的方法學(xué)標(biāo)準(zhǔn)如下：①隨機(jī)分配方案的產(chǎn)生；②分配隱藏；③不完整的結(jié)果報(bào)道；④選擇性的結(jié)果報(bào)道；⑤影響真實(shí)性的其他潛在風(fēng)險(xiǎn)；⑥對(duì)患者實(shí)施盲法；⑦對(duì)結(jié)局測(cè)量或評(píng)定者實(shí)施盲法；⑧對(duì)治療師或數(shù)據(jù)分析人員實(shí)施盲法?！笆恰北硎镜推酗L(fēng)險(xiǎn)；“否”表示高偏倚風(fēng)險(xiǎn)；“不清楚”表示文獻(xiàn)對(duì)偏倚評(píng)估未提供足夠的或不確定的信息。同時(shí)采用Jadad評(píng)分對(duì)文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，1～3分為低質(zhì)量，4～7分為高質(zhì)量。2名研究人員根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)和方法進(jìn)行討論，必要時(shí)根據(jù)第三方意見(jiàn)進(jìn)行商議，最后達(dá)成一致性意見(jiàn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用RevMan 5.0軟件對(duì)資料進(jìn)行定量綜合分析。首先通過(guò)χ2檢驗(yàn)確定研究間是否存在異質(zhì)性，若P＞0.1，I2＜50%，可認(rèn)為多個(gè)同類(lèi)研究結(jié)果具有同質(zhì)性，選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；如果P＜0.1，I2≥50%，判斷各研究結(jié)果間具有異質(zhì)性，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

初檢出相關(guān)文獻(xiàn)250篇，其中中文26篇，英文224篇。剔除重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)162篇，經(jīng)閱讀文題和摘要，納入31篇臨床對(duì)照研究。進(jìn)一步查找和閱讀全文，排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)及定性的文獻(xiàn)25篇，最終納入6篇英文RCT。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果圖見(jiàn)圖1，納入研究的一般情況見(jiàn)表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

表1 納入研究的基本特征

續(xù)表

2.2 文件質(zhì)量評(píng)價(jià)

選擇偏倚：納入的6個(gè)RCT[10-15]均對(duì)患者的基線情況進(jìn)行報(bào)道，都介紹了隨機(jī)序列的產(chǎn)生；3個(gè)[11-13]介紹了分配隱藏的方法，其余均未使用。實(shí)施偏倚：2個(gè)RCT設(shè)計(jì)采用單盲[13,15]；3個(gè)為雙盲[10-12]，1個(gè)未交代是否采用盲法[14]。測(cè)量偏倚：6個(gè)評(píng)估者使用盲法且結(jié)果為測(cè)量數(shù)值及量表結(jié)合[10-15]。隨訪偏倚：6個(gè)RCT數(shù)據(jù)報(bào)告均完整。報(bào)告偏倚：6個(gè)報(bào)告均無(wú)失實(shí)報(bào)道。其他偏倚不確定。納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)圖2、圖3。

質(zhì)量評(píng)價(jià)：根據(jù)Jadad評(píng)分，納入的6項(xiàng)研究中，5項(xiàng)研究[10-13,15]為高質(zhì)量文獻(xiàn)。1項(xiàng)研究[14]為低質(zhì)量文獻(xiàn)。6項(xiàng)研究中，有2項(xiàng)研究[11,14]說(shuō)明了隨機(jī)方案，但隨機(jī)分配方案不清楚，2項(xiàng)研究[14-15]未說(shuō)明如何進(jìn)行隨機(jī)化隱藏，1項(xiàng)研究[14]未報(bào)告脫落或退出的數(shù)目及理由。見(jiàn)表2。

圖2 納入文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)情況

表2 納入研究質(zhì)量評(píng)估

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 VAS評(píng)分

共5個(gè)研究[10,12-15]報(bào)道了KOA患者肌內(nèi)效貼治療后VAS得分情況，共計(jì)98例患者。采用隨機(jī)效應(yīng)模型 Meta分析結(jié)果顯示，Anandkumar等[10]、Aydo?du等[13]和Park等[14]3個(gè)研究肌內(nèi)效貼連續(xù)治療3周時(shí)干預(yù)組與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(WMD=-1.07,95%CI-2.73～0.59,P=0.21)。Kaya Mutlu 等[12]和 Taheri等[15]2個(gè)研究貼扎治療結(jié)束后間隔1個(gè)月隨訪顯示，兩組間VAS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(WMD=-1.28,95%CI-2.36～-0.20,P=0.02)。見(jiàn)圖4。

