余暉

【摘要】 目的 探討小承氣湯加減治療腹腔手術(shù)后粘連性腸梗阻的臨床療效。方法 50例腹腔手術(shù)后粘連性腸梗阻患者作為研究對(duì)象， 隨機(jī)分為中醫(yī)治療組與西醫(yī)保守治療組， 各25例。兩組均給予基礎(chǔ)治療， 在此基礎(chǔ)上中醫(yī)治療組采用中醫(yī)治療， 西醫(yī)保守治療組采用西醫(yī)保守治療， 觀察兩組治療效果及復(fù)發(fā)等情況。結(jié)果 所有患者均于出院后3、6個(gè)月及1年回訪， 回訪成功率為100%。所有患者無(wú)一例因腸梗阻導(dǎo)致死亡， 未明顯影響生活質(zhì)量。中醫(yī)治療組患者中無(wú)一例治療無(wú)效， 西醫(yī)保守治療組患者中累計(jì)4例治療無(wú)效， 最終通過(guò)開(kāi)腹手術(shù)治療成功;中醫(yī)治療組患者腹部立位片改善情況、腹脹腹痛緩解情況均明顯優(yōu)于西醫(yī)保守治療組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;中醫(yī)治療組患者肛門排氣時(shí)間（2.5±2.2）d明顯短于西醫(yī)保守治療組的（4.6±2.1）d， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。隨訪觀察中醫(yī)治療組患者出院后1年內(nèi)再次發(fā)生粘連性腸梗阻1例（4.0%）少于西醫(yī)保守治療組的5例（20.0%）， 但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 臨床實(shí)踐證明小承氣湯加減治療腹腔手術(shù)后粘連性腸梗阻具有良好的效果， 特別值得臨床基層醫(yī)院推廣使用。

【關(guān)鍵詞】 小承氣湯;腹腔手術(shù)后;粘連性腸梗阻;中醫(yī)治療。

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.03.076

粘連性腸梗阻是腹腔手術(shù)后較為常見(jiàn)的并發(fā)癥之一， 其可發(fā)生于各種進(jìn)入腹腔的手術(shù)， 如腸穿孔修補(bǔ)術(shù)、胃修補(bǔ)術(shù)、結(jié)腸癌根治術(shù)， 甚至闌尾切除術(shù)后都有可能并發(fā)粘連性腸梗阻。西醫(yī)治療該病癥通常采取禁食、灌腸等手段， 而效果一般不甚理想;甚至嚴(yán)重者則“二進(jìn)宮”行剖腹探查， 粘連松解， 給患者帶來(lái)了極大的痛苦。中醫(yī)藥在預(yù)防腹部術(shù)后腸粘連的治療中積累了大量的經(jīng)驗(yàn)[1-4]。本院自2010年1月～2017年6月采用小承氣湯治療腹腔手術(shù)后粘連性腸梗阻取得較好的效果， 現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2010年1月～2017年6月本院收治的50例腹腔手術(shù)后粘連性腸梗阻患者作為研究對(duì)象， 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：腹腔手術(shù)后急性粘連性腸梗阻， 排除該疾病患兒及合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病患者。所有患者中男35例， 女15例。所有患者均簽署“臨床數(shù)據(jù)研究同意書”。按手術(shù)原因分類：闌尾切除術(shù)34例， 胃穿孔修補(bǔ)術(shù)10例， 腸穿孔修補(bǔ)術(shù)或造瘺術(shù)3例， 胃大部分切除術(shù)2例， 結(jié)腸癌根治術(shù)1例。將患者隨機(jī)分為中醫(yī)治療組與西醫(yī)保守治療組， 各25例。兩組性別、年齡等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。見(jiàn)表1。

1. 2 治療方法 兩組均給予禁食、補(bǔ)液、預(yù)防感染、糾正水電解質(zhì)紊亂等基礎(chǔ)治療， 在此基礎(chǔ)上中醫(yī)治療組采用中醫(yī)治療， 西醫(yī)保守治療組采用西醫(yī)保守治療， 具體如下。

