邱晨 臧小英

(天津醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院,天津 300070)

原發(fā)性高血壓是最常見的慢性非傳染性疾病。高血壓已然成為全球疾病負擔(dān)比例最大的疾病〔1～3〕。預(yù)計到2025年，全球高血壓患病率將達60%，累及15億人口〔4〕。高血壓可防可控，有效的自我管理是實現(xiàn)血壓控制及中遠期并發(fā)癥防治的關(guān)鍵〔5，6〕。然而，高血壓患者現(xiàn)實的自我管理水平卻不容樂觀〔7〕。學(xué)者廣泛地認為健康素養(yǎng)是患者參與慢性病自我管理不可或缺的條件。Matsuoka等〔8〕于1974年首次提出健康素養(yǎng)的概念并將其定義為“個體獲得、判斷和運用健康信息來增進健康、促進醫(yī)療決策制定的一種社會交流能力”。Matsuoka等〔8〕研究顯示健康素養(yǎng)是患者自我管理的獨立預(yù)測因素，且預(yù)測價值顯著高于其他社會人口學(xué)、疾病學(xué)特征，而White等〔9〕研究卻顯示兩者之間并不存在直接關(guān)系。疾病認知是個體出于對健康威脅或疾病反應(yīng)所形成的認知，其形成主要基于患者對過往經(jīng)歷的體驗，癥狀的解讀及所獲取的疾病信息〔10〕。此外，Zhang等〔11〕指出患者對疾病的認知在一定程度上決定了其應(yīng)對措施，良好的疾病認知能促進患者采取更具目的性的措施。基于此，本研究旨在探討高血壓患者疾病認知水平在健康素養(yǎng)與自我管理的中介作用。

1 對象與方法

1.1對象 采用便利抽樣法選取2017年10月至2018年2月間天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院門診就診的224例原發(fā)性高血壓患者為調(diào)查對象。納入標準：①根據(jù)中國高血壓防治指南(2010版)〔12〕確診的原發(fā)性高血壓患者，未使用降壓藥且非同日3次測量，收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg；②高血壓病史超過3個月；③年齡>18歲；④意識清楚，能夠口頭或書面作答研究中所采用的問卷。排除標準：①伴有嚴重的心腦血管疾病；②伴有精神疾病。

1.2研究工具

1.2.1一般資料調(diào)查表 為自行設(shè)計調(diào)查表，包括社會人口學(xué)和一般臨床資料，其中社會人口學(xué)資料包括年齡、性別、婚姻狀況、受教育程度、職業(yè)、月收入等。一般臨床資料則包括家族史、并發(fā)癥和患病年限。

1.2.2慢性病患者健康素養(yǎng)問卷 包含24個條目，4個維度：信息獲取能力、交流互動能力、改善健康意愿和經(jīng)濟支持意愿〔13〕。采用Likert 5級評分法，沒有困難、有少許困難、有一定困難、非常困難和完全不能分別賦予5，4，3，2，1分?？偡譃?4～120分，>96分視為具備慢性病健康素養(yǎng)。該量表各因子Cronbach α系數(shù)為0.86～0.95。

1.2.3高血壓患者自我管理行為測評量表 由趙秋利等〔14〕編制，包括33個條目6個維度：飲食管理、用藥管理、情緒管理、工作與休息管理、病情監(jiān)測及運動管理。采用Likert 5級評分，按照高血壓患者平時行為出現(xiàn)頻率劃分為“從不、很少、有時、經(jīng)常、總是”，分別賦予1～5分，反向條目反向計分。分值越高說明病人自我管理水平越高。該量表總體內(nèi)容效度為0.91，Cronbach α系數(shù)為0.914。

1.2.4簡易疾病認知問卷 由Broadbent等〔15〕編制，共8個條目分屬認知描繪和情緒描繪2個維度，其中認知描繪包括患者所感知到的疾病結(jié)果、時間線、自我控制、治療控制、疾病識別、疾病理解；情緒描繪則包括患者對疾病的情緒反應(yīng)和關(guān)心程度。各條目均采用0～10級評分法，總分0～80分，得分越高表示患者對疾病的認知越深刻，其心理層次重視度越高。該量表的重測信度為0.42～0.73，Cronbach α系數(shù)為0.65〔16〕。為了方便將以上量表進行各維度之間的比較，各維度得分可換算為標準分，標準分=維度實際得分/維度總分×100%。