2.3.2 WOMAC

共3個(gè)研究[11-12,14]報(bào)道了KOA患者肌內(nèi)效貼治療后WOMAC評(píng)分情況，共計(jì)49例患者。采用隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，Park等[14]使用“I”形、“Y”形對(duì)＞2級(jí)患者(K-L分級(jí))膝關(guān)節(jié)周?chē)M織進(jìn)行2條貼扎，連續(xù)治療6周時(shí)其膝部WOMAC評(píng)分與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(WMD=-1.79,95%CI-2.87～-0.72,P=0.001)。Wageck 等[11]和 Kaya Mutlu等[12]2個(gè)研究采用爪形、“Y”形對(duì)2～3級(jí)患者(K-L分級(jí))進(jìn)行貼扎，治療結(jié)束后間隔2周隨訪，其膝部WOMAC評(píng)分與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(WMD=-0.11,95%CI-0.56～0.33,P=0.62)。見(jiàn)圖5。

圖3 納入文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目百分比

圖4 VAS評(píng)分

圖5 WOMAC評(píng)分

2.3.3 屈膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度

共2個(gè)研究[12-13]報(bào)道了KOA患者肌內(nèi)效貼治療后屈膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度情況，共計(jì)48例患者。采用隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，干預(yù)組與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(WMD=-0.04,95%CI-0.60～0.51,P=0.88)。見(jiàn)圖6。

2.3.4 膝部周?chē)×?/p>

2.3.4.1 股四頭肌肌力

共2個(gè)研究[12-13]報(bào)道了KOA患者肌內(nèi)效貼治療后股四頭肌肌力變化情況，共計(jì)48例患者。采用隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，干預(yù)組與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(WMD=-0.1,95%CI-1.33～1.12,P=0.87)。見(jiàn)圖7。

2.3.4.2 腘繩肌肌力

共2個(gè)研究[12-13]報(bào)道了KOA患者肌內(nèi)效貼治療后腘繩肌肌力變化情況，共計(jì)48例患者。采用隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，干預(yù)組與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(WMD=-0.35,95%CI-0.81～0.1,P=0.13)。見(jiàn)圖8。

圖6 屈膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度

圖7 股四頭肌肌力

圖8 腘繩肌肌力

2.4 肌內(nèi)效貼對(duì)其他結(jié)局測(cè)量指標(biāo)的影響

由于納入研究數(shù)量有限，各研究的評(píng)價(jià)方法及評(píng)定時(shí)間差異較大，且個(gè)別研究提供的數(shù)據(jù)不夠具體，故未對(duì)全部數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析，其余數(shù)據(jù)僅作描述性分析。

Anandkumar等[10]將肌內(nèi)效貼與假性安慰貼扎進(jìn)行效果對(duì)比，并采用VAS評(píng)估疼痛，等速測(cè)力儀測(cè)量股四頭肌峰值力矩，SSCT評(píng)估膝關(guān)節(jié)功能，結(jié)果顯示肌內(nèi)效貼在增加股四頭肌等速力矩、提高膝關(guān)節(jié)功能和降低疼痛方面有效。

Wageck等[11]對(duì)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行肌內(nèi)效貼貼扎與假性無(wú)彈力貼扎的對(duì)比研究，并采用60°/s等速測(cè)力法測(cè)量?jī)山M治療第4天及治療后19 d膝關(guān)節(jié)伸展肌和膝關(guān)節(jié)外展肌肌力；采用Lysholm膝蓋評(píng)分量表和WOMAC綜合評(píng)估膝關(guān)節(jié)功能情況。結(jié)果顯示，兩組間兩個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)的伸膝、外展肌肌力及膝關(guān)節(jié)功能改善并不具有差異性。因此，對(duì)于膝關(guān)節(jié)肌力和功能的改善，肌內(nèi)效貼在治療當(dāng)時(shí)、治療后作用延續(xù)上與其他無(wú)彈力貼扎效果并無(wú)差別。

