王永固，王果，郭惠，李曉娟，應(yīng)青

1.浙江工業(yè)大學(xué)教育科學(xué)與技術(shù)學(xué)院，浙江杭州市310023；2.山東省青島第二中學(xué)，山東青島市266061；3.浙江財(cái)經(jīng)大學(xué)心理健康教育與咨詢實(shí)驗(yàn)教學(xué)中心，浙江杭州市310018；4.浙江康復(fù)醫(yī)院，浙江杭州市310016

孤獨(dú)癥是一種神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病，感覺障礙是其診斷標(biāo)準(zhǔn)之一[1]。孤獨(dú)癥兒童普遍存在感覺信息處理缺陷[2]，包括視覺、聽覺、觸覺、味覺、嗅覺、本體覺和痛覺等七種感覺通道異常[3]。每種通道異常感覺反應(yīng)分為三類：反應(yīng)過度(over-responsivity)、反應(yīng)不足(under-responsivity)和感覺尋求(sensory-seeking)[4]。感覺異常反應(yīng)不僅阻礙孤獨(dú)癥兒童知覺系統(tǒng)的發(fā)展[5]，還會(huì)影響其社會(huì)行為和家庭生活[6]。

在視覺異常反應(yīng)方面，較多的孤獨(dú)癥兒童對(duì)周圍環(huán)境和物體的顏色、光線和圖案等存在反應(yīng)過度現(xiàn)象。視覺異常一方面導(dǎo)致孤獨(dú)癥兒童討厭顏色鮮艷的食物，如紅色的西紅柿、紫色的葡萄和黑色的餅干等；另一方面導(dǎo)致刻板行為，影響其適應(yīng)生活場(chǎng)地變化，如保持固定的行動(dòng)路線，不進(jìn)入變化的房間[7]。

多感官訓(xùn)練(multisensory training)是一種融合基于感覺訓(xùn)練和感覺統(tǒng)合訓(xùn)練的感知能力干預(yù)方法[8]，在輕松的環(huán)境中，向孤獨(dú)癥兒童提供視覺、聽覺、味覺和觸覺等多種感官刺激，創(chuàng)設(shè)引導(dǎo)性感覺適應(yīng)技能訓(xùn)練活動(dòng)，以增強(qiáng)其感知信息處理能力[9]。我國至今尚缺乏系統(tǒng)的多感官訓(xùn)練干預(yù)方法。本研究旨在探索和建立一套適合孤獨(dú)癥兒童視覺信息處理障礙的多感官訓(xùn)練方法，驗(yàn)證其干預(yù)效果，為建立我國孤獨(dú)癥兒童感知信息處理障礙干預(yù)模式奠定基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年6月至9月，選取在浙江康復(fù)醫(yī)院接受康復(fù)訓(xùn)練的4名孤獨(dú)癥兒童，經(jīng)兒童孤獨(dú)癥評(píng)定量表(Child Autism Rating Scale,CARS)診斷為兒童期孤獨(dú)癥。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①在感知方面存在感覺過于敏感、感覺不足或過度尋求感覺刺激等不同程度的異常，異常排斥部分食物或場(chǎng)地；②具備一定的認(rèn)知能力，能夠聽懂教師或照料者的指令；③除了參與康復(fù)中心對(duì)應(yīng)訓(xùn)練活動(dòng)之外，沒有參加其他康復(fù)訓(xùn)練，且未服用過藥物輔助治療。被試的基本情況見表1。

1.2 方法

采取單一被試實(shí)驗(yàn)法中的跨被試多基線實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，自變量為被試視覺信息處理障礙設(shè)計(jì)的多感官訓(xùn)練方案，因變量為被試經(jīng)過多感官訓(xùn)練后對(duì)顏色鮮艷食物和場(chǎng)地變化的接受數(shù)目。為排除干擾變量的影響，包括訓(xùn)練者、評(píng)價(jià)者、訓(xùn)練時(shí)間、訓(xùn)練場(chǎng)地和周圍環(huán)境等因素，本研究采取恒定法控制干擾變量，保持多感官干預(yù)訓(xùn)練的訓(xùn)練者和評(píng)價(jià)者恒定不變，且保證4名被試在研究期間相互獨(dú)立，排除交互影響。實(shí)驗(yàn)過程分為三個(gè)階段：基線觀察、干預(yù)訓(xùn)練和效果評(píng)估。

