孔韋東　黃振勇　成麗英　潘秀靜　羅永釗　唐亞吊　劉倩　劉艷枚　陳梅芳　鐘文君

[摘要]目的通過(guò)臨床研究分析探討芳香族抗癲癇藥物所誘發(fā)的皮膚不良反應(yīng)與患者HLA-B*1502基因之間的相關(guān)性。方法選取從2015年4月- 2017年10月于我院就診治療的發(fā)生癲癇的患者581例為研究對(duì)象，使用了AEDs類(lèi)抗癲癇藥物進(jìn)行了治療，發(fā)生皮膚不良反應(yīng)的有95例，未發(fā)生皮膚不良反應(yīng)的患者有486例，在發(fā)生皮膚不良反應(yīng)的患者中MPE有49例，SJS有27例，TEN有19例，對(duì)以上患者進(jìn)行基本資料及HLA-B*1502基因的分析，采用統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，確定皮膚不良發(fā)應(yīng)與HLA-B*1502基因之間的相關(guān)性。結(jié)果研究結(jié)果表明，SJS以及TEN皮膚不良反應(yīng)的發(fā)生與HLA-B*1502之間具有明顯的相關(guān)性，而MPE不良反應(yīng)的發(fā)生與該基因無(wú)明確的相關(guān)性。結(jié)論在臨床上使用AEDs類(lèi)抗癲癇藥進(jìn)行抗癲癇治療時(shí)，可以提前檢測(cè)患者HLA-B*1502基因，從而達(dá)到預(yù)測(cè)其皮膚不良反應(yīng)的作用，根據(jù)利弊平衡使用該類(lèi)藥物進(jìn)行抗癲癇治療。

[關(guān)鍵詞] AEDs;皮膚不良反應(yīng);HLA-B*1502;抗癲癇

[中圖分類(lèi)號(hào)] R742.1

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]2095-0616（ 2019） 01-26-04

癲癇（ epilepsy）在臨床上屬于一種慢性腦部疾病，可以由多種原因誘發(fā)，主要的臨床特征為腦神經(jīng)元過(guò)度放電，進(jìn)而出現(xiàn)反復(fù)性、發(fā)作性和短暫性的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失常[1]。臨床多用抗癲癇藥物進(jìn)行治療，如苯巴比妥、卡馬西平、拉莫三嗪、苯妥英鈉等，大部分屬于芳香族藥物（ aromaticantiepileptic drugs，AEDs），一般需要長(zhǎng)期或者終身服用，因此可以引發(fā)的較多不良反應(yīng)如肝腎功能損害、精神及中樞神經(jīng)抑制等[2]，尤其是對(duì)皮膚造成的不良反應(yīng)，如藥物超敏綜合反應(yīng)（ drug hypersensitivitysyndrome，DHS）、中毒性表皮壞死松解癥（toxicepidermal necrolysis， TEN）、Stevens-Johnson綜合征（ SJS）以及輕度斑丘疹（MPE）等，引起該類(lèi)不良反應(yīng)主要是因?yàn)锳EDs會(huì)在體內(nèi)被酶，與患者體內(nèi)的蛋白多肽形成半抗原復(fù)合物，而這種半抗原復(fù)合物屬于常見(jiàn)的致敏原[3]。而文獻(xiàn)中報(bào)道[4-6]，患者在服用AEDs時(shí)所產(chǎn)生的皮膚不良反應(yīng)，與HLA-B*1502基因具有一定的相關(guān)性，但是一般的研究均針對(duì)的是一種藥物進(jìn)行了研究，不同的研究之間所使用的AEDs類(lèi)藥物不同，因此本研究選取了在我院就診的由多種病因誘發(fā)的癲癇患者，選用多種AEDs類(lèi)藥物進(jìn)行治療，在治療期間通過(guò)監(jiān)測(cè)其皮膚不良反應(yīng)的發(fā)生情況并且檢測(cè)患者的HIA-B*1502基因，從而分析皮膚不良反應(yīng)與HLA-B*1502基因之間的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年4月- 2017年10月由于多種原因誘發(fā)癲癇并在我院進(jìn)行就診治療的患者581例為研究對(duì)象，男347例，女234例，平均年齡（ 52.1+ 16.8）歲，按照病情給予AEDs類(lèi)藥物進(jìn)行治療，如卡馬西平、奧卡西平、拉莫三嗪、苯妥英鈉等。根據(jù)藥物反應(yīng)分為不良反應(yīng)組和正常組，其中發(fā)生皮膚不良反應(yīng)的患者有95例，其中男51例，女44例，平均年齡（ 51.5±16.6）歲;未發(fā)生皮膚不良反應(yīng)的患者有486例，男296例，女190例，平均年齡（ 52.2±16.9）歲。在發(fā)生皮膚不良反應(yīng)的患者中有MPE組49例，SJS組27例，TEN組19例。

