復(fù)雜性闌尾炎的影響因素及與術(shù)前延誤的關(guān)系*

李建，胥潤(rùn)，胡登敏，張堯，龔?fù)疗?/p>

[綿陽(yáng)市第三人民醫(yī)院（四川省精神衛(wèi)生中心）普通外科，四川 綿陽(yáng) 621000]

急性闌尾炎是一個(gè)全世界范圍內(nèi)非常常見(jiàn)的急腹癥，其終生累積發(fā)病率約為9.0%，闌尾切除術(shù)是普外科最常見(jiàn)的腹部急診手術(shù)之一[1]。盡管目前在急性闌尾炎的診斷和治療上已取得很大的進(jìn)展，復(fù)雜性闌尾炎包括壞疽和穿孔仍是普外科醫(yī)生普遍面臨的難題[2]，其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率仍在9%～18%[3]。急性闌尾炎發(fā)展至壞疽穿孔的原因目前仍沒(méi)有定論，最被認(rèn)可的學(xué)說(shuō)是闌尾炎始發(fā)于梗阻，導(dǎo)致黏膜缺血和細(xì)菌入侵，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，最終出現(xiàn)壞疽和穿孔。那么，術(shù)前延誤是否是闌尾炎壞疽穿孔的原因顯得十分重要，因?yàn)殛@尾梗阻及腸源性細(xì)菌感染是不可控因素，而及早診治則是可主動(dòng)選擇的。因此，本研究對(duì)急性闌尾炎患者的臨床特征及術(shù)前延誤進(jìn)行總結(jié)，分析復(fù)雜性闌尾炎的影響因素，探討手術(shù)延誤與復(fù)雜性闌尾炎的關(guān)系，以期為提高急性闌尾炎的治療效果提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2016年11月—2017年12月綿陽(yáng)市第三人民醫(yī)院確診為急性闌尾炎的患者562 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18 歲；入院確診為急性闌尾炎并行闌尾切除術(shù)者；患者或有監(jiān)護(hù)人能配合完成調(diào)查者；患者或監(jiān)護(hù)人同意參加該研究，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往診斷急性闌尾炎保守治療后行擇期手術(shù)者；因其他疾病在住院期間發(fā)生急性闌尾炎或其他腹腔手術(shù)偶發(fā)急性闌尾炎行闌尾切除術(shù)者；不能提供感覺(jué)癥狀開(kāi)始的具體時(shí)間者；其他因任何原因不愿意參加或不能完成研究者。

1.2 延誤定義

研究組對(duì)患者感覺(jué)癥狀開(kāi)始，直至接受闌尾切除術(shù)的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行全程計(jì)時(shí)，將各個(gè)時(shí)間段進(jìn)行分解及梳理后分為3 個(gè)部分：①院前延誤，患者從感覺(jué)癥狀開(kāi)始至醫(yī)院掛號(hào)的時(shí)間段；②院內(nèi)延誤，患者從醫(yī)院掛號(hào)至手術(shù)開(kāi)始的時(shí)間段；③總體延誤，院前和院內(nèi)延誤的總和。延誤時(shí)間以小時(shí)計(jì)算并向下取整。根據(jù)2015年世界急診外科協(xié)會(huì)（world society of emergency surgery,WSES）《急性闌尾炎的診斷和管理》[4]的建議，將總體延誤分成≤24 h，＞24～48 h，＞48～72 h，＞72 h 4 個(gè)時(shí)段，將院內(nèi)延誤分為≤6 h，＞6～12 h，＞12 h 3 個(gè)時(shí)段。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄入選患者年齡，性別，最終闌尾炎診斷分型，起病時(shí)距醫(yī)院距離，醫(yī)療保險(xiǎn)，工作日或節(jié)假日起病，慢性病情況，術(shù)前CT 檢查，體溫＞38℃，轉(zhuǎn)移性腹痛，入院時(shí)疼痛程度，右下腹反跳痛，入院時(shí)白細(xì)胞總數(shù)（white blood cell count,WBC）、中性粒細(xì)胞百分比（neutrophil percentage,NE%），高敏C-反應(yīng)蛋白（high sensitivity C-reactive protein,hs-CRP），闌尾長(zhǎng)度及有無(wú)糞石嵌頓。闌尾炎診斷分型依靠手術(shù)、病理、影像學(xué)或臨床表現(xiàn)分為復(fù)雜性闌尾炎（包括穿孔性闌尾炎，闌尾周圍膿腫，化膿性以及壞疽性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎）及非復(fù)雜性闌尾炎（包括單純性闌尾炎，化膿性以及壞疽性闌尾炎伴局限性腹膜炎）；入院時(shí)疼痛程度采用疼痛數(shù)字評(píng)分法（numerical rating scale,NRS）評(píng)估，并將1～3 歸類為輕度疼痛，4～6 為中度疼痛，7～10 為重度疼痛[5]。納入統(tǒng)計(jì)的慢性病包括高血壓、糖尿病、慢性腎功能衰竭、肝硬化、惡性腫瘤、心臟病等。將患者按最終診斷分為復(fù)雜性闌尾炎和非復(fù)雜性闌尾炎兩組，比較組間上述人口學(xué)、癥狀體征、輔助檢查及術(shù)前延誤時(shí)間等臨床特點(diǎn)的差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料如不符合正態(tài)分布，以M（P25，P75）表示，比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，如符合正態(tài)分布，則以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，比較采用Pearson χ2檢驗(yàn)，通過(guò)非條件Logistic回歸對(duì)復(fù)雜性闌尾炎的影響因素進(jìn)行多因素分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

