依托家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊探討樟木頭鎮(zhèn)醫(yī)養(yǎng)融合模式可行性報告

張菲　王啟　唐琴　戎鎮(zhèn)臻　張志

【摘要】 目的 探討醫(yī)養(yǎng)融合模式在樟木頭鎮(zhèn)應(yīng)用的效果， 明確家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊在其間發(fā)揮的作用， 并總結(jié)相關(guān)方法與措施。方法 3000例家庭簽約的老年患者， 均實施醫(yī)養(yǎng)融合模式， 比較醫(yī)養(yǎng)融合模式實施前后患者負(fù)面情緒、生活質(zhì)量、患者及家屬依從情況。結(jié)果 實施后， 患者患者軀體角色、情緒角色、軀體功能、社會功能以及總體健康評分分別為（79.58±5.32）、（79.65±7.71）、（82.04±5.97）、（79.06±7.84）、（82.67±6.95）分， 均明顯高于實施前的（57.65±5.14）、（60.23±6.36）、（63.54±5.87）、（59.47± 7.74）、（63.98±5.12）分， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;實施后， 患者焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）評分均低于實施前， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。實施后， 患者及家屬總依從率為92.7%， 顯著高于實施前的70.7%， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 醫(yī)養(yǎng)融合模式有助于糾正患者的負(fù)面情緒狀態(tài)， 進(jìn)而優(yōu)化其生活質(zhì)量， 提高慢性病的控制率， 提高患者及家屬的依從性， 促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸， 便于疾病控制， 值得進(jìn)一步推廣。

【關(guān)鍵詞】 家庭簽約醫(yī)生;家庭病床;醫(yī)養(yǎng)融合

【Abstract】 Objective To discuss the effect of medical care integration model in Zhangmu Town， clarify the role of family doctor service team， and summarize relevant methods and measures. Methods A total of 3000 elderly patients with family contract were treated with the medical care integration model. The negative emotions， quality of life and compliance of patients and their families before and after the implementation of the medical care integration model were compared. Results After implementation， patients had obviously higher physical role， emotional role， physical function， social function and overall health score respectively as （79.58±5.32）， （79.65±7.71）， （82.04±5.97）， （79.06±7.84） and （82.67±6.95） points than （57.65±5.14）， （60.23±6.36）， （63.54±5.87）， （59.47±7.74） and （63.98±5.12） points before implementation， and their difference was statistically significant （P<0.05）. After implementation， patients had lower self-rating anxiety scale （SAS） and self-rating depression scale （SDS） score than those before implementation， and the difference was statistically significant （P<0.05）. After implementation， patients had significantly higher total compliance rate of patients and their families as 92.7% than 70.7% before implementation， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Medical care integration model is helpful to correct patientsnegative emotional state， optimize their quality of life， improve the control rate of chronic diseases， improve the compliance of patients and their families， promote the prognosis of diseases and facilitate disease control. It is worth further promotion.

【Key words】 Family doctor; Family beds; Medical integration

據(jù)不完全統(tǒng)計， 截至2014年底， 我國年齡>60歲的老年人口已高達(dá)2.12億， 在人口總?cè)萘恐兴急壤秊?5.5%。老齡人口比例嚴(yán)重超過老齡化標(biāo)準(zhǔn)， 進(jìn)入老齡社會。2.1億的人里有近4000萬人為失能、半失能的老人[1]。伴隨著老齡化社會的不斷推進(jìn)， 健康演變成最核心的問題。“老有所養(yǎng)”強(qiáng)調(diào)的是健康養(yǎng)老。將養(yǎng)老和醫(yī)療有機(jī)整合， 能同步解除養(yǎng)老與就醫(yī)問題， 醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展已演變成業(yè)界共識[2]。在 2014年底， 樟木頭鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就開始在全鎮(zhèn)開展家庭醫(yī)生簽約， 為社區(qū)居民提供家庭醫(yī)生式服務(wù)。目前共有 34個家庭簽約醫(yī)生， 250個家庭病床， 本文選擇3000例家庭簽約老年患者為研究對象， 探討醫(yī)養(yǎng)融合模式的建設(shè)與實施效果， 現(xiàn)報告如下

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2015年12月～2017年11月樟木頭鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心3000例家庭簽約老年患者， 其中男 1264例， 女1736例;年齡62～77歲， 平均年齡（64.2±4.8）歲;合并癥：高血壓656例， 冠心病603例， 糖尿病628例， 腦卒中268例， 慢性阻塞性肺疾病239例， 腫瘤96例。