1. 2. 1 中醫(yī)治療組 予小承氣湯隨證加減口服。主方：大黃12 g， 厚樸12 g， 枳實(shí)12 g。濕熱重者加用：柴胡、黃芩、黃連、白芍以清熱利濕;脾胃虛弱者加用砂仁、白術(shù)、陳皮、茯苓以健脾益胃;寒濕者減大黃用量至6 g， 加用干姜、甘草及附子以溫陽(yáng)除濕;氣陰虛者加用枸杞子、當(dāng)歸、麥冬、沙參以益氣生津;氣滯血瘀者加用川芎、陳皮、柴胡、桃仁、紅花以活血祛瘀、行氣消滯;不能進(jìn)食者， 先予留置胃管持續(xù)胃腸減壓3 h后， 將中藥湯劑注入胃管后夾閉胃管， 密切觀察患者病情， 是否嘔吐。或?qū)⒖诜珓┧幜吭鲋?倍行保留灌腸。以上湯劑分次口服， 2劑/d， 200 ml/次， 每劑分4次口服， 療程約7～10 d。

1. 2. 2 西醫(yī)保守治療組 入院后即采用禁食、胃腸減壓以及開(kāi)塞露或肥皂水灌腸通便等傳統(tǒng)手段。待患者腸道排氣、排便后改用酚酞片（商品名：果導(dǎo)片）口服5～7 d以通便。

1. 3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察兩組患者腹部立位片改善情況、腹脹腹痛緩解情況、肛門排氣時(shí)間， 記錄治療無(wú)效患者后續(xù)。腹部立位片改善情況：顯效：無(wú)液氣平面， 無(wú)明顯腸脹氣表現(xiàn);有效：無(wú)液氣平面， 但存在腸脹氣表現(xiàn);無(wú)效：仍存在明顯液氣平面及腸脹氣。腹脹腹痛緩解情況：顯效：無(wú)明顯腹痛、腹脹;有效：腹痛、腹脹大致緩解， 但仍偶有發(fā)生;無(wú)效：腹痛、腹脹無(wú)明顯緩解?；颊叱鲈汉蠓謩e于3、6個(gè)月及1年進(jìn)行回訪， 記錄患者排便情況、是否再次出現(xiàn)腸梗阻或腹脹、腹痛癥狀。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 符合正態(tài)分布采用χ2檢驗(yàn)， 不符合正態(tài)分布采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者出院后3、6個(gè)月及1年回訪， 回訪成功率為100%。所有患者無(wú)一例因腸梗阻導(dǎo)致死亡， 未明顯影響生活質(zhì)量。中醫(yī)治療組患者中無(wú)一例治療無(wú)效， 西醫(yī)保守治療組患者中累計(jì)4例治療無(wú)效， 最終通過(guò)開(kāi)腹手術(shù)治療成功;中醫(yī)治療組患者腹部立位片改善情況、腹脹腹痛緩解情況均明顯優(yōu)于西醫(yī)保守治療組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;中醫(yī)治療組患者肛門排氣時(shí)間（2.5±2.2）d明顯短于西醫(yī)保守治療組的（4.6±2.1）d， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。隨訪觀察中醫(yī)治療組患者出院后1年內(nèi)再次發(fā)生粘連性腸梗阻1例（4.0%）少于西醫(yī)保守治療組的5例（20.0%）， 但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

粘連性腸梗阻是普外科常見(jiàn)病及多發(fā)病之一， 中醫(yī)病名多歸屬于“積聚”、“腸結(jié)”、“關(guān)格”， 其臨床表現(xiàn)多有便秘、腹脹痛、惡心嘔吐等特征。中醫(yī)認(rèn)為多因各種因素造成腸道的堵塞而發(fā)病， 如燥屎積聚、膽石殘留、腸管粘連膠結(jié)等[5]。主證多為實(shí)熱證， 治宜清熱攻下， 通腑泄實(shí)， 但具體仍需辨證加減使用。

