呂攀攀，高文婷，趙娜，劉芳，徐沖鋒，鄧玉琴

1.濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，a.兒童保健科；b.產(chǎn)科，山東濱州市256603

近年來，隨著圍產(chǎn)期保健逐步完善以及新生兒重癥監(jiān)護(hù)和搶救技術(shù)的進(jìn)步，圍產(chǎn)高危兒存活率明顯提高[1]，但由此帶來的腦損傷、腦癱、智力低下及其他神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的發(fā)病率也在上升[2-3]。早期發(fā)現(xiàn)高危兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常，是進(jìn)行早期干預(yù)，減少殘疾發(fā)生的前提[4]。綜合研究資料表明[5-7]，盡管采取干預(yù)和監(jiān)測的方法各異，獲得效果不同，但從遠(yuǎn)期效果來看，高危兒的早期干預(yù)確實(shí)可減少中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育后遺癥的發(fā)生，對(duì)改善兒童神經(jīng)精神發(fā)育起到積極的作用。

目前國內(nèi)外尚無統(tǒng)一的評(píng)估工具能早期預(yù)測高危兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的異常，對(duì)神經(jīng)發(fā)育障礙進(jìn)行診斷。為早期發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常的高危兒，本院兒保門診廣泛開展嬰幼兒神經(jīng)系統(tǒng)篩查工作，現(xiàn)采用全身運(yùn)動(dòng)(general movements,GMs)質(zhì)量評(píng)估、0～1歲神經(jīng)運(yùn)動(dòng)20項(xiàng)檢查(鮑秀蘭研制)和Gesell發(fā)育量表三種神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估方法進(jìn)行綜合篩查及評(píng)估，以達(dá)到早期發(fā)現(xiàn)的目的。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年3月至2016年3月，本院新生兒科及產(chǎn)科出院的新生兒，有一項(xiàng)指標(biāo)符合下列指征即為監(jiān)測對(duì)象：羊水異常、胎盤異常、妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、足月小樣兒、早產(chǎn)兒、低出生體質(zhì)量兒、過期產(chǎn)兒、新生兒高膽紅素血癥、新生兒缺氧缺血性腦病(符合韓玉昆等新生兒缺氧缺血性腦病診斷分度標(biāo)準(zhǔn)[8])和新生兒肺炎。共收集高危新生兒336例。

1.2 方法

1.2.1 GMs質(zhì)量評(píng)估

方法參照文獻(xiàn)[9-11]。通過拍攝錄像觀察嬰兒在非干擾狀態(tài)下自發(fā)的GMs是否正常。GMs是指整個(gè)軀體參與的運(yùn)動(dòng)，臂、腿、頸和軀干以變化運(yùn)動(dòng)順序的方式參與。由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)、獲得GMs質(zhì)量評(píng)估資質(zhì)的專業(yè)人員進(jìn)行評(píng)估并記錄結(jié)果。正常的GMs評(píng)估階段：①扭動(dòng)運(yùn)動(dòng)，即出生至糾正胎齡44周的全身運(yùn)動(dòng)；②不安運(yùn)動(dòng)，即足月后至糾正胎齡49～55周的全身運(yùn)動(dòng)。

1.2.2 0～1歲神經(jīng)運(yùn)動(dòng)20項(xiàng)檢查[12]

本研究過程中，每例隨訪的高危兒自生后1個(gè)月起至生后1歲在本院兒童保健門診進(jìn)行0～1歲神經(jīng)運(yùn)動(dòng)20項(xiàng)檢查。測試者為兒童保健醫(yī)師，均經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)。檢查包括視覺追蹤紅球、視覺追蹤說話的人臉、聽覺反應(yīng)、非對(duì)稱性緊張性頸反射、持續(xù)手握拳、拉坐姿勢和頭豎立、俯臥位抬頭和手支撐、圍巾征、內(nèi)收肌角、腘窩角、足背屈角、瞬間獨(dú)坐姿勢、主動(dòng)抓物、翻身、主動(dòng)爬、膝反射、側(cè)面支撐反應(yīng)、降落傘反應(yīng)、立體懸垂反應(yīng)和俯臥位懸垂反應(yīng)。所有檢查項(xiàng)目以表格形式記錄，每項(xiàng)中有一方面異常記為異常。