1. 2 方法 以家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊為依托， 推行醫(yī)養(yǎng)融合模式， 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)推行“醫(yī)養(yǎng)融合”模式， 整合養(yǎng)老院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的資源， 結(jié)合老年人養(yǎng)老和醫(yī)療狀況， 2013年 10月1日在樟木頭敬老院掛牌成立“老年康復(fù)中心”， 開展一體化健康養(yǎng)老服務(wù)。推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)老年人工作， 與老年人家庭建立簽約服務(wù)關(guān)系， 推進(jìn)居家養(yǎng)老服務(wù)， 利用家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊為居家老人提供連續(xù)性醫(yī)療、康復(fù)、護(hù)理和國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)范疇的健康管理服務(wù)。對低收入的高齡、失能、半失能老年人、或確有困難的老年人提供上門醫(yī)療、家庭病床（醫(yī)療型、康復(fù)型、護(hù)理型）等醫(yī)療服務(wù)。樟木頭鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與老人日間照料中心協(xié)議合作， 做為日間照料中心的醫(yī)療保健單位， 兩者聯(lián)手將醫(yī)療保健等相關(guān)內(nèi)容融入養(yǎng)老， 家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊與老年人家庭或個人建立簽約服務(wù)關(guān)系， 為老人建立健康檔案進(jìn)行評估， 提供便捷的醫(yī)療康復(fù)護(hù)理服務(wù)、定期巡查、疾病預(yù)防、定期體檢等服務(wù)， 對現(xiàn)有的養(yǎng)老資源補(bǔ)充和優(yōu)化。具體措施如下：①構(gòu)建家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊， 對家庭醫(yī)生簽約培訓(xùn)， 編制并嚴(yán)格執(zhí)行簽約績效考核體制。②情志干預(yù)：積極與患者及其家屬進(jìn)行交流， 明確其心理狀態(tài)， 部分患者可能長期由于慢性病的困擾而出現(xiàn)焦躁、抑郁等多種負(fù)面情緒， 此時家庭醫(yī)生可采用健康宣教、心理疏導(dǎo)等方式， 減輕患者的精神負(fù)擔(dān)， 提升其參與后續(xù)治療的積極性。③對年齡>60歲的居家老人或老人家庭， 采用上門服務(wù)、健康教育、門診就診等方式， 詮釋家庭醫(yī)生式服務(wù)的必要性并進(jìn)行簽約。④社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在敬老院設(shè)置“老年康復(fù)中心”， 對患者飲食、運(yùn)動等進(jìn)行引導(dǎo)。例如， 鼓勵部分老年患者多食用維生素B和維生素C含量高的食物， 以實現(xiàn)降低疾病相關(guān)并發(fā)癥， 控制病情發(fā)展;多食用高纖維食物， 改善機(jī)體糖代謝;多食用含鈣高的食物， 預(yù)防老人患者骨質(zhì)疏松， 減輕癥狀。運(yùn)動能提升機(jī)體對胰島素的敏感性， 提升對葡萄糖的攝入量與利用率， 實現(xiàn)控制血糖水平。與此同時， 運(yùn)動還能增強(qiáng)身體免疫力。家庭醫(yī)生應(yīng)囑患者運(yùn)動要循序漸進(jìn)、持之以恒、定時定量， 不可過度勞累、一曝十寒。⑤加強(qiáng)對老年人的基礎(chǔ)護(hù)理：老年人皮膚抵抗力降低， 一旦破損就加大了感染發(fā)生率， 傷口愈合延遲。家庭醫(yī)生要囑患者及其家屬保持室內(nèi)環(huán)境通風(fēng)順暢性， 做好保暖， 以防上呼吸道感染。保證口腔清潔， 堅持早晚刷牙， 飯后漱口。⑥臨終關(guān)懷：臨終關(guān)懷護(hù)理即指患者即將結(jié)束生命之前， 協(xié)助患者在身心上得到放松， 提升生活舒適度， 降低心理的痛苦感， 維護(hù)尊嚴(yán)， 安詳?shù)碾x開。臨終關(guān)懷多針對晚期腫瘤患者， 家庭醫(yī)生需從心理、生理與疼痛等方面對患者進(jìn)行干預(yù)。

1. 3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較醫(yī)養(yǎng)融合模式實施前后患者負(fù)面情緒、生活質(zhì)量、患者及家屬依從情況。

1. 3. 1 生活質(zhì)量 采用生活質(zhì)量評定簡表（SF-36）， 共包括軀體角色、情緒角色、軀體功能、社會功能四個維度， 總分100分， 得分越高， 代表患者生活質(zhì)量越高。

1. 3. 2 負(fù)面情緒 ①SAS：輕度：50～60分;中度：61～70分;重度：>70分。②SDS：輕度：53～62分;中度：63～72分;重度：>72分。