表1 被試基本信息和感知能力

1.2.1 基線觀察

研究者采用行為觀察表記錄被試排斥顏色鮮艷食物和抗拒場(chǎng)地變化的行為。當(dāng)被試連續(xù)5 d以上表現(xiàn)出較為穩(wěn)定的拒絕行為時(shí)進(jìn)入干預(yù)訓(xùn)練。

1.2.2 干預(yù)訓(xùn)練

依據(jù)被試評(píng)估結(jié)果的差異，制定多感官訓(xùn)練方案，以被試接受5種食物和4處場(chǎng)地為干預(yù)目標(biāo)，對(duì)被試開展多感官干預(yù)訓(xùn)練。每名被試的具體干預(yù)過程包括3個(gè)干預(yù)環(huán)節(jié)。

環(huán)節(jié)一，接受顏色鮮艷食物的多感官單項(xiàng)訓(xùn)練，每次20 min，每周5次。訓(xùn)練目標(biāo)為接受5種顏色鮮艷的食物，分為4個(gè)訓(xùn)練步驟：第一，視覺認(rèn)知訓(xùn)練，以間接方式向被試呈現(xiàn)印有目標(biāo)食物的卡片；第二，視覺對(duì)比訓(xùn)練，向被試呈現(xiàn)與目標(biāo)食物外形相似的食物，豐富被試的視覺處理信息；第三，感知替代訓(xùn)練，開展游戲活動(dòng)，給被試戴上眼罩，讓其觸摸和聞對(duì)應(yīng)的食物；被試如果通過觸覺和嗅覺能夠正確報(bào)告目標(biāo)食物的名稱，則獲得口頭表揚(yáng)的正強(qiáng)化；第四，視覺真實(shí)訓(xùn)練，給予被試適量目標(biāo)食物，采取循序漸進(jìn)原則，引導(dǎo)被試逐漸食用更多的目標(biāo)食物。在訓(xùn)練過程中，被試完整食用一個(gè)單位的食物且無異常反應(yīng)記為一個(gè)訓(xùn)練目標(biāo)達(dá)成。

環(huán)節(jié)二，適應(yīng)場(chǎng)地變化的多感官單項(xiàng)訓(xùn)練，每次10 min，每周5次。訓(xùn)練目標(biāo)為適應(yīng)4處場(chǎng)地的變化，分為三個(gè)訓(xùn)練步驟：第一，視覺認(rèn)知訓(xùn)練，以間接方式呈現(xiàn)視覺信息，向被試展示目標(biāo)場(chǎng)地的圖片，并輔以語言介紹；第二，模糊視覺訓(xùn)練，兩個(gè)場(chǎng)地布置成相似的場(chǎng)景，通過呈現(xiàn)相似刺激對(duì)被試開展視覺過渡性訓(xùn)練；第三，游戲引導(dǎo)訓(xùn)練，給被試戴上眼罩并帶至目標(biāo)場(chǎng)地，引導(dǎo)其對(duì)場(chǎng)地進(jìn)行觸覺和聽覺的感官體驗(yàn)；如果被試接受性較好，則摘下其眼罩，陪伴被試在場(chǎng)地中做游戲；如果被試接受性較差，則帶領(lǐng)其返回上一步驟。在訓(xùn)練過程中，被試進(jìn)入一處目標(biāo)場(chǎng)地且無異?？摁[和想要逃離的行為表現(xiàn)記為完成一個(gè)訓(xùn)練目標(biāo)。