Kaya Mutlu等[12]也采用肌內(nèi)效貼與假性安慰貼扎方式設(shè)計(jì)兩組對(duì)比，并于第1次、第3次貼扎，治療后1個(gè)月隨訪時(shí)，測(cè)量患側(cè)膝部VAS、WOMAC評(píng)分，股四頭肌肌力及關(guān)節(jié)活動(dòng)度和ALF。結(jié)果顯示，接受肌內(nèi)效貼治療的患者在VAS評(píng)分和步行任務(wù)評(píng)分方面與安慰劑貼片組相比，從最初的貼片應(yīng)用到第3次貼片應(yīng)用后到1個(gè)月隨訪時(shí)，其值均顯著降低；但關(guān)節(jié)活動(dòng)度和肌力指標(biāo)上兩組差異不大。因此，肌內(nèi)效貼能降低膝關(guān)節(jié)疼痛，改善功能；但對(duì)于膝關(guān)節(jié)周?chē)×突顒?dòng)范圍效果一般。

Aydo?du等[13]在物理治療與運(yùn)動(dòng)治療基礎(chǔ)上加用肌內(nèi)效貼貼扎，并采用VAS、膝關(guān)節(jié)損傷和KOOS評(píng)分，通用測(cè)角儀測(cè)量、肌力計(jì)測(cè)量評(píng)估治療1周、3周、6周時(shí)膝關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)度和功能狀態(tài)。結(jié)果顯示，兩組間疼痛指標(biāo)、活動(dòng)范圍、股四頭肌肌力及功能狀態(tài)在治療1～3周時(shí)有顯著性差異，6周時(shí)無(wú)顯著性差異。因此，肌內(nèi)效貼應(yīng)用對(duì)KOA患者的運(yùn)動(dòng)范圍、疼痛和功能狀態(tài)有明顯的即時(shí)效果，在3周后的臨床療效并不優(yōu)于單純常規(guī)治療。

Park等[14]將K-L分級(jí)＞2級(jí)的KOA患者分為3組(理療+磁療組、理療+磁療+非彈性貼扎組、理療+磁療+彈性貼扎組)進(jìn)行干預(yù)，并在治療后采用VAS來(lái)評(píng)估疼痛，WOMAC評(píng)估膝關(guān)節(jié)功能。結(jié)果顯示，經(jīng)貼扎干預(yù)的兩組與對(duì)照組相比，VAS和WOMAC評(píng)分有顯著性差異，但彈性與非彈性貼扎組之間無(wú)顯著性差異。因此，肌內(nèi)效貼扎能減輕疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能，但其效果與非彈性類(lèi)無(wú)異。

Taheri等[15]在綜合康復(fù)及藥物治療基礎(chǔ)上加用肌內(nèi)效貼，采用TUGT以及每周使用止痛藥總量來(lái)評(píng)估膝關(guān)節(jié)功能及肌內(nèi)效貼的療效，結(jié)果表明，肌內(nèi)效貼能改善膝關(guān)節(jié)功能狀態(tài)并減少藥物使用量，是治療KOA的一種有效的短期治療方法。

3 討論

本研究顯示，肌內(nèi)效貼總體上可以改善KOA疼痛，但對(duì)改善KOA的膝關(guān)節(jié)相關(guān)的功能療效并不太確定。臨床更建議將肌內(nèi)效貼作為KOA的輔助治療手段，而非主要治療方式。

3.1 納入風(fēng)險(xiǎn)來(lái)源

納入的6個(gè)RCT[10-15]都介紹了隨機(jī)序列的產(chǎn)生，利用隨機(jī)數(shù)字表法或者計(jì)算機(jī)軟件生成隨機(jī)序號(hào)；因此隨機(jī)分配方案均選擇“是”。3個(gè)研究[11-13]采用不透明信封進(jìn)行分配隱藏，其余均未使用。2個(gè)研究[13,15]設(shè)計(jì)對(duì)患者實(shí)施盲法。3個(gè)研究[10-12]對(duì)評(píng)估者和患者實(shí)施盲法。1個(gè)研究[15]未交代是否采用盲法。6個(gè)研究[10-15]評(píng)估者使用盲法、結(jié)果為測(cè)量數(shù)值及量表結(jié)合，且數(shù)據(jù)報(bào)道均完整且無(wú)失實(shí)報(bào)道，故隨訪偏倚為低風(fēng)險(xiǎn)。其他偏倚為不清楚。