1.2 儀器與方法

1.2.1 試驗(yàn)儀器全血人基因組核酸提取純化采用Lab-Aid 824核酸提取儀及其配套的Lab-Aid824核酸提取Mini試劑盒，兩者均由廈門(mén)致善生物科技股份有限公司提供;NanoDrop 2000超微量紫外分光光度計(jì)由美國(guó)Thermo公司提供;“人類(lèi)白細(xì)胞抗原B位點(diǎn)1502基因檢測(cè)試劑盒”由臺(tái)灣世基生物醫(yī)學(xué)股份有限公司提供;CFX-96熒光定量PCR儀由美國(guó)Bio-Rad公司提供。

1.2.2 樣本DNA提取在提取試劑條橢圓形孔中加入混勻的全血標(biāo)本200μL和Imol/L的DTT溶液30μL;將已加樣的試劑條放置于試管架上放入核酸提取儀中，選取自動(dòng)提取程序進(jìn)行核酸提取;運(yùn)行完畢后，用移液器吸取出核酸溶液合約350μL，用NanoDrop 2000超微量紫外分光光度計(jì)進(jìn)行DNA濃度及純度分析，確保DNA含量>lOng/μL，OD260/280在1.8 - 2.0之間。所提取的DNA如非當(dāng)日使用，置于-20℃保存;使用完畢后剩余的DNA保存于-80℃?zhèn)洳椤?/p>

1.2.3 樣本檢測(cè) 每一樣本同時(shí)進(jìn)行內(nèi)部質(zhì)控及樣本檢測(cè)兩個(gè)獨(dú)立的PCR反應(yīng)，其試劑配置為：內(nèi)部質(zhì)控：PCR混合液12.5μ1+內(nèi)部控制基因混合液2.5μL+純水8μL;標(biāo)本檢測(cè)：PCR混合液12.5μL+PG1502混合液2.5μL+純水8μL。將2μL樣本DNA加入至對(duì)應(yīng)的檢測(cè)管中，瞬時(shí)離心后轉(zhuǎn)移至CFX-96熒光定量PCR儀上按以下條件進(jìn)行擴(kuò)增：95℃lOmin預(yù)變性，然后按95℃15s一71℃60s 35個(gè)循環(huán)進(jìn)行擴(kuò)增;熒光通道設(shè)置為SYBR，熒光信號(hào)收集設(shè)置在71℃60s結(jié)束時(shí);結(jié)果判讀：內(nèi)部質(zhì)控管CT值≤27，標(biāo)本檢測(cè)管CT值≤35，且標(biāo)本檢測(cè)管CT值一內(nèi)部質(zhì)控管CT值≤7時(shí)，判讀為1502陽(yáng)性;而標(biāo)本檢測(cè)管CT值一內(nèi)部質(zhì)控管CT值>7時(shí)，或標(biāo)本檢測(cè)管CT值>35時(shí)，則判讀為1502陰性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS18.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用X2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 正常組與不良反應(yīng)組比較

2.1.1 基本信息比較對(duì)比分析正常組與不良反應(yīng)發(fā)生組，兩組治療患者的性別、年齡、所使用藥物之間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），證明在使用AEDs治療各種病因誘發(fā)的抗癲癇患者時(shí)，以上因素與皮膚不良反應(yīng)的發(fā)生情況無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)上的相關(guān)性。分別對(duì)比分析MPE、SJS、TEN組，發(fā)現(xiàn)基本信息與未發(fā)生皮膚不良反應(yīng)的組別差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，除了TEN組的性別與正常組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ X2=6.542，P=O.011）。見(jiàn)表1。

2.1.2

HLA-B*1 502基因比較檢測(cè)結(jié)果表明，發(fā)生皮膚不良反應(yīng)的患者中有46例（48.4%）屬于HLA-B*1502陽(yáng)性，49例（51.6%）屬于陰性，無(wú)皮膚不良反應(yīng)的患者中只有19例（3.9%）屬于陽(yáng)性，而467例（96.1%）屬于陰性，正常組與皮膚不良反應(yīng)發(fā)生組之間HLA-B*1502基因陽(yáng)性率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X2=18.486，P<0.01），說(shuō)明皮膚不良反應(yīng)與該基因具有明顯的相關(guān)性。分別對(duì)比分析MPE、SJS、TEN組與正常組，結(jié)果表明MPE組不良反應(yīng)的發(fā)生與HLA-B*1502基因之間的相關(guān)性并不明確，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而SJS組HLA-B*1502基因陽(yáng)性率與正常組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ X2=29.375，P< 0.01），TEN組HLA-B*1502基因陽(yáng)性率與正常組差異也具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ X2=22.134，P< 0.01），提示SJS以及TEN皮膚不良反應(yīng)的發(fā)生與HLA-B*1502之間具有明顯的相關(guān)性。具體見(jiàn)表2。

