帶管攝食訓(xùn)練對卒中后吞咽障礙患者的療效觀察

黃燕冰 許雪華 羅麗霞

在我國人口老齡化的進程中, 卒中等疾病的發(fā)生率呈大幅度上漲之勢。一般而言, 卒中患者均會發(fā)生程度不等的吞咽障礙。所謂吞咽障礙, 是指患者無法將食物安全流暢地輸送到胃中而發(fā)生的誤吸現(xiàn)象［1］?；颊邩O易造成液體的缺失,產(chǎn)生營養(yǎng)不良現(xiàn)象, 不利于患者的預(yù)后康復(fù)。若不能及時給予有效的治療, 患者很容易發(fā)生機體營養(yǎng)代謝失調(diào)現(xiàn)象, 也能導(dǎo)致肺炎的發(fā)生, 情況嚴(yán)重者, 則會殆及患者的生命［2］。對此, 醫(yī)學(xué)界常規(guī)的處置措施是通過胃管鼻飼營養(yǎng)的方法,但是, 在患者體內(nèi)長期留置胃管會增加身體的痛苦和不適。為此, 本研究是在對患者的常規(guī)治療基礎(chǔ)上, 實行帶管攝食訓(xùn)練, 以此探討帶管攝食訓(xùn)練對卒中后吞咽障礙患者的療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年11月～2018年7月本院收治的卒中后吞咽障礙患者30例作為研究對象, 患者均達(dá)到全國腦血管會議制定的標(biāo)準(zhǔn)。采用隨機抽樣的分配方法將患者分為對照組和治療組, 每組15例。對照組患者中男9例, 女6例；平均年齡(40.0±20.0)歲；文化程度：初中以下4例,初中5例, 高中3例, 大學(xué)3例。治療組患者中男8例, 女7例；平均年齡(42.6±17.8)歲；文化程度：初中以下3例, 初中5例,高中4例, 大學(xué)3例。兩組患者年齡、性別、文化程度等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 按照洼田飲水試驗和吞糊試驗鑒定患者的吞咽功能。患者飲用溫水30 ml, Ⅰ級：能夠較為順利地一次性飲畢；Ⅱ級：全部喝完水需要至少用2次的頻率, 未發(fā)生嗆咳現(xiàn)象；Ⅲ級：能夠一次性的把水飲畢, 但是發(fā)生嗆咳現(xiàn)象；Ⅳ級：全部飲畢需要兩次以上, 發(fā)生嗆咳現(xiàn)象；Ⅴ級：不能全部飲畢, 且嗆咳現(xiàn)象時常發(fā)生。Ⅲ～Ⅴ級患者入選。

1.3 治療方法 對照組患者采用常規(guī)鼻飼護理法, 日間鼻飼2～3次, 500 ml/次。常規(guī)維護胃管?？祻?fù)治療師對患者做日常的常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練, 2次/d；對吞咽能力的評估按照1次/d的頻率執(zhí)行；洼田飲水實驗評估2級以上的患者可以遵醫(yī)囑拔除胃管；與患者及陪護人員進行解釋, 以取得他們的支持；囑陪護家屬為患者提供適宜的食物；保持用餐環(huán)境的潔凈；根據(jù)患者的身體狀況及生理活動需求合理搭配其飲食構(gòu)成結(jié)構(gòu)。

治療組患者采用為期7～10 d帶管攝食訓(xùn)練, 拔管攝食訓(xùn)練4周。動態(tài)評估患者的吞咽障礙；以常規(guī)鼻飼護理進行強化訓(xùn)練, 在患者剛住院后即對其進行帶管攝食訓(xùn)練；由醫(yī)生、康復(fù)治療師和護士三對一對患者進行跟蹤觀察；要持續(xù)性地進行評估, 并強化指導(dǎo)和護理工作。包括對患者陪護人員的健康教育的時間在內(nèi), 整個過程花費的時間應(yīng)保持在60 d內(nèi)。鼻飼和吞咽功能的訓(xùn)練同時進行, 能夠起到預(yù)防吸入性肺炎病發(fā)的作用, 也可以起到及時預(yù)防咽下肌群廢用性萎縮的作用, 從而有效促進患者吞咽功能的恢復(fù)。具體如下。

1.3.1 加強認(rèn)知訓(xùn)練 意識清醒能配合患者, 要注重認(rèn)知訓(xùn)練, 以確?；颊吣軌虮３智逍训囊庾R, 配合護理人員完成訓(xùn)練。

1.3.2 吞咽功能評估 在拔除胃管前應(yīng)確?；颊咄萄使δ苓_(dá)標(biāo), 因此需要對其吞咽功能進行評估。早期可以指導(dǎo)患者進行吞咽功能訓(xùn)練, 由實施運動想象法進行訓(xùn)練為宜。該方法是讓患者想象指揮身體的肢體進行運動, 不是真實的進行肢體運動。拔管成功的關(guān)鍵是對患者實施早期訓(xùn)練。在關(guān)聯(lián)性腦激活方面, 對運動的想象和實際運動具有較大的相似性,所以, 對患者的運動想象訓(xùn)練能夠起到患者真實運動一樣的效果。

1.3.3 感覺刺激 用小冰塊刺激患者口腔雙側(cè)峽部、舌根、軟腭和咽后壁等部位, 指導(dǎo)患者想象其吞咽的動作, 冰塊的寒冷刺激能強化患者的吞咽反射, 進而加強其感覺刺激, 以誘發(fā)患者的吞咽動作。