環(huán)節(jié)三，多種感覺整合訓(xùn)練，每次15～30 min，每周5次?；谀M黑屋環(huán)境給予被試多種感覺信息刺激，播放被試喜愛的兒歌，與被試一起玩多種發(fā)光教具，對(duì)其視覺、聽覺和觸覺等進(jìn)行統(tǒng)合訓(xùn)練。如果被試排斥發(fā)光物體，則逐步引導(dǎo)被試注視或觸碰該物體；如果被試能夠融入模擬黑屋并愉快玩耍，則立即給予口頭贊揚(yáng)等類型的正強(qiáng)化。

1.2.3 效果評(píng)估

效果評(píng)估在干預(yù)結(jié)束的10 d后進(jìn)行。向被試呈現(xiàn)干預(yù)前排斥的食物，引導(dǎo)被試進(jìn)入曾經(jīng)抗拒的場(chǎng)地，不安排任何多感官干預(yù)訓(xùn)練，不給予被試任何提示或強(qiáng)化，觀察并記錄其真實(shí)反應(yīng)行為，分析被試顏色鮮艷食物接受和場(chǎng)地變化接受適應(yīng)的維持效果。

1.3 工具

1.3.1 CARS

該量表包括15個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目按1、2、3、4四級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分，每一級(jí)評(píng)分依次代表“與年齡相當(dāng)?shù)男袨楸憩F(xiàn)”“輕度異?！薄爸卸犬惓！焙汀爸囟犬惓！保煌燃?jí)的評(píng)分對(duì)應(yīng)具體的描述說明，確保不同評(píng)分者之間的一致性。量表分?jǐn)?shù)臨界值為30分，即總分≥30分則診斷為孤獨(dú)癥；總分≥36分，并且＞3分的項(xiàng)目有5項(xiàng)以上，則診斷為重度孤獨(dú)癥；總分30～＜36分，并且少于5項(xiàng)的評(píng)分＜3分，則診斷為輕-中度孤獨(dú)癥[10]。本研究使用該量表的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估被試的癥狀程度，為制定多感官干預(yù)方案提供依據(jù)。

1.3.2 感知能力評(píng)估量表

感知能力評(píng)估量表由中國殘疾人聯(lián)合會(huì)組織的專家組編制[11]，用于評(píng)估智力殘疾兒童的感知能力發(fā)展水平。該評(píng)估表分為五個(gè)感知領(lǐng)域：視覺、聽覺、觸覺、味覺和嗅覺，共有78個(gè)評(píng)估項(xiàng)目。每個(gè)項(xiàng)目按全體提示、半體提示、手勢(shì)提示和獨(dú)立完成分別進(jìn)行1～4級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分。被試得分越高，表示其在該感覺領(lǐng)域中的感知能力越強(qiáng)。本研究使用該評(píng)估量表測(cè)定被試在干預(yù)前和干預(yù)后的視覺、聽覺和觸覺等感知能力的發(fā)展程度。

1.3.3 行為觀察記錄表和干預(yù)成效訪談表

行為觀察記錄表記錄實(shí)驗(yàn)過程中被試的目標(biāo)行為頻次，統(tǒng)計(jì)被試在干預(yù)過程中目標(biāo)行為的數(shù)據(jù)變化。干預(yù)成效訪談表調(diào)查被試家長對(duì)干預(yù)效果的陳述，深入了解干預(yù)訓(xùn)練效果，分析干預(yù)訓(xùn)練的社會(huì)效度。

1.4 觀察者一致性信度

康復(fù)師與研究者分別同時(shí)記錄4名被試實(shí)驗(yàn)中的目標(biāo)行為，抽取50%干預(yù)階段的數(shù)據(jù)計(jì)算觀察者一致性信度。

