周紅光 李黎 李沐涵 李文婷 石海波 陸家星

摘要：本文介紹1例乳腺癌術(shù)后患者，既往多次化療及放療，出現(xiàn)上熱下寒證，表現(xiàn)為疲勞乏力伴重度失眠，急躁易怒，雙足冰冷，大便稀溏、次頻，上半身動則易汗，皮膚癢疹，尿少尿黃，心悸氣短。四診合參，辨證為少陽、太陰合病，使用《傷寒論》柴胡桂枝干姜湯加減，取得了滿意療效。

關(guān)鍵詞：柴胡桂枝干姜湯;六經(jīng)辨證;乳腺癌術(shù)后;寒熱錯雜證;驗案

中圖分類號：R273.79 ???文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A ???文章編號：1005-5304（2019）05-0126-02

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2019.05.028 開放科學(xué)（資源服務(wù)）標(biāo)識碼（OSID）：

Abstract： This article introduced one case of postoperative patient with breast cancer， with multiply times of ?chemotherapy and radiotherapy， showing syndrome of upper heat and lower cold. The manifestations were fatigue associated with severe insomnia， irritability， cold feet， stool not forming with high frequency， easy to sweating of upper body， the skin itch rash， yellow urine oliguria， palpitations and shortness of breath. According to four diagnostic methods， syndrome differentiation defined as disease combined by Shaoyang and Taiyan. Modified Chaihu Guizhi Ganjiang Decoction from Shang Han Lun obtained satisfying efficacy for this disease.

Keywords： Chaihu Guizhi Ganjiang Decoction; six-meridian syndrome differentiation; postoperative breast cancer; cold and heat complicated syndrome; medical case

臨床上，乳腺癌目前以手術(shù)治療為主，可配合術(shù)后放化療及內(nèi)分泌治療等，但不良反應(yīng)較大，且易出現(xiàn)復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移。而中醫(yī)藥在乳腺癌綜合治療中可起良好作用。筆者從六經(jīng)辨證出發(fā)，以《傷寒論》柴胡桂枝干姜湯治療乳腺癌術(shù)后寒熱錯雜證患者1例，現(xiàn)報道如下。

1 ?柴胡桂枝干姜湯方解

本方源自《傷寒論·辨太陽病脈證并治》“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之”。原方由小柴胡湯衍化而來，用于治療邪結(jié)少陽、太陰有寒、上熱下寒之少陽表里未解之證，專解半表之邪兼散半里之結(jié)。半表半里之寒邪未解，而上下二焦之邪熱已盛，故往來寒熱、心煩;胸脅滿、往來寒熱、心煩等為柴胡證;微結(jié)，里面微有所結(jié)卻不像陽明病及結(jié)胸病厲害，此為邪陷少陽而未及陽明，故用大量柴胡、黃芩解少陽往來之寒熱。小便不利，非停水之故：一則反復(fù)下之，喪失津液;二是誤下致氣上沖，誘使水往上而不往下。又氣往上而不往下，頭為諸陽之會，手足六陽經(jīng)皆上于頭，會于巔頂，陽氣不得降，故但頭汗出，此為陽郁于上，而非陽虛于上。若身無汗，但頭汗出，發(fā)熱不惡寒，心煩，為陽明熱郁而不得外越;若但頭汗出，往來寒熱，心煩，無陽明證，乃少陽熱郁不和而上蒸。氣上沖則胸脅滿，故重用桂枝（三兩）?！靶孛{滿”原因有二：一是有所結(jié)，二是氣上沖?！拔唇狻庇袃蓪右馑迹阂恢干杏斜碜C，臨床可有低熱;二指里微有所結(jié)。桂枝、甘草可解表及治氣上沖;里不虛則不用人參;胃無停水則不嘔，故不用半夏;胃有熱則渴而心煩，故用瓜蔞根、牡蠣，其中瓜蔞根生津止渴，牡蠣咸能軟結(jié)、斂而止渴，且瓜蔞根苦寒，有解熱緩下之功，與咸寒之牡蠣同用，可通便散結(jié)，瓜蔞根生津滋陰強(qiáng)，久病虛弱無力用之佳，瓜蔞根與牡蠣同用，有去熱解渴、緩下強(qiáng)壯之功;又表未解而瀉下，使邪熱內(nèi)陷入陰，即陷于太陰證，故以干姜、桂枝祛寒逐飲，治胸脅滿微結(jié)、小便不利，治在下太陰之寒。全方乃治上熱下寒之少陽、太陰合病。

2 ?典型病例

患者，女，64歲，2015年1月24日就診?；颊?014年5月12日行左乳癌改良根治術(shù)，病理示“（左乳）浸潤性腺癌（腫塊大小2 cm×2 cm×1.5 cm）”。原手術(shù)切口周未見癌殘留，乳頭、乳暈、四周及基底切緣未見癌殘留，左腋窩淋巴結(jié)4/29枚見癌轉(zhuǎn)移。免疫病理診斷報告示“ER 90%（+），PR 90%（+），Cer-B2（++），Ki-67 10%（+）。FISH檢測（-）”。行化療6個療程及放療?？滔拢浩诜α?，伴重度失眠，急躁易怒，敏感多疑，雙足沉重、冰冷，大便稀溏，小腹、腰或雙足稍受涼則水樣腹瀉、日行6～10次、味不重，上半身動則易汗，但頭汗出，齊頸而還，夏季則上吹空調(diào)、下蓋棉被，受涼吹風(fēng)后極易感冒、咳嗽、頭痛，后背、耳后、頭皮瘙癢，春季發(fā)癢疹，尿少、色黃、味不重，口渴陣作但飲水不多，極易腳腫及面部浮腫，稍動則心悸、氣短，甚則心前區(qū)疼痛，常年尿潛血+～+++，舌苔薄較干、稍黃膩，質(zhì)稍紅，舌體稍胖大，脈弦浮稍細(xì)、重按稍無力。伴發(fā)肝囊腫、卵巢囊腫、腋下淋巴結(jié)腫大?；颊咴兴帲畼訛a加重。辨證為邪結(jié)少陽（少陽郁結(jié)）、太陰不足（中焦虛寒），治以解表散結(jié)、溫里祛寒、健脾利濕。方擬柴胡桂枝干姜湯加減：柴胡12 g，桂枝12 g，干姜10 g，瓜蔞根20 g，黃芩10 g，牡蠣（先煎）30 g，炙甘草3 g，太子參20 g，白術(shù)10 g，茯苓20 g，山藥20 g，薏苡仁20 g，蓮子10 g，芡實20 g，砂仁6 g。每日1劑，水煎服。服7劑藥后，患者大便次數(shù)不增反減、質(zhì)地較前成形，后背及頭面部皮膚癢癥消失，頭痛明顯減輕，尿潛血+。守方調(diào)理1年余善后。