肌內(nèi)效貼在操作中，對(duì)患者無(wú)法實(shí)行盲法，只能對(duì)評(píng)估者實(shí)施盲法，故可能會(huì)對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生一定的影響，因此建議在后續(xù)的RCT中對(duì)患者實(shí)施盲法，例如在治療過(guò)程中戴眼罩。

3.2 肌內(nèi)效貼貼扎策略的選擇

KOA的主要臨床癥狀與體征是關(guān)節(jié)疼痛及壓痛、關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)畸形、骨摩擦音和關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。其治療目的是減輕或消除疼痛、矯正畸形、改善恢復(fù)關(guān)節(jié)功能、改善生活質(zhì)量[16]。納入研究中的貼扎策略不盡相同。1個(gè)研究[11]的貼扎策略是第一層利用爪形貼扎膝關(guān)節(jié)腫脹部位，自然拉力；第二層用“X”形貼扎疼痛點(diǎn)，以緩解疼痛；第三層用“I”形貼扎放松或促進(jìn)相應(yīng)肌肉。1個(gè)研究[10]采用三條“I”形貼扎，采用50%的拉力和自然拉力。1個(gè)研究[12]采用兩條“Y”形貼扎，采用25%的拉力。3個(gè)研究[13-15]應(yīng)用“Y”形和“I”形貼扎，其目的是加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)周?chē)∪猓筒课徊煌耆恢隆?/p>

肌內(nèi)效貼材料的回縮力與外在拉力、貼布形狀及長(zhǎng)度有關(guān)。特定的拉力大小下，肌內(nèi)效貼可影響局部貼扎處的皮下間隙，但力學(xué)因素可能大于方向因素[18]。由于每個(gè)研究的貼扎策略都不盡相同，其結(jié)果就可能不相同。因此，在操作中應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況，充分了解膝關(guān)節(jié)炎的癥狀和體征，并在專(zhuān)業(yè)醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下進(jìn)行貼扎。基于現(xiàn)階段貼扎方式尚待規(guī)范，本文推薦陳文華等[17]的貼法。

具體貼法如下。觀察組：第一步淋巴貼扎，患者膝關(guān)節(jié)屈曲到最大位置擺位，采用兩條爪形貼布，將錨分別固定于大腿前面(股骨內(nèi)、外側(cè)髁上方)，以自然拉力向下延展，整個(gè)包覆膝關(guān)節(jié)；第二步肌肉貼扎，患者取仰臥位，膝關(guān)節(jié)屈曲，采用“Y”形貼布，將錨固定于股直肌中上部，以自然拉力向下延展，從髕骨內(nèi)、外側(cè)緣包繞髕骨。對(duì)照組：采用無(wú)彈性的白貼，貼法與觀察組一致。

6個(gè)研究[10-15]在納入標(biāo)準(zhǔn)中考慮了KOA的分級(jí)，這個(gè)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)與X片顯示的關(guān)節(jié)間隙有關(guān)，但在貼扎策略中并無(wú)特殊之處。2個(gè)研究[13,15]都納入了美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)2～3級(jí)的患者，但在貼扎策略、貼扎療程、臨床結(jié)局指標(biāo)、療效上都不盡相同。所以推測(cè)貼扎策略和KOA分級(jí)之間并無(wú)相關(guān)性，還需大量的研究加以證實(shí)并且規(guī)范不同級(jí)別的KOA貼扎方案。

3.3 臨床結(jié)局指標(biāo)

目前，肌內(nèi)效貼治療的有效性主要有止痛與消腫。對(duì)疼痛治療的機(jī)制普遍認(rèn)為，當(dāng)肌內(nèi)效貼附著于皮膚時(shí)，對(duì)皮膚的機(jī)械性感受器產(chǎn)生刺激，這種信息與痛覺(jué)一同傳遞到脊髓背角時(shí)，抑制了痛覺(jué)的傳入，從而緩解了疼痛[17]。肌內(nèi)效貼貼扎完成后產(chǎn)生皺褶一直被認(rèn)為是其重要的起效機(jī)制之一，通過(guò)產(chǎn)生的皺褶提起局部皮膚，可增加皮下間隙，促進(jìn)局部血液和淋巴循環(huán)[17]。KOA機(jī)制也未明確，普遍認(rèn)為是由于體質(zhì)原因、機(jī)械因素等綜合作用的結(jié)果，常見(jiàn)癥狀包括疼痛、腫脹、活動(dòng)受限和下肢畸形等。從肌內(nèi)效貼的起效機(jī)制而言，肌內(nèi)效貼理論上能夠改善KOA患者的疼痛、腫脹。