562 例急性闌尾炎患者，符合本研究納入標(biāo)準(zhǔn)的共426 例。中位年齡43 歲，最小18 歲，最大90 歲；男性228 例，女性198 例。臨床最終診斷復(fù)雜性闌尾炎178 例，非復(fù)雜性闌尾炎248 例?？傮w延誤中位時(shí)間為33 h（25～48 h），最短4 h，最長(zhǎng)140 h。院內(nèi)延誤中位時(shí)間為5 h（4～5 h），330 例（77.5%）在6 h內(nèi)開(kāi)始手術(shù)，只有20 例（4.7%）在12 h 后開(kāi)始手術(shù)。其中腹腔鏡手術(shù)377 例，開(kāi)腹手術(shù)49 例。

2.2 兩組人口學(xué)及臨床特征分布比較

兩組患者性別、起病時(shí)距醫(yī)院距離、醫(yī)療保險(xiǎn)、轉(zhuǎn)移性腹痛、入院時(shí)疼痛程度以及院內(nèi)延誤時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。而年齡、工作日起病、術(shù)前CT檢查、合并慢性病、體溫＞38℃、右下腹反跳痛、WBC、NE%、hs-CRP、糞石嵌頓、闌尾長(zhǎng)度及總體延誤時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 復(fù)雜性闌尾炎影響因素多因素分析

將闌尾炎類型作為因變量（復(fù)雜性闌尾炎=1，非復(fù)雜性闌尾炎=0），以單因素分析中存在差異并可能促進(jìn)闌尾炎病情發(fā)展的因素包括年齡、合并慢性病、糞石嵌頓、闌尾長(zhǎng)度及總體延誤作為自變量進(jìn)入Logistic 回歸分析，進(jìn)入標(biāo)準(zhǔn)：α入=0.05，α出=0.10。其結(jié)果顯示年齡≥60 歲、合并慢性病、糞石嵌頓、闌尾長(zhǎng)度＞10 cm、總體延誤＞24 h 是復(fù)雜性闌尾炎的危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表2。

表1 兩組人口學(xué)及臨床特征分布比較

表2 復(fù)雜性闌尾炎影響因素Logistic 回歸分析相關(guān)參數(shù)

3 討論

促進(jìn)急性闌尾炎發(fā)展至壞疽穿孔的因素目前仍沒(méi)有定論，關(guān)于急性闌尾炎的病因?qū)W說(shuō)認(rèn)為，闌尾炎始發(fā)于梗阻，導(dǎo)致腔內(nèi)壓力增高，繼而黏膜損傷和細(xì)菌入侵，隨后闌尾血流和淋巴回流受阻，最終出現(xiàn)壞疽穿孔[6]。因而梗阻、感染、術(shù)前延誤似乎是主要的因素，但目前的研究特別是關(guān)于術(shù)前延誤是否會(huì)對(duì)急性闌尾炎的病程產(chǎn)生影響方面，存在不同的觀點(diǎn)[7-8]。

