某三甲醫(yī)院332例醫(yī)療糾紛案回顧性分析與管理對策研究

王越 叢莉 劉建國

近年來，隨著我國法治建設的推進，相關醫(yī)療糾紛處理的法律法規(guī)也在不斷完善。如在《侵權責任法》《最高人民法院關于審理醫(yī)療損害責任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》（2017）、《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》（2018）等及其司法解釋相繼出臺后，2018年10月國家發(fā)改委、中國人民銀行、衛(wèi)生健康委、中組部等28部委又聯合頒布了《關于對嚴重危害正常醫(yī)療秩序的失信行為責任人實施聯合懲戒合作備忘錄》，其明確指出“將對實施或參與涉醫(yī)違法犯罪活動，被公安機關處以行政拘留以上處罰，或被司法機關追究刑事責任的嚴重危害正常醫(yī)療秩序的自然人實施聯合懲罰”，使得“醫(yī)鬧”、暴力傷醫(yī)等嚴重擾亂醫(yī)療秩序的事件明顯減少。但是，醫(yī)療糾紛的數量卻仍呈逐年上升趨勢，這一方面雖與患者求醫(yī)自主性及期望值的增加有關，另一方面也確實與患者法律意識與觀念的增強有關，因而在醫(yī)療糾紛發(fā)生后，醫(yī)患雙方基本能夠自覺接受依照法律途徑解決爭議。筆者通過對醫(yī)療糾紛事件的回顧，從科室、責任人員分布、糾紛產生原因及處理方式、賠償金額等變量進行統(tǒng)計學分析，意在有針對性地提出醫(yī)療糾紛防范措施，提升醫(yī)療質量，最大限度地保障患者安全。

一、資料來源與研究方法

（一）資料來源

收集某三甲醫(yī)院2015年至2018年發(fā)生的醫(yī)療糾紛檔案資料，共計332例。

（二）研究方法

采用回顧性調查研究方法，利用醫(yī)療糾紛案卷，歸納收集醫(yī)療糾紛發(fā)生的科室、相關責任人員；結合CMN編碼分類整理，歸納醫(yī)療糾紛原因、糾紛解決途徑、賠償金額等信息。資料收集完成后，通過EX?CEL進行數據錄入，使用SPSS19.0進行統(tǒng)計描述、卡方檢驗等。

二、統(tǒng)計結果

（一）基本情況

在332例醫(yī)療糾紛案件中，2015年67起（20.2%），2016年 82起（24.7%），2017年 92起（27.7%），2018年91起（27.4%）；其中，有過錯（含醫(yī)療技術過失、醫(yī)療人文過失、醫(yī)療流程過失、醫(yī)療行政過失、醫(yī)療環(huán)境過失及醫(yī)療文書過失等）的案件192例（57.8%），無過錯（含醫(yī)療誤會、醫(yī)療意外及并發(fā)癥）的案件140例（42.2%）；在全部糾紛案例中經鑒定的案件13例，占3.9%。

（二）患者年齡分布

將患者年齡按實際情況，分為兒童組（0～12歲）、少年組（13～18歲）、青年組（19～40歲）、中年組（41～60歲）、老年組（61歲及以上）5個組。其中，兒童組37例，占11.1%；少年組7例，占2.1%；青年組78例，占23.5%；中年組89例，占26.8%；老年組121例，占36.4%（見表1）。由此可見，發(fā)生醫(yī)療糾紛的患者61歲及以上年齡段人數最多，其次為41～60歲年齡段。隨著年齡增長，發(fā)生糾紛的例數越多，糾紛數量的多少與患者年齡的大小呈正相關。

