李艷+付新利

【摘 要】 結(jié)節(jié)性脂膜炎是一種以脂肪細(xì)胞變性壞死和炎性細(xì)胞浸潤，繼而形成脂質(zhì)肉芽腫為主要病理改變的疾病，臨床上較少見，其發(fā)病機(jī)制尚不明確。張鳴鶴教授將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與中醫(yī)辨證論治相結(jié)合，對(duì)本病的治療有獨(dú)到的見解和較好的療效。選取驗(yàn)案2則，介紹張鳴鶴教授對(duì)本病的診治。

【關(guān)鍵詞】 結(jié)節(jié)性脂膜炎；中藥；驗(yàn)案；治療經(jīng)驗(yàn)；張鳴鶴

結(jié)節(jié)性脂膜炎是一種原發(fā)性脂肪小葉的非化膿性炎癥，現(xiàn)在常稱之為組織細(xì)胞吞噬性脂膜炎，好發(fā)于女性，約75%，任何年齡均可發(fā)病，以30～60歲多見[1]。本病屬中醫(yī)學(xué)“瓜藤纏”范疇，《外科大成》中載：“瓜藤纏生于足脛，結(jié)核數(shù)枚，腫痛久之，潰爛不已，屬足太陽經(jīng)濕熱。”

張鳴鶴臨床擅長診治風(fēng)濕性疾病，提出“清熱解毒法可作為一切風(fēng)濕性疾病治療的基礎(chǔ)”的觀點(diǎn)[2]。余有幸跟師隨診，侍診左右，聆聽教誨，茲將驗(yàn)案2則介紹如下，以饗同道。

1 病例資料

【病案1】患者，女，25歲，因肩臂部散發(fā)淺紅色硬結(jié)12年于2014年8月21日就診?；颊?2年前無明顯誘因出現(xiàn)肩臂部淺紅色硬結(jié)，疼痛，于當(dāng)?shù)胤兴?，效果不明顯，近半個(gè)月未用任何藥物?？滔掳Y見：左臂、后背、肩部、手背淺紅色硬結(jié)節(jié)，嚴(yán)重時(shí)延及小腿，足部腫脹，繼而發(fā)熱，體溫38.5 ℃以下，左上臂可捫及條索狀皮下結(jié)節(jié)，約6 cm×3 cm，四肢背部手足可見多處紫紅色大小不等硬結(jié)，曾于外院（具體不詳）行皮膚活檢示“脂膜炎”。納眠可，二便調(diào)，苔厚黃，脈緩滑。輔助檢查：?jiǎn)魏思?xì)胞百分比12.4%，紅細(xì)胞沉降率86 mm·h-1，類風(fēng)濕因子22 IU·mL-1。西醫(yī)診斷：結(jié)節(jié)性脂膜炎。中醫(yī)辨證：熱毒瘀結(jié)證。治法：清熱涼血，軟堅(jiān)活血。處方：白花蛇舌草20 g、半枝蓮20 g、連翹20 g、牡丹皮20 g、熟大黃10 g、白術(shù)20 g、黃柏12 g、莪術(shù)15 g、桃仁10 g、紅花10 g、土茯苓20 g、白芥子10 g、小茴香6 g。24劑，水煎服，每日1劑，早、晚餐后1 h溫服，連服6 d，停1 d。

2014年10月18日二診，停藥20余天，近期復(fù)有發(fā)熱，體溫38.5 ℃以下，腰背四肢均有新起結(jié)節(jié)紅斑，如葡萄大。納眠可，二便調(diào)，苔白，脈弦滑。上方去黃柏、小茴香，加蒼術(shù)10 g、龍膽草12 g、蓽澄茄12 g。30劑。患者30劑盡服后，結(jié)節(jié)完全消退，隨訪半年未有新起。

按語：首診患者出現(xiàn)發(fā)熱，皮膚紅腫疼痛，紅細(xì)胞沉降率較快，符合西醫(yī)“炎癥”特點(diǎn)，而清熱解毒中藥的抗炎作用已被公認(rèn)。清熱解毒藥無論單味還是復(fù)方，對(duì)炎癥反應(yīng)均有不同程度的抑制作用。實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，穿心蓮、秦皮等能明顯興奮垂體-腎上腺系統(tǒng)的作用；黃芩、紫草、魚腥草等對(duì)環(huán)氧化酶、脂氧化酶二途徑多種產(chǎn)物生成有抑制作用；紫草能抑制白三烯B4（LTB4）的合成，這可能是其抗炎、解毒、散熱作用的重要機(jī)理[3]。方中白花蛇舌草益氣養(yǎng)陰，解毒散結(jié)而不傷正；連翹于外疏散風(fēng)熱，于內(nèi)清熱解毒，迫邪外出；半枝蓮、牡丹皮清熱涼血；土茯苓解毒利濕，以資其功。白術(shù)補(bǔ)中，以杜其源，熟大黃、黃柏利中下二焦，以泄其熱，兼以活血；因其病勢(shì)纏綿，結(jié)節(jié)反復(fù)，故以桃仁、紅花、莪術(shù)活血破血；白芥子與小茴香共為反佐，而尤以白芥子為功著，張鳴鶴教授認(rèn)為其性辛溫，即能溫中散寒以防涼藥礙胃，起反佐之用，又是滌痰搜刮要藥。丹溪曰：“痰盛則氣愈結(jié)?！卑捉孀永麣馔ńj(luò)，散結(jié)行滯，使氣行痰消，痰化而氣行[4]。誠如戴原禮所云：“人身無倒上之痰，天下無逆流之水。故善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身津液亦隨氣而順矣?！盵5]二診病情反復(fù)，故去黃柏、小茴香，加用蒼術(shù)性味雄烈，擅走肌表，引藥走表兼以健脾，龍膽草清泄肝膽濕熱，蓽澄茄反佐，溫中行氣。