1.3方法 調(diào)查人員首先向患者及其家屬簡要介紹調(diào)查目的并保證其隱私權(quán)，在征得患者及家屬同意后，指導(dǎo)患者根據(jù)自身情況填寫問卷，填寫時間為20～30 min。填寫完后，由調(diào)查人員當(dāng)場檢查填寫情況，保證問卷的完整性、準確性。本研究共發(fā)放問卷240份，收回有效問卷224份(93.3%)。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布計量資料選用均數(shù)±標準差表示，非正態(tài)分布選用中位數(shù)(四分位數(shù))表示。計數(shù)資料則采用頻數(shù)(百分比)表示。本研究按照中介效應(yīng)分析程序，采用Bootstrap方法進行中介效應(yīng)檢驗。首先，通過Pearson或Spearman相關(guān)性分析初步驗證患者健康素養(yǎng)與疾病認知及自我管理水平之間的關(guān)系。然后，應(yīng)用單因素分析(如t檢驗、Mann-WhitneyU檢驗、方差分析)篩選出影響患者自我管理的社會人口學(xué)和臨床指標，并將其設(shè)為協(xié)變量進行下一步分析。最后，采用Bootstrap法，分別將疾病認知的2個維度認知描繪、情感描繪作為中介變量，依次設(shè)置自我管理、健康素養(yǎng)為因變量、自變量，分析在排除社會人口學(xué)及臨床學(xué)指標的潛在效應(yīng)后認知描繪和情感描繪分別對健康素養(yǎng)和自我管理的中介效應(yīng)。

2 結(jié) 果

2.1高血壓患者健康素養(yǎng)、疾病認知、自我管理狀況 高血壓患者健康素養(yǎng)總體得分為(91.57±7.38)分，各維度標準得分由高到低依次為經(jīng)濟支持意愿〔(93.97±14.01)分〕、信息獲取能力〔(84.73±16.40)分〕、交流活動能力〔(67.27±14.92)分〕及改善健康意愿〔(67.10±16.47)分〕。自我管理的總體得分為(85.96±5.35)分，各維度標準得分由高到低依次為用藥管理〔(75.48±11.96)分〕、運動管理〔(67.45±10.17)分〕、飲食管理〔(59.38±10.49)分〕、工作與休息管理〔(41.78± 9.81)分〕、情緒管理〔(38.33± 9.24)分〕和病情監(jiān)測〔(36.61± 8.98)分〕。疾病認知的總體得分為(43.46±5.47)分，其中，認知描繪的標準得分〔(54.36±12.80)分〕略高于情緒描繪〔(51.81±11.68)分〕。

2.2高血壓患者疾病認知水平在健康素養(yǎng)與自我管理中的中介效應(yīng) 高血壓患者健康素養(yǎng)、疾病認知和自我管理均具有顯著的正向相關(guān)性(r=0.678、r=0.753，均P<0.01)，疾病認知與自我管理呈正相關(guān)(r=0.638，P<0.01)。通過單因素分析，確定婚姻狀態(tài)、年齡、文化程度、平均月收入及有無并發(fā)癥為患者自我管理的影響因素，即確定以上變量為中介效應(yīng)分析中的協(xié)變量(表1)。在控制協(xié)變量后，分別以認知描繪和情緒描繪作為中介因素進行分析，結(jié)果顯示，認知描繪和情緒描繪在健康素養(yǎng)與自我管理間均起到部分中介作用(a1×b195%CI=0.01～0.14，a2×b295%CI=0.13～0.28，且c′顯著，P<0.05)。其中，認知描繪作為中介因素，健康素養(yǎng)對自我管理所起到的直接效應(yīng)為0.38，通過認知描繪所發(fā)揮的中介效應(yīng)為0.08，中介效應(yīng)占其總效應(yīng)(c=0.46)的17.4%。而在以情緒描繪作為中介變量的分析中，健康素養(yǎng)對自我管理所起到的直接效應(yīng)為0.24，通過情緒描繪所發(fā)揮的中介效應(yīng)則為0.22，中介效應(yīng)占其總效應(yīng)(c=0.46)的47.8%，見圖1、2。