表1 醫(yī)療糾紛患者年齡分布

（三）導致患方不滿的原因分布

將直接引發(fā)患方投訴的原因進行歸納總結，認為存在醫(yī)療過失（包括：認為治療不當、患者死亡、未達預期治療效果、用藥不當、治療并發(fā)癥、患者傷殘、疾病復發(fā)等）的有236例，占比71.1%，即大多數患方投訴的直接原因是認為診療存在過失（詳見表2）。按醫(yī)療糾紛處理程序結案后，參照CMN編碼醫(yī)療糾紛根因分析歸納總結，無醫(yī)療相關過失的為158例，占比47.6%，即存在各種醫(yī)療相關過失的有174例，占比52.4%（詳見表3）。將以上數據進行分類（不存在醫(yī)療相關過錯、存在醫(yī)療相關過錯），進行卡方檢驗，得出P<0.05，可以得出，案例中患方投訴醫(yī)方存在醫(yī)療過失的與實際存在醫(yī)療過失具有相關性（詳見表4），由此說明引起醫(yī)療糾紛的原因并非單純患方因素，但在患方認為存在醫(yī)療過失的236例投訴中，有113例為無過失投訴，占47.9%，即近一半認為存在醫(yī)療過失的投訴屬于醫(yī)療誤會，經過醫(yī)生解釋后患方對投訴內容表示理解，說明在診療過程中存在醫(yī)患溝通不足的現象。

（四）責任科室分布及賠償情況

將涉及醫(yī)療糾紛的科室按照內、外、婦、兒等進行分類統(tǒng)計，外科涉及醫(yī)療糾紛數量最多（183例，占55.1%），其次為內科（92例，占27.7%）（見表5）。根據數據可知，外科最易發(fā)生醫(yī)療糾紛，且賠償金額最高；一半以上的醫(yī)療糾紛屬于醫(yī)療誤會，不涉及賠償，經過醫(yī)生解釋后患方可以理解，所以加強臨床醫(yī)生醫(yī)患溝通能力可以有效降低醫(yī)療糾紛發(fā)生率（見表6）。

（五）責任人員分布

將涉及醫(yī)療糾紛的責任人員按照職稱進行分類統(tǒng)計，主任醫(yī)師人數最多（124人，占37.3%），其次為副主任醫(yī)師（99人，占29.8%），醫(yī)師涉及人數最少（7人，占2.1%）（見表7）。根據數據顯示，責任人員過失主要集中于醫(yī)療技術過失與醫(yī)療人文過失，且與醫(yī)師職稱呈正相關；其他人員（主要是后勤人員）涉及的主要問題為院內環(huán)境及設備維護不到位，導致患者或陪護人員摔傷或其它醫(yī)療環(huán)境過失（詳見表8）。

表2 患方投訴的原因

表3 CMN編碼醫(yī)療糾紛根因分布

表4 患方投訴原因&CMN編碼醫(yī)療糾紛根因卡方檢驗

表5 責任科室分布

表6 各科室的賠償金額情況

表7 責任人員分布

（六）醫(yī)療糾紛處理途徑及結果的分布情況

按醫(yī)療糾紛的處理途徑及結果進行分類，經院內解釋患方表示理解的有193例，占58.1%；經醫(yī)調委調解賠償的66例，占19.9%；經院內協(xié)商賠償的51例，占15.4%，此三項占到總比例的93.4%（見表9）。根據數據顯示，一半以上的醫(yī)療糾紛案件可以通過院內解釋使患方表示理解，說明在臨床診療過程中醫(yī)師存在溝通不到位，因醫(yī)療行業(yè)屬于專業(yè)技術較強的領域，醫(yī)患之間存在信息不對等，容易導致患方產生醫(yī)療誤會，此種糾紛是可以避免或減少的；自2011年國家推行醫(yī)療糾紛第三方調解以來，醫(yī)調委調解成為醫(yī)療糾紛處理解決的主要途徑之一，第三方調解有效減少了惡性醫(yī)療糾紛案件。

表8 責任人員CMN編碼醫(yī)療糾紛根因的情況

表9 醫(yī)療糾紛處理途徑及結果

三、討論與建議

（一）醫(yī)療糾紛基本要素分析

2015年至2018年醫(yī)療糾紛的數量整體上呈逐年上升趨勢，主要原因在于該院總診療人次的快速增長；并且由于醫(yī)聯體的構建，使得該院承擔了部門地區(qū)的疑難重癥患者的診療工作，醫(yī)務工作人員的工作量激增，工作難度加大，醫(yī)療風險隨之增高。根據患者投訴原因數據可知，236例患者認為醫(yī)方存在醫(yī)療相關過錯，占投訴總數的71.1%；而經過院內解釋后表示理解的患者158例，占66.9%。此說明，醫(yī)生在診療過程中與患者溝通及解釋說明工作做得不足，會導致患方對某些診療環(huán)節(jié)不理解；若再加上對診療效果不滿，就會引發(fā)醫(yī)療糾紛。