1.3.4 指導(dǎo)口腔訓(xùn)練 指導(dǎo)患者進行口腔訓(xùn)練, 常用訓(xùn)練口腔操為患者后期攝食訓(xùn)練奠定基礎(chǔ)。

1.3.5 攝食訓(xùn)練 進食體位盡量取端坐位或至少＞60°, 對于年老體弱者應(yīng)＞30°。在選擇食物形態(tài)時應(yīng)遵循先易后難的原則, 最先給患者嘗試稀流質(zhì)食物, 然后逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)闈饬髻|(zhì)食物、糊狀食物和正常食物, 餐具也應(yīng)該根據(jù)食物不同進行適當(dāng)調(diào)整。在進食時應(yīng)遵循的原則是把食物放在口腔中最能感覺食物的位置, 且最適宜促進食物在口腔中保持及輸送,因此通常建議進食時食物放入健側(cè)頰部或健側(cè)舌中后和舌根部, 從而利于吞咽。在攝食訓(xùn)練時一口量應(yīng)根據(jù)患者實際情況從少到多逐步增加, 如攝入稀流食最開始一口量以1～4 ml為宜, 此后酌情增加。在攝食訓(xùn)練時務(wù)必要確定患者口中食物吞完后才進食下一口, 并密切關(guān)注患者進食過程中是否有咳嗽、呼吸加重或臉色變化等情況, 每次進食時間不宜過長,應(yīng)控制在45 min內(nèi), 攝食訓(xùn)練30 min后才能放低床頭讓患者躺下。訓(xùn)練時間5～10 d, 當(dāng)喂食者或患者均掌握進食技巧 ,在安全進食技巧下帶管進食時間和量都達(dá)標(biāo), 無發(fā)生誤吸指征就可以拔除胃管。

1.3.6 指導(dǎo)安全進食技巧 與患者及陪護人員進行溝通交流, 教會患者和陪護人員安全進食技巧, 若符合胃管拔除條件且患者或陪護人員掌握了安全進食的技巧, 即可拔除胃管。

1.4 觀察指標(biāo) 治療60 d后, 比較兩組患者拔管成功情況及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS15.0統(tǒng)計學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療60 d后, 治療組患者拔管成功率高于對照組, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；治療組患者電解質(zhì)紊亂、泌尿系感染、便秘、吸入性肺炎發(fā)生率均低于對照組, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者拔管成功情況及并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n(%)］

3 討論

在老年卒中患者的吞咽障礙治療方面, 由于在體內(nèi)較長時期的留置鼻飼管, 從而導(dǎo)致了患者的器官功能衰竭、營養(yǎng)不良、生活態(tài)度較為悲觀等, 這些問題的解決難度很大。應(yīng)當(dāng)對卒中患者做出客觀的評估, 對患者拔除胃管前后的攝食護理對減少患者拔管后并發(fā)癥的發(fā)生, 確?；颊叩纳鼨C能正常循環(huán), 提高患者的生存質(zhì)量有著非常重要的意義［3-5］。

卒中患者誘發(fā)許多并發(fā)癥。由于誤吸導(dǎo)致的感染, 臨床表現(xiàn)是沒有任何癥狀的發(fā)熱, 這種癥狀的危害性較大；輕者營養(yǎng)狀況惡化, 并影響其他神經(jīng)功能的康復(fù), 進而并發(fā)吸入性肺炎, 威脅患者的生命。因此, 對患者的嗆咳、咳嗽等現(xiàn)象的重視以及做出及時處理是一個非常重要的。經(jīng)口進食就是對患者的直接訓(xùn)練, 能夠助益于患者吞咽能力的恢復(fù), 而帶管攝食訓(xùn)練則更有利于減少患者拔除胃管后的并發(fā)癥發(fā)生, 從而大幅度降低了卒中患者的二次鼻飼置管率［6-8］。治療組通過對卒中后吞咽障礙患者的帶管攝食訓(xùn)練和拔管攝食訓(xùn)練, 使患者的進食過程更加安全和容易, 所以治療組卒中后吞咽障礙患者的吞咽復(fù)原能力較好, 治療60 d后, 治療組患者拔管成功率為86.7%, 高于對照組的20.0%, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。治療組患者電解質(zhì)紊亂、泌尿系感染、便秘、吸入性肺炎發(fā)生率分別為6.7%、6.7%、20.0%、0, 均低于對照組的40.0%、40.0%、66.7%、26.7%, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。說明治療組對患者強化和規(guī)范了攝食細(xì)節(jié)的管理, 重視個體差異, 制訂了針對性的個性化帶管攝食細(xì)節(jié)方案, 拔管前實行的帶管進食的措施, 確保了患者的營養(yǎng)供給, 實現(xiàn)了吞咽功能的訓(xùn)練目的, 并發(fā)癥發(fā)生率大大降低,并且提高了拔管成功率, 療效顯著, 使患者的生存質(zhì)量得以提升。

綜上所述, 帶管攝食訓(xùn)練能有效提高患者拔除胃管成功率以及減少患者的誤吸風(fēng)險和并發(fā)癥的發(fā)生, 從而大幅減少患者治療并發(fā)癥的住院費用, 并且能夠減輕患者在整個置管過程中的痛苦, 對患者的療效較為顯著。