1. 3. 3 依從性 采用本院自編的《依從情況調(diào)查量表》， 分為完全依從、部分依從、不依從3個級別， 總依從率=（完全依從+部分依從）/總例數(shù)×100%。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 生活質(zhì)量 實施后， 患者軀體角色、情緒角色、軀體功能、社會功能以及總體健康評分高于實施前， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 負(fù)面情緒 實施后， 患者SAS、SDS評分分別為（31.52±3.12）、（44.59±5.21）分， 均低于實施前的（57.51± 4.74）、（59.51±3.27）分， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=250.664、132.853， P<0.05）。見表2。

2. 3 患者及家屬依從性情況 實施后， 患者及家屬總依從率為92.7%， 顯著高于實施前的70.7%， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

樟木頭鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心積極開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式， 在社區(qū)服務(wù)中心積極推行家庭簽約醫(yī)生模式， 因地制宜， 在社區(qū)服務(wù)中心開展醫(yī)療、康復(fù)、護(hù)理等一系列服務(wù)。根據(jù)患者病情需求， 使用家庭病床模式， 就近替患者上門提供醫(yī)療、康復(fù)、護(hù)理、臨終關(guān)懷等服務(wù)， 降低患者就醫(yī)困難， 提高患者及家屬的滿意度。積極和老人日間照料中心協(xié)議合作， 做為日間照料中心的醫(yī)療保健單位， 兩者聯(lián)手將醫(yī)療保健等相關(guān)內(nèi)容整合至養(yǎng)老服務(wù)中， 家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊和老年人家庭或個人建設(shè)長期的簽約服務(wù)關(guān)系， 為老年人構(gòu)建個性化的健康檔案， 對其身體狀況進(jìn)行全面評估， 進(jìn)而更加便捷的醫(yī)療康復(fù)護(hù)理服務(wù)、定期巡查、健康講座， 疾病預(yù)防、定期體檢等多樣化服務(wù)， 實現(xiàn)對現(xiàn)存養(yǎng)老資源的補(bǔ)充與完善[3， 4]。

醫(yī)養(yǎng)融合模式的建設(shè)與實施， 家庭簽約醫(yī)生、家庭病床的優(yōu)越性在如下幾方面有所體現(xiàn)：①從經(jīng)濟(jì)效益上分析：對老年群體進(jìn)行健康管理， 協(xié)助其從被動就醫(yī)的角色轉(zhuǎn)型為主動管理， 疾病預(yù)防與治療整合為一， 采用有效的管理干預(yù)促使健康“升值”， 降低醫(yī)療成本。②從社會效益上分析：家庭醫(yī)生式服務(wù)囊括了基本醫(yī)療、健康咨詢、心理疏導(dǎo)、疾病預(yù)防、免疫接種、用藥指導(dǎo)、不良生活方式糾正等內(nèi)容[5]。以上服務(wù)均在團(tuán)隊中進(jìn)行， 團(tuán)隊成員分工明確、密切合作， 為每一例老年患者提供針對性服務(wù)， 進(jìn)而實現(xiàn)不生病、晚生病、生小病等多重目標(biāo)。③促進(jìn)社會關(guān)系和諧發(fā)展：醫(yī)養(yǎng)融合模式有效的傳承與發(fā)揚(yáng)了“孝、敬”優(yōu)秀精神， 有助于強(qiáng)化社會勞動力穩(wěn)定性， “小家”安定是“大家”繁榮發(fā)展的基礎(chǔ)條件[6]。同時， 其也緩解醫(yī)患矛盾。家庭醫(yī)生隊伍采取家庭病床等模式， 積極參與到社區(qū)家庭環(huán)境中， 用真情、用愛心感染大眾， 為良好醫(yī)患關(guān)系的構(gòu)建創(chuàng)造優(yōu)勢條件， 也是醫(yī)患間信任建設(shè)的良機(jī)。

在本次研究中， 醫(yī)養(yǎng)融合模式實施后患者生活質(zhì)量評分均高于實施前， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;實施后， 患者SAS、SDS評分分別為（31.52±3.12）、（44.59±5.21）分， 均低于實施前的（57.51±4.74）、（59.51±3.27）， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;實施后， 患者及家屬總依從率為92.7%， 顯著高于實施前的70.7%， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述， 醫(yī)養(yǎng)融合模式有助于糾正患者的負(fù)面情緒狀態(tài)， 進(jìn)而優(yōu)化其生活質(zhì)量， 提高患者及家屬的配合度， 促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸， 便于疾病控制， 值得進(jìn)一步推廣。

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[收稿日期：2018-09-29]