雷榮強 錢林學(xué)* 胡向東 鄭少婷

腱鞘巨細(xì)胞瘤是關(guān)節(jié)或腱鞘滑膜呈結(jié)節(jié)狀增生形成的腫物，好發(fā)于手及足部，在手部的發(fā)病率僅次于腱鞘囊腫[1]。腱鞘巨細(xì)胞瘤早期常為無痛隱匿性生長，患者常常忽視，醫(yī)生往往誤診，當(dāng)出現(xiàn)手指伸屈受限等癥狀時，手部肌腱或關(guān)節(jié)已受損，增加了手術(shù)難度，不利于手部功能術(shù)后康復(fù)。盡管目前將腱鞘巨細(xì)胞瘤歸為良性腫瘤，但有報道認(rèn)為，部分病灶有惡變潛能，呈進(jìn)行性生長，可對關(guān)節(jié)造成侵蝕性破壞，而手術(shù)切除是目前唯一治療手段[2]。因此，早期及時發(fā)現(xiàn)及診斷對于患者的手部關(guān)節(jié)、肌腱術(shù)中保護(hù)及術(shù)后康復(fù)尤為重要，臨床需要一種便捷、高效及廉價的影像學(xué)診斷方法。

高頻彩色多普勒超聲檢查可以實時清晰觀察軟組織層次結(jié)構(gòu)及血流情況，并具有無痛、無創(chuàng)、價格低廉、檢查方便等優(yōu)點。本研究回顧性分析24例經(jīng)手術(shù)病理證實的腱鞘巨細(xì)胞瘤的高頻彩色多普勒超聲圖像特征，以探討其診斷價值，提高診斷效能。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年5月至2018年5月在北京友誼醫(yī)院就診的24例腱鞘巨細(xì)胞瘤患者，其中男性9例，女性15例；年齡14～80歲，中位年齡32歲；均以發(fā)現(xiàn)手部無痛性腫塊而就診，其中8例伴有手指屈伸受限，所有患者術(shù)前均行超聲檢查，經(jīng)手術(shù)病理證實為腱鞘巨細(xì)胞瘤。

1.2 儀器設(shè)備

采用iU 22型彩色多普勒超聲診斷儀(荷蘭飛利浦公司)，探頭頻率5～12 MHz；Logic9型彩色多普勒超聲診斷儀(美國通用電氣公司)，探頭頻率15 MHz，設(shè)置為肌骨模式。

1.3 檢測方法及觀察項目

將患手置于檢查床上，探頭探查腫塊處及周圍肌骨組織，調(diào)節(jié)增益補償按鈕，使軟組織層次結(jié)構(gòu)清楚顯示。采用橫切、縱切及斜切掃查手法，觀察目標(biāo)病灶的回聲、位置、大小以及形態(tài)。配合輕壓手法觀察病灶與關(guān)節(jié)、肌腱的相互關(guān)系，以及彩色血流信號顯示情況。囑患者屈伸手指，觀察病灶是否隨肌腱運動而移動。

2 結(jié)果

2.1 病灶部位及范圍

本研究24例患者中右手16例，左手8例；23例為單發(fā)病灶，1例術(shù)后證實為多發(fā)病灶；拇指7例，食指11例，中指3例，無名指1例，小指1例，手掌1例。病灶范圍約0.3 cm×0.5 cm～3.5 cm×1.3 cm。

2.2 高頻彩色多普勒超聲聲像圖

經(jīng)術(shù)后病理證實的24例腱鞘巨細(xì)胞瘤的超聲表現(xiàn)：邊界清晰，形態(tài)規(guī)則13例，不規(guī)則11例，且不規(guī)則形11例均為包繞手指生長，鄰近骨皮質(zhì)可見缺損(見圖1)。

圖1 腱鞘巨細(xì)胞瘤包繞指骨生長聲像圖

腫塊內(nèi)部回聲均為不均質(zhì)低回聲；彩色多普勒血流成像，13例腫塊內(nèi)部顯示較豐富的血流信號(見圖2)。

注：圖中A為呈不均質(zhì)低回聲結(jié)節(jié)；B為豐富血流信號。

有8例顯示點狀血流信號，3例腫塊內(nèi)部無明顯血流信號。脈沖多普勒可記錄到低流速動脈血流頻譜，流速5～16 cm/s。24例中術(shù)前誤診4例，其中1例術(shù)前誤診為腱鞘囊腫，3例誤診為腱鞘纖維瘤，正確診斷20例(20/24)。實時高頻超聲觀察，所有病灶均未隨手指肌腱運動而移動，1例可見骨皮質(zhì)破損(見圖1)。

2.3 腫塊及病理

24例病灶經(jīng)手術(shù)切除，腫物切面呈灰白或灰黃色，顏色不均勻，包膜多完整。鏡下病理特征為梭形細(xì)胞構(gòu)成之腫瘤組織中散在分布大量的多核巨細(xì)胞，泡沫細(xì)胞，慢性炎細(xì)胞及含鐵血黃素，纖維組織增生(見圖3)。