1.2.3 Gesell發(fā)育量表

由于以上兩項(xiàng)檢查均為兒童運(yùn)動(dòng)方面的檢查，故進(jìn)入隨訪的高危兒在6個(gè)月和1歲時(shí)均采用Gesell發(fā)育量表進(jìn)行評(píng)估，并作為發(fā)育結(jié)局，包括大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)、適應(yīng)行為、語言和個(gè)人-社會(huì)性行為5大能區(qū)，發(fā)育商≥86分為正常；75～85分為臨界水平；＜75分為發(fā)育遲緩。測試時(shí)允許陪護(hù)，使患兒發(fā)揮最佳水平。

1.2.4 早期干預(yù)訓(xùn)練

以上三項(xiàng)有一項(xiàng)檢查異常者，均在醫(yī)院專業(yè)康復(fù)師指導(dǎo)下及時(shí)進(jìn)行家庭早期干預(yù)訓(xùn)練，后期隨訪家庭訓(xùn)練效果不佳的患兒則由專業(yè)的康復(fù)師進(jìn)行早期干預(yù)訓(xùn)練。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用Microsoft Excel 2000進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

共236例完成隨訪。

2.1 GMs質(zhì)量評(píng)估

扭轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)階段，正常者203例，異常者33例，敏感性76.47%，特異性90.87%；不安運(yùn)動(dòng)階段，正常者218例，異常者18例，敏感性70.59%，特異性97.26%。見表1、表2。

表1 GMs質(zhì)量評(píng)估(扭轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng))結(jié)果(n)

2.2 0～1歲神經(jīng)運(yùn)動(dòng)20項(xiàng)檢查

正常者202例，異常者34例。確診腦癱5例，7例運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩，敏感性70.59%，特異性89.95%。見表3。

表2 GMs質(zhì)量評(píng)估(不安運(yùn)動(dòng))結(jié)果(n)

表3 0～1歲神經(jīng)運(yùn)動(dòng)20項(xiàng)檢查結(jié)果(n)

2.3 Gesell發(fā)育量表

6月齡時(shí)發(fā)育商≥86分者179例，75～85分者35例，＜75分者22例；1歲時(shí)發(fā)育商≥86分者199例，75～85分者25例，＜75分者12例。腦癱5例，運(yùn)動(dòng)及精細(xì)動(dòng)作發(fā)育遲緩5例，運(yùn)動(dòng)及語言發(fā)育遲緩2例，語言發(fā)育遲緩4例，精細(xì)動(dòng)作發(fā)育遲緩1例。

3 討論

隨著新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房搶救技術(shù)的不斷提高，高危兒存活率也逐年提高，但隨之而來的是高危兒以后的生活質(zhì)量問題及神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥發(fā)生率的提高[13]。國外研究顯示，腦癱患病率0.2%～0.3%，我國大陸地區(qū)腦癱患病率約0.192%[14]。既往研究顯示，高危兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常發(fā)生率明顯高于正常兒[15]。早產(chǎn)兒、低出生體質(zhì)量兒、高膽紅素血癥、嚴(yán)重的感染、新生兒缺氧缺血性腦病和圍生期窒息都是腦癱的高危因素[16-18]。追蹤高危兒的神經(jīng)發(fā)育結(jié)局是一個(gè)連續(xù)的長期過程[19]。兒童0～2歲是大腦發(fā)育最迅速和代償能力最強(qiáng)的時(shí)期，高危兒神經(jīng)發(fā)育隨訪主要依靠各種神經(jīng)學(xué)評(píng)估工具，對(duì)其進(jìn)行跟蹤隨訪和神經(jīng)發(fā)育評(píng)估，及早發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常并進(jìn)行早期干預(yù)和治療，是保證高危兒潛在能力最大程度發(fā)揮的有效途徑。