患者年齡與發(fā)生的醫(yī)療糾紛例數呈正相關關系，即隨年齡增長，發(fā)生醫(yī)療糾紛的例數越多，這與隨著年齡增長基礎疾病越多、身體條件越差，更容易發(fā)生各種并發(fā)癥及不良結局相關；同時，由于中老年患者的子女大多為獨生子女，面臨工作與生活的雙重壓力，其陪于病床的時間及精力都有限，對病情及治療情況一知半解，加之醫(yī)生對患者病情交代不充分，使患者及家屬覺得自己像醫(yī)生的“牽線木偶”，任醫(yī)生擺布，再由“不明原因”產生大量醫(yī)療費用，從而激起患方的對立情緒。

外科醫(yī)療糾紛數量183例，占55.1%，內科次之，但數量僅為外科的一半，這與外科的學科性質有密切關系。外科多涉及手術或其他有創(chuàng)治療，醫(yī)療風險高于其他臨床科室，這對醫(yī)生術前檢查、術前評估及術前交代提出了更加全面、嚴密、細致的要求，無論哪一環(huán)節(jié)存在不足，導致患者人身損害的，均會使醫(yī)方承擔相應賠償責任。根據數據顯示，在外科的醫(yī)療糾紛中，60例（32.8%）為醫(yī)療誤會，主要在于醫(yī)生對診療環(huán)節(jié)交代不清，患方對部分診療行為表示不理解或認為存在過錯，經醫(yī)生解釋后患方表示理解，該類糾紛通過改善醫(yī)患溝通方式可以有效減少甚至避免糾紛產生。

在涉及醫(yī)療糾紛的責任人員中，主任醫(yī)師最多（37.3%），副主任醫(yī)師（29.8%）、主治醫(yī)師（24.4%）次之，醫(yī)師涉及糾紛數量最少，僅占2.1%。這與患者普遍看中醫(yī)師資歷，對年輕醫(yī)師表現出不信任，往往不愿選擇年輕醫(yī)師就診有一定關系，且醫(yī)師所涉及的7件醫(yī)療糾紛案件主要為服務態(tài)度問題，均不存在醫(yī)療技術方面的過失。由此說明，年輕醫(yī)師在臨床工作中承擔的工作較少涉及到醫(yī)療核心工作，一般是入院詢問病史、跟隨上級醫(yī)師查房或書寫病歷等，與患者直接接觸交流的機會較少，所以，年輕醫(yī)師在其與患者溝通的過程中缺乏經驗，溝通方式或緊張焦慮或簡單粗暴，從而導致患方不滿。

（二）醫(yī)療糾紛的防范建議及管理策略

1.增強對臨床醫(yī)生的醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)。

分析表明，醫(yī)療糾紛中有47.6%為無過失投訴，均可通過在診療過程中的有效溝通減少或避免此類醫(yī)療糾紛的發(fā)生。醫(yī)療活動具有高風險性及高專業(yè)性，醫(yī)療意外不可預測更不可避免；而醫(yī)療服務對象具有多樣性及多變性[1]，加之患方對專業(yè)醫(yī)療知識知之甚少，有的甚至存在錯誤理解，對疾病的治療效果預期遠遠高于現實的醫(yī)療技術水平。因此，醫(yī)療機構必須加強醫(yī)患溝通的規(guī)范化、專業(yè)化培訓，鼓勵醫(yī)務人員進行醫(yī)患溝通，交流醫(yī)患溝通經驗，增強醫(yī)務人員的醫(yī)患溝通意識，提升醫(yī)患溝通技能，重視在臨床工作中的醫(yī)患溝通工作，工作中不帶抵觸情緒，切實做到做好與患者的有效溝通。

2.提升臨床醫(yī)生的患者服務意識與責任意識。

數據顯示，醫(yī)德醫(yī)風類投訴在糾紛中并不少見，往往成為引發(fā)醫(yī)療糾紛的導火索。一個醫(yī)生的言行不僅代表個人的道德修養(yǎng)，更是代表一個科室，甚至是反映整個醫(yī)院文化底蘊、道德風氣的一面鏡子。在醫(yī)療糾紛投訴中，13.2%案例存在醫(yī)療人文與醫(yī)療服務過失，雖然此類投訴并非給患者造成人身損害、財產損失等嚴重后果，但此類投訴對醫(yī)院的社會形象、口碑及信譽度造成潛在影響，更是直接造成社會對醫(yī)生整個行業(yè)的信任度降低，從而為醫(yī)患矛盾的形成埋下隱患，并造成醫(yī)患雙方對立情緒的惡性循環(huán)。