圖9 陳文華等的膝關(guān)節(jié)肌內(nèi)效貼貼法

本文納入的6個(gè)研究中選用的臨床結(jié)局指標(biāo)有VAS、WOMAC、等速肌力、壓力疼痛閾值、容積、周長(zhǎng)、Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分量表、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、KOOS、股四頭肌等速力矩、SSCT、TUGT、每周使用止痛藥總量和ALF共14個(gè)。這些指標(biāo)都是用來(lái)評(píng)判KOA的腫脹、疼痛、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)、本體感覺(jué)等功能。本系統(tǒng)評(píng)價(jià)主要針對(duì)VAS評(píng)分、WOMAC評(píng)分、屈膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、股四頭肌肌力和腘繩肌肌力進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示肌內(nèi)效貼在緩解KOA疼痛方面有一定療效，但對(duì)WOMAC評(píng)分、屈膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、股四頭肌和腘繩肌肌力整體效果并不滿意。

對(duì)于疼痛的評(píng)估有多種工具，包括多維度的工具，如簡(jiǎn)式McGill疼痛問(wèn)卷、簡(jiǎn)式McGill疼痛問(wèn)卷-2、簡(jiǎn)明疼痛評(píng)估量表和整體疼痛評(píng)估量表；以及單維疼痛評(píng)估工具，如VAS、數(shù)字評(píng)分量表(Numeric Rating Scale,NRS)、描述疼痛量表(Verbal Rating Scale,VRS)和面部表情疼痛量表(Face Pain Scale-Revised,FPS-R)。單維度的工具僅被用來(lái)測(cè)量疼痛強(qiáng)度[19]。VAS是一種單維度的測(cè)量工具，并存在一定的主觀性，因此可能會(huì)對(duì)最終結(jié)果產(chǎn)生一定影響。有研究者[20]建議綜合評(píng)估疼痛，除了個(gè)人描述以外，還要結(jié)合行為學(xué)指標(biāo)評(píng)價(jià)疼痛。

WOMAC是評(píng)估疼痛、僵硬和身體功能障礙的一個(gè)多維的疾病特異性自我評(píng)估問(wèn)卷調(diào)查量表。該量表包括5個(gè)疼痛項(xiàng)目、2個(gè)僵硬項(xiàng)目和17個(gè)涉及日?；顒?dòng)完成困難程度的功能項(xiàng)目。最初的WOMAC有2個(gè)應(yīng)用版本，VAS法和五方格評(píng)分法，兩者的度量屬性相似[24]。本文納入的研究均選擇五方格評(píng)估法，每個(gè)項(xiàng)目最高4分，最低0分，故整個(gè)量表最高分96分，最低分0分，分值越高越嚴(yán)重。WOMAC中也包括5個(gè)項(xiàng)目的疼痛程度評(píng)估，與VAS有相似之處，疼痛程度降低也能影響WOMAC評(píng)分。不同之處是VAS評(píng)分比較單一，而WOMAC疼痛評(píng)估項(xiàng)目從行走、站立、上下樓梯、床上睡覺(jué)和坐位5個(gè)方面評(píng)估，相對(duì)全面。但肌內(nèi)效貼對(duì)兩者分值的影響，有一定的相關(guān)性。

Meta分析顯示，肌內(nèi)效貼改善KOA患者膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度、股四頭肌肌力、腘繩肌肌力短期內(nèi)有一定的積極作用，可能與肌內(nèi)效貼的鎮(zhèn)痛和消腫作用有關(guān)。

綜上所述，本研究通過(guò)對(duì)6篇相對(duì)較高質(zhì)量的RCT進(jìn)行Meta分析，指出肌內(nèi)效貼可以作為KOA疼痛治療的一種輔助手段，對(duì)臨床具有一定的指導(dǎo)意義。但基于現(xiàn)有證據(jù)，肌內(nèi)效貼在改善KOA綜合效果方面，受納入研究數(shù)量和質(zhì)量的限制，特別對(duì)于受試者的盲法、肌內(nèi)效貼方案的規(guī)范、結(jié)局指標(biāo)的測(cè)評(píng)和各量表計(jì)分方式的統(tǒng)一等問(wèn)題，尚待更多高質(zhì)量RCT驗(yàn)證。