0～1歲神經(jīng)運(yùn)動(dòng)20項(xiàng)檢查作為一套完整可靠的神經(jīng)行為測試方法，在一定程度上可預(yù)測高危兒的預(yù)后，可以早期發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)發(fā)育、姿勢及感知覺是否異常[12]。GMs質(zhì)量評(píng)估可對(duì)4月齡以內(nèi)的高危兒進(jìn)行評(píng)估，在腦癱等嚴(yán)重的神經(jīng)學(xué)異常的預(yù)測中效果顯著。國外許多研究表明，GMs質(zhì)量評(píng)估作為一種針對(duì)新生兒和嬰兒的新型神經(jīng)運(yùn)動(dòng)評(píng)估，能敏感地提示特定的神經(jīng)損傷，能對(duì)腦癱等神經(jīng)學(xué)發(fā)育障礙做出早期可靠的預(yù)測[20]。Gesell發(fā)育量表是一種較全面的嬰幼兒發(fā)育檢查量表，廣義上它以大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)、適應(yīng)行為、語言和個(gè)人-社會(huì)性行為五大能區(qū)來評(píng)價(jià)小兒的神經(jīng)運(yùn)動(dòng)整體性、功能的成熟度及智力發(fā)展的潛能，能較客觀地反映正常小兒的神經(jīng)運(yùn)動(dòng)和精神心理發(fā)育規(guī)律，同時(shí)亦可以作為神經(jīng)運(yùn)動(dòng)損傷和智力障礙的診斷工具[21]。

有研究認(rèn)為，GMs質(zhì)量評(píng)估與0～1歲神經(jīng)運(yùn)動(dòng)20項(xiàng)檢查法均可對(duì)嬰兒進(jìn)行早期中樞神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育情況評(píng)價(jià)，兩者具有一致性[22]。

本研究神經(jīng)行為監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，GMs質(zhì)量評(píng)估與0～1歲神經(jīng)運(yùn)動(dòng)20項(xiàng)檢查敏感性、特異性有著良好的一致性。雖然GMs質(zhì)量評(píng)估在早期發(fā)現(xiàn)高危兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常方面具有很高的預(yù)測價(jià)值，但是該方法較難掌握，且評(píng)估的條件和場地要求較高，操作程序比較復(fù)雜，評(píng)估結(jié)果也存在一定主觀性。而0～1歲神經(jīng)運(yùn)動(dòng)20項(xiàng)檢查對(duì)評(píng)估場地要求不高，操作簡單，易于掌握和推廣實(shí)施。因此，在GMs質(zhì)量評(píng)估前提下，0～1歲神經(jīng)運(yùn)動(dòng)20項(xiàng)檢查也亦同時(shí)進(jìn)行。由于GMs質(zhì)量評(píng)估和0～1歲神經(jīng)運(yùn)動(dòng)20項(xiàng)檢查均為兒童運(yùn)動(dòng)方面的檢查，故本研究結(jié)合Gesell發(fā)育量表綜合評(píng)估高危兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育情況，有助于更完善地早期或超早期發(fā)現(xiàn)和診斷，抓住判定高危兒預(yù)后和進(jìn)行早期干預(yù)的關(guān)鍵時(shí)期，及早糾正發(fā)育偏離。

本研究顯示，高危兒神經(jīng)行為異常表現(xiàn)隨年齡增長呈下降趨勢，與本科對(duì)出現(xiàn)異常神經(jīng)行為表現(xiàn)的隨訪高危兒進(jìn)行早期訓(xùn)練有關(guān)，在隨訪中出現(xiàn)異常高危兒，均建議家長在醫(yī)院專業(yè)康復(fù)師指導(dǎo)下及時(shí)進(jìn)行家庭早期干預(yù)訓(xùn)練，對(duì)于后期隨訪家庭訓(xùn)練效果不佳的患兒則由專業(yè)的康復(fù)師進(jìn)行早期干預(yù)訓(xùn)練。

隨著更多危重新生兒得到救治，臨床醫(yī)生應(yīng)意識(shí)到，高危兒的治療不能僅限于新生兒重癥監(jiān)護(hù)室的搶救使其脫離生命危險(xiǎn)，更應(yīng)該注重出院后系統(tǒng)的隨訪和早期干預(yù)以提高高危兒的生活質(zhì)量[23-25]。因此，建議高危兒應(yīng)建立專門的隨訪登記，定期進(jìn)行跟蹤隨訪，用有效方法篩查出可疑神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異?；純?，對(duì)家長進(jìn)行具體的宣教，進(jìn)行早期干預(yù)，減少腦損傷的發(fā)生，提高高危兒生活質(zhì)量，提高人口素質(zhì)。