3.緊抓醫(yī)療質量及醫(yī)療安全管理。

在醫(yī)療糾紛中，存在醫(yī)療技術相關過失并造成患者人身損害的事件，主要是由于部分醫(yī)護人員經驗不足、疏忽大意等導致的誤診、誤治，以至于小病釀成大病[2]，對患者及家屬的身心造成雙重打擊，此類醫(yī)療糾紛往往表現激烈，對醫(yī)務人員同樣造成心理壓力與震懾力。因此，臨床醫(yī)務人員必須抱有終生學習的態(tài)度，不斷提升自己的醫(yī)療技術水平與業(yè)務能力，并且在臨床診療工作中嚴格遵守診療規(guī)范，充分履行醫(yī)務人員應盡之義務；醫(yī)務處等醫(yī)療質量管理部門要嚴格審查醫(yī)務人員的臨床準入資質，對臨床“十八項核心制度”的遵守情況進行檢查，同時醫(yī)院相關部門應定期組織臨床各科室進行相關業(yè)務學習，積極營造良好的臨床醫(yī)務人員成長交流氛圍，鼓勵醫(yī)師外出學習先進經驗、技術或出國交流，提升醫(yī)療技術和服務水平，最大限度與醫(yī)療前沿接軌，學習治療疾病的新技術、新思路，充分保障患者醫(yī)療安全。

4.及時進行醫(yī)療環(huán)境維護及設備修繕。

分析案例中，因醫(yī)療環(huán)境過失造成患者人身損害的事件6起，主要原因為院區(qū)及病區(qū)地面不平、病房空調漏水、衛(wèi)生間防滑設施老化、病床擋板松動等原因造成患者及陪護人員摔傷，以上造成的賠償總金額（含因摔傷造成的醫(yī)療費）在15萬元以上。根據《侵權責任法》規(guī)定，醫(yī)療機構等公共場所，未盡到安全保障義務，造成他人損害的，應當承擔侵權責任。因此，醫(yī)院相關部門必須重視日常的安全巡查工作，且檢查工作必須落到實處而不能流于形式，不能存在安全檢查死角，不能抱有僥幸心理，安全無小事，務必做到及時發(fā)現環(huán)境問題并進行妥善處理，從而避免此類案件發(fā)生。

5.加強醫(yī)療意外險的推行。

調研醫(yī)院于2015年、2016年先后加入醫(yī)療責任保險與公眾責任保險，使得醫(yī)患雙方就醫(yī)療糾紛及公眾責任相關的非醫(yī)療糾紛能夠按照法律途徑快速、妥善解決，基本杜絕了醫(yī)鬧及惡性醫(yī)療糾紛事件，有效的保障了廣大患者的就醫(yī)環(huán)境與就醫(yī)感受。但醫(yī)療本身具有不可預測性，醫(yī)療并發(fā)癥及醫(yī)療意外難以避免，2017年以后因醫(yī)方不存在醫(yī)療技術過失，但造成患者不良結局引發(fā)的醫(yī)療糾紛開始出現并呈增長趨勢，由于其不屬于醫(yī)療責任保險的理賠范疇，患方因不能得到自己所認為的“損害賠償”而擾亂醫(yī)療秩序的事件有所抬頭。2018年該院借勢引入醫(yī)療意外保險，在院區(qū)內設置醫(yī)療意外保險咨詢臺，由保險公司派駐專員提供咨詢，與醫(yī)院相關科室一同針對手術科室進行醫(yī)療意外知識宣講活動，鼓勵患方自愿購買醫(yī)療意外保險，分擔手術風險，如若發(fā)生醫(yī)療意外事件或手術并發(fā)癥，由保險公司按照程序對患方進行經濟賠償。醫(yī)療意外保險工作推行至今收效顯著，上述醫(yī)療糾紛苗頭被及時扼制，但該項工作尚處于初始階段，醫(yī)方如何把握“建議患方自愿購買醫(yī)療意外保險的度”有待進一步規(guī)范，加之患方對醫(yī)療意外保險本質的認知程度及購買保險的意識較低等原因，導致保險的出單量不理想，推行情況并不如上述兩險種順利，這需要在今后的工作中繼續(xù)探索和推進。