觀察者一致性信度=兩名記錄人員一致的標(biāo)記數(shù)量/(一致標(biāo)記數(shù)量+不一致標(biāo)記數(shù)量)×100%

2 結(jié)果

2.1 接受顏色鮮艷食物

3名被試的基線觀察時(shí)長均為5 d。行為分析發(fā)現(xiàn)，被試B拒絕多種顏色鮮艷的食物，僅食用白米飯。被試C強(qiáng)烈拒絕顏色鮮艷的食物，會(huì)出現(xiàn)哭鬧反應(yīng)。被試D面對(duì)擬干預(yù)的顏色鮮艷食物，接受度不穩(wěn)定。

3名被試的干預(yù)訓(xùn)練時(shí)長分別為25 d、23 d和19 d。被試B在初始階段愿意接受常見的食物，如餅干和蝦條；在隨后顏色的接受訓(xùn)練中，被試B接受蘋果和海苔需花費(fèi)較長時(shí)間；當(dāng)面對(duì)顏色較深的食物時(shí)，被試B表現(xiàn)出明顯的情緒波動(dòng)。被試C愿意接受顏色鮮艷的水果，如荔枝和葡萄；隨著訓(xùn)練次數(shù)的增加，被試C能夠少量增加食物用量，對(duì)食物顏色的抗拒程度相對(duì)緩和；在識(shí)讀相應(yīng)卡片時(shí)，其神情表現(xiàn)得較為自然；隨后，被試C愿意食用紅心火龍果和黑色奧利奧餅干等食物。被試D對(duì)外形類似條狀的食物接受程度明顯提高，如蝦條和餅干；面對(duì)顏色較深的果凍和西瓜時(shí)，被試D需要花費(fèi)較長的時(shí)間才能接受，接受每種食物的時(shí)間約為5 d。

3名被試的效果評(píng)估時(shí)長均為5 d。行為分析發(fā)現(xiàn)，被試B沒有表現(xiàn)自主嘗試新食物的意愿，對(duì)海苔的接受行為不穩(wěn)定；被試C能夠較為穩(wěn)定地接受食物，不拒絕已能夠食用的食物，且愿意嘗試食用其他顏色鮮艷的食物；被試D能夠較為平穩(wěn)地接受之前所有食物。見圖1。

圖1 3名被試接受顏色鮮艷食物數(shù)目的目標(biāo)行為效果分析圖

2.2 適應(yīng)場(chǎng)地變化

3名被試的基線觀察時(shí)長均為5 d。行為分析發(fā)現(xiàn)，被試A拒絕進(jìn)入變化的場(chǎng)地，并伴隨哭鬧反應(yīng)；被試B強(qiáng)烈拒絕進(jìn)入教室，并哭鬧不止；被試C進(jìn)入教室時(shí)多數(shù)時(shí)間會(huì)哭鬧，反應(yīng)較為強(qiáng)烈，但偶爾會(huì)表現(xiàn)得相對(duì)安靜。

3名被試的干預(yù)訓(xùn)練時(shí)長分別為23 d、33 d和11 d。被試A逐漸接受所在教室，并且能夠逐漸接受其他教室，情緒略有波動(dòng)，但接受度穩(wěn)步提升。被試B反應(yīng)異常次數(shù)逐漸減少，能夠完全接受其所在教室，能穩(wěn)定接受其他場(chǎng)地變化。被試C能夠安靜地待在本人所屬教室且無逃離行為，被試能夠接受洗手臺(tái)、兒童活動(dòng)中心和其他場(chǎng)地變化，且在變化場(chǎng)地過程中無過多異常行為反應(yīng)。

3名被試的效果評(píng)估時(shí)長均為5 d。行為分析發(fā)現(xiàn)，被試A能夠完全接受兒童活動(dòng)中心，被試B偶爾會(huì)對(duì)洗手臺(tái)的接受表現(xiàn)出情緒波動(dòng)，被試C能夠自主適應(yīng)場(chǎng)地變化。見圖2。