3 討論

腱鞘巨細(xì)胞瘤是一種生長活躍的軟組織腫瘤，病因不清，可能與外傷、炎癥或膽固醇代謝紊亂等因素有關(guān)，占所有軟組織腫瘤的1.6%[3]。腱鞘巨細(xì)胞瘤好發(fā)于手及足部，尤其手部。有文獻(xiàn)報道常見于青壯年女性，常生長在手指關(guān)節(jié)旁、肌腱周圍，包繞手指生長[4]。腱鞘巨細(xì)胞瘤可以造成手指功能障礙，手術(shù)切除是唯一有效治療方法。本病可呈多灶性生長，不易徹底切除，造成術(shù)后較高的復(fù)發(fā)率(約為10%～44%)[5]。部分病例還具有惡變潛能，可以侵蝕相鄰骨皮質(zhì)，破壞關(guān)節(jié)。故臨床上早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，以減少病變對手部肌骨關(guān)節(jié)的損壞，利于術(shù)中保護(hù)正常結(jié)構(gòu)及術(shù)后康復(fù)。

目前，臨床上觀察軟組織腫物的影像學(xué)方法有磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)和超聲檢查。在MRI中，腱鞘巨細(xì)胞瘤常表現(xiàn)為T1WI呈等信號，T2WI呈高低混雜信號[6]。但是MRI檢查價格昂貴，檢查耗時長，不便捷，不能廣泛應(yīng)用于眾多基層醫(yī)院。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，高頻彩色多普勒超聲對淺表組織的分辨率越來越高，可以多切面、多角度的清晰顯示軟組織層次結(jié)構(gòu)，同時可以觀察血流情況，還可以實時觀察病灶在肢體運動中與周圍解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系。

本研究回顧性分析了24例手部腱鞘巨細(xì)胞瘤的高頻彩色多普勒超聲圖像，其超聲特征為：①位于手部關(guān)節(jié)或肌腱旁，與關(guān)節(jié)、肌腱關(guān)系密切，但并不隨肌腱運動而移動，是因為腱鞘巨細(xì)胞瘤來源于腱鞘而非肌腱[7]；②呈現(xiàn)為邊界清晰的低回聲實性結(jié)節(jié)，形態(tài)呈規(guī)則或不規(guī)則形包繞指骨，當(dāng)病灶長入關(guān)節(jié)間隙或包繞肌腱時往往形態(tài)不規(guī)則，病灶內(nèi)部回聲不均勻，正好反映了病灶組成成分的多樣化；③彩色多普勒顯示多數(shù)病灶內(nèi)見豐富血流信號，部分病灶內(nèi)見點狀血流信號，少數(shù)病灶內(nèi)未見明確血流信號。

本研究未發(fā)現(xiàn)血流供應(yīng)固定模式，脈沖多普勒測得均為低速血流。腱鞘巨細(xì)胞瘤是生長活躍的軟組織腫瘤，病灶內(nèi)部理應(yīng)有血流信號，少數(shù)病灶內(nèi)未探及血流信號，是否與病灶內(nèi)血流流速偏低或儀器設(shè)置有關(guān)，以及引入超聲造影技術(shù)是否能解決這一問題，還有待進(jìn)一步研究探討。高頻超聲可以觀察到病灶對旁邊骨質(zhì)、關(guān)節(jié)的破壞[8]。本研究中有1例可以觀察到鄰近骨皮質(zhì)的破壞。有4例病灶誤診，1例因為內(nèi)部回聲極低，后方回聲增強，加之內(nèi)部血流信號不明顯，誤診為腱鞘囊腫[9]。腱鞘囊腫是手部最常見的淺表腫物，好發(fā)于手腕背側(cè)和手指關(guān)節(jié)旁，內(nèi)部為囊性表現(xiàn)，一般呈無回聲，有時可見分隔。囊液粘稠時可呈現(xiàn)低回聲，彩色多普勒未見血流信號。值得注意的是，部分腱鞘巨細(xì)胞瘤病灶內(nèi)血流信號顯示不明顯，應(yīng)仔細(xì)觀察、予以鑒別，必要時結(jié)合超聲造影技術(shù)予以研究。本研究中還有3例誤診為腱鞘纖維瘤。腱鞘纖維瘤是一種少見的發(fā)生于腱鞘的良性纖維母細(xì)胞和(或)肌纖維母細(xì)胞增生性腫瘤。趙一冰等[10]報道，在臨床與影像學(xué)上，腱鞘巨細(xì)胞瘤和腱鞘纖維瘤非常相似，無法區(qū)分，需要病理明確診斷。甚至有學(xué)者認(rèn)為二者為組織學(xué)同源病變，即使目前難以鑒別，本研究認(rèn)為，高頻彩色多普勒超聲尚可為二者的手術(shù)實施或病理學(xué)取材提供指引和幫助。

手部腱鞘巨細(xì)胞瘤往往隱匿性生長，早期容易被忽視或誤診，得不到及時有效的治療。通過分析研究其超聲特征，運用高頻彩色多普勒超聲技術(shù)可以對手部腱鞘巨細(xì)胞瘤進(jìn)行早期篩查和診斷。該技術(shù)可以實時動態(tài)觀察到病灶大小、數(shù)目、位置與周圍組織關(guān)系，對于手術(shù)方案的選擇、病理取材、預(yù)后判斷都具有指導(dǎo)價值，且該技術(shù)具有方便快捷、可靠、低廉等優(yōu)點，適合臨床應(yīng)用。