2.2 MPE組、SJS組、TEN組比較

2.2.1 基本信息比較將MPE、SJS、TEN三種皮膚不良反應(yīng)患者的基本信息進(jìn)行兩兩對(duì)應(yīng)分析，如表1所示，三組患者所使用藥物、年齡之間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是對(duì)于性別而言，MPE組與TEN組之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ X2=4.830，P=0.028），而MPE與SJS、SJS與TEN之間的差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

2.2.2

HLA-B*1 502基因比較 將MPE、SJS、TEN三種皮膚不良反應(yīng)患者的HLA-B*1502基因進(jìn)行兩兩對(duì)應(yīng)分析，如表2所示，MPE組與SJS組的HLA-B*1502基因陽(yáng)性率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ X2=28.931，P<0.01），MPE組與TEN組的HLA-B*1502基因陽(yáng)性率差異也具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X2=21.149，P<0.01），而對(duì)于SJS組與TEN組而言，該基因陽(yáng)性率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

3 討論

癲癇在臨床上屬于神經(jīng)內(nèi)科的常見(jiàn)疾病，目前全世界大約有5000萬(wàn)癲癇患者，而大多數(shù)癲癇患者（約80%）均來(lái)自發(fā)展中國(guó)家。我國(guó)作為第一大發(fā)展中國(guó)家，人口基數(shù)大，在醫(yī)學(xué)上面臨的癲癇現(xiàn)狀嚴(yán)峻，約有900萬(wàn)人患有癲癇，且這個(gè)數(shù)據(jù)每年以45萬(wàn)人的速率進(jìn)行增長(zhǎng)[7]。該疾病的發(fā)病機(jī)制主要是患者腦細(xì)胞群異常、超同步化放電，從而導(dǎo)致患者出現(xiàn)突發(fā)性、暫時(shí)性的腦功能紊亂，其臨床主要表現(xiàn)為患者大腦無(wú)意識(shí)或者意識(shí)發(fā)生改變、局部或者全身的肌肉強(qiáng)直性或陣攣性的抽搐以及患者出現(xiàn)感覺(jué)異常。癲癇一般會(huì)出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的現(xiàn)象，給患者及家屬造成了巨大的生活與經(jīng)濟(jì)壓力，嚴(yán)重時(shí)可以直接導(dǎo)致患者死亡[8]。臨床上對(duì)于癲癇的治療主要是通過(guò)使用抗癲癇藥物，臨床上通過(guò)使用抗癲癇藥物進(jìn)行治療，已經(jīng)將80%的癲癇患者治愈或者將其病情進(jìn)行了控制，抗癲癇藥物因?yàn)樵谂R床上作用顯著，市場(chǎng)需求量大，因此一直在不斷的發(fā)展，分別對(duì)化學(xué)結(jié)構(gòu)等進(jìn)行了改變，由于化學(xué)結(jié)構(gòu)的不同，其發(fā)揮抗癲癇作用的機(jī)制也不一致，但是總體來(lái)說(shuō)，該類(lèi)藥物一直在朝著增加療效、降低不良反應(yīng)的方向發(fā)展。我國(guó)目前使用的抗癲癇藥物根據(jù)化學(xué)結(jié)構(gòu)中是否含有芳香環(huán)，抗癲癇藥又可以分為芳香族與非芳香族，芳香族主要包括苯巴比妥、苯妥英、卡馬西平、奧卡西平等，非芳香族主要有托吡酯、左乙拉西坦等。