表1 高血壓患者自我管理的單因素分析分)

a1為健康素養(yǎng)對認知描繪的效應(yīng)；b1為認知描繪認知對自我管理的效應(yīng)；a1× b1為認知描繪對自我管理的中介效應(yīng)；為健康素養(yǎng)對自我管理的直接效應(yīng)；1)P<0.05，圖2同圖1 原發(fā)性高血壓患者認知描繪對健康素養(yǎng)和自我管理的中介效應(yīng)

a2為健康素養(yǎng)對情緒描繪的效應(yīng)；b2為情緒描繪認知對自我管理的效應(yīng)；a2×b2為情緒描繪對自我管理的中介效應(yīng)；為健康素養(yǎng)對自我管理的直接效應(yīng)圖2 原發(fā)性高血壓患者情緒描繪對健康素養(yǎng)和自我管理的中介效應(yīng)

3 討 論

本研究顯示，高血壓患者健康素養(yǎng)、疾病認知及自我管理得分均處于中等水平，且各維度得分差異顯著。與桑甜等〔17〕、張雨晨等〔18〕的研究結(jié)果基本符合，暴露出我國衛(wèi)生保健工作的缺陷與不足。在我國，社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層衛(wèi)生機構(gòu)是開展高血壓防治管理工作的主戰(zhàn)場，然而由于基礎(chǔ)設(shè)備不足、人員數(shù)量及能力缺乏等原因的制約，我國基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中所發(fā)揮的總體功能一般〔19〕。特別是由于臨床惰性的存在〔20〕，基層衛(wèi)生管理人員對高血壓患者不能實行有效的病情管理和隨訪指導(dǎo)，使得高血壓患者的血壓有效控制率僅為8%～10%〔21〕。健康素養(yǎng)被認為是患者執(zhí)行自我管理所必需的能力條件，然而關(guān)于兩者關(guān)系結(jié)果的不一致性卻引發(fā)了新的思考〔22，23〕：健康素養(yǎng)與自我管理之間可能存在著某種中介因素——調(diào)節(jié)著兩者關(guān)系的具體走向。根據(jù)Michie等〔24〕提出的能力、機會、動機——行為(COM-B)模型，動機因素在能力與行為改變之間發(fā)揮著重要的中介效應(yīng)。動機是指一切能夠激勵和指導(dǎo)行為的大腦活動，包括習(xí)慣形成、情感反映及分析性的決策制定。Lee等〔25〕，Shin等〔26〕分別證實了自我效能和授權(quán)治療在慢性病患者健康素養(yǎng)與自我管理中的中介作用，從一定程度上驗證了COM-B理論，也證實了中介效應(yīng)的存在。本研究在此基礎(chǔ)上進一步證實了疾病認知在健康素養(yǎng)與自我管理中的部分中介效應(yīng)，為最終闡明健康素養(yǎng)作用于自我管理的作用機制奠定了基礎(chǔ)。高血壓作為一種以遠期并發(fā)癥為主要危害的疾病，其癥狀的缺乏與不典型性不易引起患者的重視，從而嚴重制約著患者的治療依從性〔20〕。患者高水平的健康素養(yǎng)，如交流、評判性能力，能夠使他們更準確地解讀、體會疾病，引起心理層面的重視，從而促進其將所具備的執(zhí)行能力直接轉(zhuǎn)化為能夠改善其健康水平的健康行為〔27，28〕。本研究顯示患者不同認知維度對健康素養(yǎng)與自我管理所發(fā)揮中介作用的效應(yīng)比有所區(qū)別，相較于患者對病情基本的認知描繪，由疾病體驗所致的情緒描繪能起到更為顯著的中介效應(yīng)，即能在更大程度上促使患者將所具備的健康素養(yǎng)轉(zhuǎn)化為自我管理行為的具體執(zhí)行。在日常的高血壓防治管理工作中，衛(wèi)生保健工作人員應(yīng)當(dāng)采取針對性的措施加強對患者的健康教育指導(dǎo)，不僅要增強患者對疾病的基本認知，還需要喚起患者心理層次的共鳴，使患者真正意識到疾病對于自身身心健康的影響，從而自發(fā)參與疾病管理。

綜上，高血壓是一種生活方式病，血壓的良好控制有賴于長期的藥物與非藥物治療。然而，現(xiàn)階段患者低水平的自我管理能力卻成為制約其管理成效的主要因素。健康素養(yǎng)是患者有效獲取、評估疾病知識并做出合理決策的技能，可直接影響患者的自我管理水平，也可通過疾病認知間接地作用于自我管理。因此，衛(wèi)生保健工作人員應(yīng)采取更為針對性的措施提高患者對疾病的認知水平，充分發(fā)揮患者健康素養(yǎng)對自我管理的促進作用，從而實現(xiàn)血壓管理的理想目標。