圖2 3名被試適應(yīng)場(chǎng)地變化數(shù)目的目標(biāo)行為效果分析圖

2.3 感知綜合能力

4名被試的感知綜合能力均有不同程度的提高。其中，視覺能力提升顯著，聽覺感知能力有較大提升，觸覺感知能力有小幅度提升，味覺和嗅覺的感知能力變化不大。見表2。

在視覺感知方面，4名被試得分提升最大。被試A對(duì)發(fā)光物體實(shí)現(xiàn)從無至有的視覺追隨，視覺記憶能力有較大提高。被試B的視覺追隨能力和視覺分辨能力均有提高。被試C對(duì)物體形狀的視覺分辨能力和視覺記憶能力提高，場(chǎng)地變化的排斥度降低，能適當(dāng)適應(yīng)場(chǎng)地的變化。被試D的形狀分辨和分辨定位能力均有提高。

在聽覺感知方面，4名被試得分提升較大。被試A能對(duì)教師的聲音和其他熟悉的聽覺刺激做出反應(yīng)，聽覺刺激反應(yīng)能力有一定程度提高。被試B能夠分辨其熟悉的聲音，在適應(yīng)場(chǎng)地變化中得到體現(xiàn)，聽覺記憶能力有較大增強(qiáng)。被試C的聲音辨別能力有提高，能夠?qū)β犛X刺激做出恰當(dāng)?shù)姆磻?yīng)。被試D對(duì)熟悉聲音的分辨能力和聽覺反應(yīng)能力均有一定程度提高。

在觸覺感知方面，4名被試得分略有提升。被試A的觸覺反應(yīng)能力有所增強(qiáng)，能夠?qū)Σ煌|覺刺激做出適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)。被試B能有效分辨不同的觸覺刺激，觸覺反應(yīng)能力略有增強(qiáng)。被試C的觸覺分辨物體能力增強(qiáng)，主動(dòng)觸摸行為次數(shù)明顯增加。被試D的觸覺分辨與反應(yīng)能力有一定程度增強(qiáng)，主動(dòng)觸摸物體行為的次數(shù)明顯增加。

2.4 觀察者一致性

被試A觀察者一致性信度97.1%，被試B 95.3%，被試C 94.1%，被試D 96.6%。

表2 被試基線期及訓(xùn)練終點(diǎn)五種感知能力評(píng)分比較

3 討論

與正常發(fā)展兒童相比，孤獨(dú)癥兒童的視覺和聽覺信息整合能力明顯欠缺[12-13]，這直接影響限制性和刻板性的興趣與行為，造成社交、情緒和生活自理障礙[14]。本研究以其視覺信息處理障礙為干預(yù)領(lǐng)域，設(shè)計(jì)多感官訓(xùn)練方案，開展視覺信息處理障礙干預(yù)研究，發(fā)現(xiàn)以下結(jié)論。

首先，多感官訓(xùn)練能增加孤獨(dú)癥兒童接受顏色鮮艷食物和場(chǎng)地變化的數(shù)目，并具有維持效果。相關(guān)研究已證實(shí)[15-16]，多感官訓(xùn)練能夠有效改善孤獨(dú)癥兒童多種問題行為，提升其社會(huì)交往能力[17]。與以往研究不同，本研究的多感官訓(xùn)練方案有兩個(gè)特點(diǎn)：一方面，感覺刺激通道由單通道向多通道逐漸過渡，首先通過視覺、聽覺、觸覺、味覺或嗅覺的單一感覺通道向被試提供感覺信息輸入，然后整合多種感覺通道進(jìn)行綜合性多感官訓(xùn)練；另一方面，刺激呈現(xiàn)方式由間接呈現(xiàn)向直接呈現(xiàn)過渡，首先通過照片或視頻的形式引導(dǎo)被試接收所抗拒的視覺信息，然后再引導(dǎo)被試直接接觸真實(shí)的視覺刺激，包括顏色鮮艷的食物和變化的場(chǎng)地。