對(duì)于芳香族抗癲癇藥而言，其療效顯著，副作用小[13]，因此在臨床上得以廣泛的推廣使用。然而副作用雖然小，但是卻是不可避免的，主要表現(xiàn)在皮膚、消化、心臟及神經(jīng)等系統(tǒng)，在這其中，皮膚不良反應(yīng)尤為顯著[14]，如輕度斑丘疹（maculopapulareruptions，MPE）、Stevensjohnson綜合征（SJS）以及中毒性表皮壞死松解癥（ toxic epidermal necrolysis，TEN）等，在臨床上發(fā)生率均較高，嚴(yán)重者可危及患者生命，有數(shù)據(jù)報(bào)道由于皮膚不良發(fā)應(yīng)導(dǎo)致的死亡高達(dá)30%。因此，對(duì)芳香族抗癲癇藥物的研究屬于目前臨床上的一個(gè)研究熱點(diǎn)[15]，對(duì)于皮膚不良反應(yīng)的研究顯示，其關(guān)鍵的發(fā)病因素還沒(méi)有研究清楚，多數(shù)研究者認(rèn)為是免疫反應(yīng)引起的，但是現(xiàn)在越來(lái)越多的研究也報(bào)道與遺傳有關(guān)。2004年，中國(guó)臺(tái)灣學(xué)者研究顯示CBZ導(dǎo)致的皮膚不良反應(yīng)與HLA-B*1502存在強(qiáng)相關(guān)。而后有不少文獻(xiàn)報(bào)道[9-12]，世界各地如中國(guó)香港、泰國(guó)等處人群中芳香族抗癲癇藥物所誘發(fā)的皮膚不良反應(yīng)與HLA-B*1502基因具有相關(guān)性，尤其是SJS、TEN等嚴(yán)重的皮膚不良反應(yīng)。

本研究通過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的篩選患者作為研究對(duì)象，并對(duì)皮膚不良反應(yīng)進(jìn)行監(jiān)測(cè)以及對(duì)患者HLA-B*1502基因進(jìn)行檢測(cè)，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析得出的結(jié)果大致與現(xiàn)有的文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致，整體來(lái)說(shuō)皮膚不良反應(yīng)的發(fā)生與年齡、性別、所使用的芳香族藥物沒(méi)有明顯的相關(guān)性，而與患者HLA-B*1502基因具有顯著的相關(guān)性，而MPE這種輕微的皮膚不良反應(yīng)與HLA-B*1502基因的相關(guān)性并不顯著，可以認(rèn)為該類(lèi)不良反應(yīng)與該基因沒(méi)有較強(qiáng)的聯(lián)系。而SJS與TEN不良反應(yīng)的發(fā)生與該基因相關(guān)性顯著，因此可以認(rèn)為若患者攜帶有該基因，則在使用芳香族抗癲癇藥物進(jìn)行治療時(shí)很可能會(huì)引起此嚴(yán)重不良反應(yīng)，在臨床用藥時(shí)需要注意。值得注意，我們的研究結(jié)果與其他研究結(jié)果有所出入的一點(diǎn)是，TEN類(lèi)嚴(yán)重皮膚不良反應(yīng)的發(fā)生在我們的研究中與性別的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，如TEN與正常組對(duì)比，性別差異的P值為0.011（<0.05），與MPE組相比，P值為0.028（<0.05），而在現(xiàn)有的文獻(xiàn)中報(bào)道，并沒(méi)有出現(xiàn)與性別較強(qiáng)的相關(guān)性。分析可能是因?yàn)樵谖覀兊难芯恐?，TEN組研究對(duì)象只有19例，例數(shù)較少，因此造成的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異可能由于樣本量較少引起，因此，該結(jié)果若需要進(jìn)一步確認(rèn)，則應(yīng)該進(jìn)一步進(jìn)行研究，擴(kuò)大樣本量，也可以通過(guò)大量的文獻(xiàn)研究，進(jìn)行Meta分析，進(jìn)行確認(rèn)。此外，研究結(jié)果表明，即使HLA-B*1502基因呈現(xiàn)陰性的患者，在臨床上有時(shí)也會(huì)發(fā)生TEN的嚴(yán)重皮膚不良發(fā)應(yīng)。

從文獻(xiàn)報(bào)道及我們的研究總結(jié)，我們可以確切的認(rèn)為芳香族抗癲癇藥在治療癲癇疾病時(shí)，所造成的嚴(yán)重皮膚不良反應(yīng)如SJS、TEN等確實(shí)與HLA-B*1502基因相關(guān)，因此，可以應(yīng)用與臨床，在使用該類(lèi)藥物進(jìn)行治療前，對(duì)患者的HLA-B*1502基因進(jìn)行檢測(cè)，從而提前預(yù)測(cè)患者是否會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的皮膚不良反應(yīng)，進(jìn)而調(diào)整治療方案，改變患者用藥，或使用聯(lián)合用藥的方式抑制該類(lèi)不良反應(yīng)的發(fā)生，并且在臨床上使用該藥物時(shí)，若患者檢測(cè)HLA-B*1502基因?yàn)殛幮?，也需要?duì)患者進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，以免在發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)如TEN時(shí)，因?yàn)檩^晚發(fā)現(xiàn)而出現(xiàn)惡化，延誤病情。

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