通過(guò)本研究中對(duì)兩組患者的療效觀察， 提示小承氣湯對(duì)治療粘連性腸梗阻有著良好的效果， 近期能較迅速緩解患者腹痛腹脹癥狀， 這一點(diǎn)是與腹部立位片結(jié)果相對(duì)應(yīng)的， 而且較西醫(yī)保守治療組明顯縮短了肛門排氣的時(shí)間（P<0.05）， 能夠盡快地減輕患者痛苦。遠(yuǎn)期通過(guò)作者的隨訪觀察， 服用小承氣湯治療后腸梗阻復(fù)發(fā)情況令人滿意， 出院1年內(nèi)僅有1例患者復(fù)發(fā)腸梗阻， 經(jīng)再次入院保守治療后好轉(zhuǎn)出院。即使是無(wú)法口服藥物的患者， 作者采取三倍劑量的中藥湯劑保留灌腸亦取得了不錯(cuò)的療效。保留灌腸等其他治療方式治療腸梗阻已在臨床上取得了一定成效[3]， 故在此不做過(guò)多的論述。

本組方劑采用小承氣湯為主方， 其中大黃性寒， 入大腸經(jīng)， 瀉熱毒， 破積滯， 起到清熱攻下之效;枳實(shí)破氣消積、專治痞滿脹痛、大便秘結(jié);厚樸入大腸經(jīng)， 有行氣消積;燥濕除滿之功效。全方共奏清熱消滯、破氣消食之功效。如此達(dá)到解除腸道梗阻之目的， 實(shí)熱清退， 積滯消除， 其病自愈。

西醫(yī)認(rèn)為各種腹腔手術(shù)術(shù)后發(fā)生粘連性腸梗阻的最主要原因?yàn)楦骨粌?nèi)炎癥[6]?，F(xiàn)代研究指出：小承氣湯能通過(guò)改善腸管血運(yùn)及消除炎癥水腫恢復(fù)或增加腸道的蠕動(dòng)[7]。其中， 大黃能增強(qiáng)腸道的蠕動(dòng)能力， 促進(jìn)腸道分泌;枳實(shí)可明顯增加腸道的運(yùn)動(dòng)節(jié)律;厚樸、大黃對(duì)多種腸道致病菌有抑制作用， 如：大腸桿菌、沙門氏菌、葡萄球菌等[8]。

各種腹腔手術(shù)術(shù)后均有可能出現(xiàn)粘連性腸梗阻， 如若采用手術(shù)治療， 的確是可以第一時(shí)間解除梗阻， 但有復(fù)發(fā)的可能。從本研究可看出， 在密切觀察患者病情的情況下采用中醫(yī)保守治療并加強(qiáng)靜脈營(yíng)養(yǎng)支持及相應(yīng)的抗生素應(yīng)用， 可有效地避免二次手術(shù)， 減輕患者痛苦， 因此在粘連性腸梗阻早期能夠盡早就醫(yī)的患者， 不應(yīng)輕易采取手術(shù)治療， 從本組研究中中醫(yī)治療組經(jīng)1周左右的治療， 顯效率達(dá)到80%（20/25）即是最好的佐證。治療中， 作者總結(jié)出以下幾點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)[9， 10]：①在對(duì)患者進(jìn)行辨證分型上要注意調(diào)暢氣機(jī)， 依據(jù)中醫(yī)理論給藥;②治療時(shí)注意疾病的變化， 依照變化調(diào)整藥方;③治療時(shí)配合抗生素、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持等西藥治療， 效果更佳。

綜上所述， 小承氣湯加減治療腹腔手術(shù)后粘連性腸梗阻的治療效果顯著， 具有臨床推廣意義。

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[收稿日期：2018-08-06]