其次，多感官訓(xùn)練能顯著改善孤獨(dú)癥兒童的視覺和聽覺感知能力。本研究發(fā)現(xiàn)，4名被試對(duì)顏色鮮艷食物和場(chǎng)地變化的接受數(shù)目均有不同程度提高，多感官訓(xùn)練與視覺信息處理障礙改善之間存在明顯的功能相關(guān)。感知綜合能力評(píng)估發(fā)現(xiàn)，4名被試維持期的視覺和聽覺感知能力較基線期均呈現(xiàn)明顯進(jìn)步。另外，干預(yù)成效訪談分析顯示，多感官訓(xùn)練產(chǎn)生泛化效果，被試在家中能夠嘗試其他從前未接受的食物，在家長引導(dǎo)下愿意進(jìn)入變化的場(chǎng)地?？梢?，干預(yù)不僅提高被試的感知能力測(cè)評(píng)分?jǐn)?shù)，而且改善被試在日常生活中的感知適應(yīng)能力。本研究結(jié)果與Donohue等[18]和?zcan等[19]的研究結(jié)果一致，證明多感官訓(xùn)練能顯著改善孤獨(dú)癥兒童視覺和聽覺感知能力。

本研究所構(gòu)建的多感官訓(xùn)練對(duì)孤獨(dú)癥兒童的視覺和聽覺感知能力顯著提升可能原因有三個(gè)方面。第一，采取間接感覺信息呈現(xiàn)向直接感覺信息呈現(xiàn)過渡方式，使得被試的感知過程與貝葉斯決策模型中的感知加工階段相符合，使其前后接收的感覺刺激信息具有相似的屬性特征，有利于被試提取感知目標(biāo)的先驗(yàn)知識(shí)，然后對(duì)目標(biāo)對(duì)象形成統(tǒng)一知覺[20]。第二，在本研究中，干預(yù)目標(biāo)為接受顏色鮮艷食物和接受場(chǎng)地變化，兩者均屬于簡單的非社會(huì)性視覺感知任務(wù)，4名被試對(duì)該干預(yù)訓(xùn)練任務(wù)具有感知增強(qiáng)的認(rèn)知優(yōu)勢(shì)，符合增強(qiáng)感知功能模型[21-22]。第三，感覺系統(tǒng)間存在交互作用，與單獨(dú)呈現(xiàn)一種感覺刺激相比，呈現(xiàn)多種感覺刺激能提升被試對(duì)周圍環(huán)境信息的探測(cè)能力和辨別效果[23]。同激活模型認(rèn)為，在某個(gè)特定的加工階段，來自兩個(gè)通道的信息匯聚并融合為統(tǒng)一的知覺信息，其強(qiáng)度和可靠度均高于任一單通道信息[24]。針對(duì)4名被試存在較明顯的視覺與聽覺整合障礙，先采用單感覺通道刺激訓(xùn)練，發(fā)揮孤獨(dú)癥兒童在視覺和聽覺非社會(huì)性感覺刺激的感知增強(qiáng)功能，然后采用多感覺通道整合訓(xùn)練，增加視覺、聽覺和其他感覺通道之間的整合，因而能顯著改善孤獨(dú)癥兒童的視覺信息處理障礙，提高視覺和聽覺的感知能力。

綜上所述，本研究設(shè)計(jì)的多感官訓(xùn)練方法能夠有效改善孤獨(dú)癥兒童對(duì)顏色鮮艷食物和場(chǎng)地變化的接受程度，能夠顯著提升其視覺和聽覺感知能力。但是，該方法對(duì)觸覺、味覺和嗅覺等感知能力的改善有待于進(jìn)一步探索，對(duì)不同認(rèn)知水平孤獨(dú)癥兒童的感知能力提升程度存在差異。原因在于，不同孤獨(dú)癥兒童的感覺通道閾值和閾限存在差異，而且感覺通道的閾值與外界感覺刺激信息的特征有關(guān)[25]。后續(xù)研究將擴(kuò)大被試數(shù)量，按照感知能力將被試分組，制定個(gè)別化的多感官訓(xùn)練方案，以進(jìn)一步改善孤獨(dú)癥兒童的感知信息處理障礙。