2016年3月5日二診：患者大便基本成形、每日1～2次，睡眠正常，無頭痛，尿潛血-，頭汗、疲勞乏力、足部冰冷等明顯好轉(zhuǎn)，腋下淋巴結(jié)未觸及，感冒咳嗽次數(shù)明顯減少。唯腳腫，雙足沉重，尿偏黃，足部受涼后仍易便溏，小腹及腰冷，需常年纏腹帶，活動后心悸、氣短等減輕。乃患者素體太陰不足，而術(shù)后化療更傷陽氣，從太陰不足治療稍顯不足，故試從少陰不足辨治，守方加炮附子，劑量由6 g漸至12 g，繼服7劑后，患者活動后心悸明顯好轉(zhuǎn)，但仍小腹及腰冷，腹帶不能撤下，且尿黃、頭面癢疹時發(fā)。

2017年5月26日三診：患者乃明顯上熱下寒證，且常年下利，故改從厥陰辨治。選用烏梅丸原方：烏梅20 g，黃連12 g，黃柏10 g，當(dāng)歸10 g，黨參15 g，細(xì)辛5 g，花椒10 g，干姜12 g，炮附子6 g，桂枝15 g。繼服7劑后，患者諸癥明顯好轉(zhuǎn)，小便顏色稍變淡，唯頭部有少許癢疹。效不更法，守方加炒黃芩10 g。繼服1周后，患者進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，小便顏色正常，頭部癢疹消失，原方繼服7劑鞏固療效。

2017年7月19日四診：患者諸癥好轉(zhuǎn)，小腹及腰冷明顯減輕，腹帶已撤下。繼以柴胡桂枝干姜湯與烏梅丸交替鞏固療效，患者癥狀全部消失，肝囊腫、卵巢囊腫明顯縮小。隨訪半年未感冒咳嗽。

3 ?討論

針對本案患者上熱下寒表現(xiàn)，筆者四診合參，考慮乃少陽、太陰合病，故方選柴胡桂枝干姜湯加減取得滿意療效。

患者上熱證主要原因：平素急躁易怒、敏感多疑，為肝氣郁結(jié)體質(zhì)，該體質(zhì)與乳腺癌的發(fā)生密切相關(guān)。肝郁日久化熱，累及脾土，致肝郁脾虛，加之術(shù)后放化療更傷中土，脾虛濕盛，內(nèi)濕蘊(yùn)久化熱;患者下利日久，致津液大傷，手術(shù)及放化療更耗液傷津，致虛火上炎。柴胡桂枝干姜湯中柴胡、黃芩疏肝解郁、祛郁熱;干姜溫中健脾，與黃芩、山藥、芡實合用健脾祛濕熱;瓜蔞根滋陰降火?；颊吣蚱俜峭Ｋ?，乃日久腹瀉，喪失津液，及誤下致氣上沖，誘使水往上而不往下，導(dǎo)致小便不利。氣往上不往下，陽氣不得降，故上半身動則易汗，但頭汗出;心悸氣短、甚則心前區(qū)疼痛，也與氣上沖有關(guān)。桂枝為治氣上沖之要藥，用后以上兩癥很快改善。熱極易傷陰灼絡(luò)，常致泌尿系出血，故患者常年尿潛血，故以瓜蔞根強(qiáng)壯滋陰。

下寒證主要原因：肝氣不舒，煩勞傷陽;肝郁則脾虛，致濕盛耗陽;久病虛極，素體太陰不足，加之手術(shù)、化療等更傷脾陽，脾虛濕更盛，所謂水濕積聚之所便是陽氣不到之處。熱性上炎，寒濕趨下，故患者表現(xiàn)為雙足冰冷、沉重，大便稀溏，小腹及腰冷。柴胡桂枝干姜湯疏肝解郁，桂枝治氣上沖，與甘草合用，乃桂枝甘草湯，有甘溫補(bǔ)中之力。二診時，上熱癥狀基本消失，下寒癥狀仍未盡，從太陰不足辨治稍顯不足，遂試從少陰不足辨治，以柴胡桂枝干姜湯加附子后，患者心悸明顯好轉(zhuǎn)，但仍小腹及腰冷、腹帶不能撤下，且尿黃、頭面部癢疹等熱證又有反復(fù)。結(jié)合患者常年腹瀉，遂改從厥陰辨治，選用烏梅丸原方，患者上熱下寒諸癥明顯好轉(zhuǎn)。后期結(jié)合患者放療后心損明顯，以柴胡桂枝干姜湯與烏梅丸交替善后。

（收稿日期：2017-11-14）

（修回日期：2019-01-21;編輯：梅智勝）