【病案2】患者，女，17歲，因右上臂脂膜炎2個(gè)月余于2016年1月26日就診。患者2個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)右上臂皮下硬結(jié)，疼痛，推之可移動(dòng)，曾于外院經(jīng)皮膚活檢后診斷為脂膜炎，遵醫(yī)囑服尼美舒利，外用青鵬軟膏，效果不明顯?？滔掳Y見：右上臂一處皮下結(jié)節(jié)，疼痛，約12 cm×6 cm，

觸之游走，無紅腫。納眠可，二便調(diào)，舌紅有齒痕，苔薄白，脈細(xì)緩滑。西醫(yī)診斷：結(jié)節(jié)性脂膜炎。中醫(yī)辨證：痰濕凝聚證。治法：健脾化痰，破血軟堅(jiān)。處方：白術(shù)20 g、黃柏12 g、龍膽草12 g、天竺黃10 g、膽南星6 g、豬苓20 g、澤瀉20 g、莪術(shù)15 g、水蛭6 g、紅花10 g、茯苓20 g、白芥子12 g。24劑，水煎服，每日1劑，早、晚餐后1 h溫服，連服6 d，停1 d。

2016年2月23日二診，患者右上臂皮下腫塊明顯消減，稍有疼痛，顏面散發(fā)斑點(diǎn)狀紅斑。納眠可，二便調(diào)，苔白，脈沉緩。處方：白術(shù)20 g、黃柏12 g、龍膽草12 g、天竺黃10 g、膽南星6 g、莪術(shù)15 g、山慈菇10 g、紅花10 g、半枝蓮20 g、連翹20 g、土茯苓20 g、白芥子12 g。24劑。

2016年3月22日三診，患者顏面雀斑、皮下結(jié)節(jié)已消退，無新起結(jié)節(jié)，偶有右臂痛。納眠可，二便調(diào)，苔黃膩，脈沉緩。上方去半枝蓮、連翹，加桃仁10 g、漏蘆12 g。24劑?；颊?4劑盡服后，右上臂皮下結(jié)節(jié)完全消退，隨訪至今未有新起。

按語：首診方中白術(shù)入脾胃，既益氣健脾，從根源上杜絕生濕之源，又燥濕利水；黃柏、龍膽草、天竺黃、膽南星清熱燥濕，祛風(fēng)化痰；茯苓、豬苓、澤瀉利水滲濕消腫，以助祛濕之功；紅花入血分，涼血活血，加莪術(shù)、水蛭增強(qiáng)破血消癥之功；白芥子化痰反佐。二診腫塊消減而面部出現(xiàn)紅斑，去茯苓、豬苓、水蛭等攻伐之品，加山慈菇化痰散結(jié)，同時(shí)加用半枝蓮、連翹清熱解毒，養(yǎng)血化斑。三診紅斑、結(jié)節(jié)均已消退而右臂疼痛，故以二診方去半枝蓮等，加漏蘆、桃仁舒筋活血，以資其效。

2 小 結(jié)

結(jié)節(jié)性脂膜炎病因不明。其組織病理學(xué)特征是：早期為脂肪細(xì)胞變性、壞死和炎細(xì)胞浸潤，伴不同程度的血管炎改變；繼之出現(xiàn)以吞噬脂肪顆粒為特點(diǎn)的脂質(zhì)肉芽腫反應(yīng)，可有泡沫細(xì)胞、噬脂巨細(xì)胞、成纖維細(xì)胞和血管增生等；最后皮下脂肪萎縮纖維化和鈣鹽沉著[6-7]。對(duì)應(yīng)的彩色多普勒超聲表現(xiàn)為病灶結(jié)節(jié)狀，邊界不清；當(dāng)結(jié)節(jié)較小時(shí)呈類圓形，而腫塊較大（> 3 cm）時(shí)常呈淺分葉狀。彩色多普勒顯示病灶區(qū)為乏血流信號(hào)或無血流信號(hào)[8]。

張鳴鶴教授認(rèn)為，本病的發(fā)病機(jī)制為痰核流注，蘊(yùn)于血絡(luò)肌膚，導(dǎo)致血瘀濕困。治療上宜健脾化濕、祛痰逐瘀，血熱有瘀者宜清熱涼血、軟堅(jiān)活血。同時(shí)結(jié)合患者體質(zhì)、病程發(fā)展階段等隨證加減，方能取得療效。

3 參考文獻(xiàn)

[1] 陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1997：2110-2111.

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[3] 楊曼.清熱解毒藥抗感染的藥理作用[J].北京中醫(yī)，2001（1）：44-48.

[4] 賈慧.控涎丹方義分析[J].中國民間療法，2015，23（11）：6-7.

[5] 戴原禮.秘傳證治要訣及類方[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：86.

[6] 中華風(fēng)濕會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì).結(jié)節(jié)性脂膜炎診治指南（草案）[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2004，8（4）：253-255.

[7] 章平衡，劉健，談冰，等.劉健教授從脾論治脂膜炎經(jīng)驗(yàn)[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2014，3（12）：40-42.

[8] 黃春燕，梁峭嶸，梁彤，等.結(jié)節(jié)性脂膜炎的彩色多普勒血流成像診斷與病理對(duì)比分析[J].腫瘤影像學(xué)，2014，23（2）：158-159，164.

收稿日期：2016-10-25；修回日期：2016-12-01