在本研究中，復(fù)雜性闌尾炎患者在工作日起病偏多（80.3% VS 68.5%），主要原因可能是不愿放棄工作而推遲就診時(shí)間。復(fù)雜性闌尾炎患者行術(shù)前CT 檢查比例較高（37.1% VS 27.4%），這是因?yàn)閺?fù)雜性闌尾炎病情往往不典型造成診斷困難，讓醫(yī)生選擇進(jìn)一步的影像學(xué)檢查，相應(yīng)地會(huì)延長(zhǎng)診斷和手術(shù)的時(shí)間[8]。臨床表現(xiàn)如體溫＞38℃、右下腹反跳痛、WBC、NE%、hs-CRP 在復(fù)雜與非復(fù)雜性闌尾炎患者間有差異，但這已是急性闌尾炎嚴(yán)重程度的表現(xiàn)，可以用來(lái)判斷患者是否存在諸如壞疽穿孔的可能，但不是促成壞疽穿孔的原因。關(guān)于性別與急性闌尾炎的關(guān)系，本結(jié)果與AUGUSTIN 等[9]的結(jié)果不同，這可能與患者群體不同有關(guān)。另外，本研究發(fā)現(xiàn)糞石嵌頓和闌尾長(zhǎng)度＞10 cm 是復(fù)雜性闌尾炎的危險(xiǎn)因素，這是因?yàn)榧S石嵌頓可迅速增加闌尾腔內(nèi)的壓力，而闌尾過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)致扭曲會(huì)加重闌尾的缺血，均可以促進(jìn)闌尾炎的進(jìn)展。而起病時(shí)距醫(yī)院距離、醫(yī)療保險(xiǎn)在兩組患者間無(wú)差異，因?yàn)殡S著醫(yī)療保險(xiǎn)的普及和交通的發(fā)達(dá)，急性闌尾炎的診治不再是費(fèi)時(shí)、費(fèi)力的過(guò)程。

Logistic 回歸多因素分析顯示，年齡≥60 歲以及合并慢性病分別具有1.94 倍（95% CI：1.16，3.25）和2.16 倍（95% CI：1.31，3.54）倍的復(fù)雜性闌尾炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，表明復(fù)雜性闌尾炎在老年及具有慢性病的患者中更易發(fā)生。在FRANZ[10]和HUI 等[11]的研究中，老年患者具有更高的闌尾穿孔和膿腫形成的比例，將其歸因于老年患者的就診延遲。但在本研究中，調(diào)整其他因素的影響后，年齡因素仍有意義，因此，老年急性闌尾炎患者更易發(fā)生穿孔可能還與合并慢性病以及與年齡相關(guān)的生理改變有關(guān)，比如血管的硬化導(dǎo)致急性闌尾炎時(shí)對(duì)缺血更加敏感[12]。

目前有不少關(guān)于院內(nèi)延誤與急性闌尾炎患者臨床結(jié)局關(guān)系的研究報(bào)道，但存在相反的結(jié)論。BUSCH等[13]觀察到院內(nèi)延誤大于12 h 將增加穿孔及并發(fā)癥的發(fā)生率。同樣，TEIXEIRA 等[14]在分析4 529 例闌尾切除術(shù)后指出，院內(nèi)延誤大于6 h 是手術(shù)部位感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。然而，在SHIN 等[15]的研究中，入院8 h 內(nèi)和8 h 后行闌尾切除術(shù)的患者間臨床結(jié)局無(wú)差異。在另一個(gè)大型的臨床觀察實(shí)驗(yàn)中，研究者未發(fā)現(xiàn)院內(nèi)延誤和闌尾穿孔發(fā)生率存在相關(guān)性[16]。在本研究中，同樣未發(fā)現(xiàn)院內(nèi)延誤時(shí)間在復(fù)雜與非復(fù)雜性闌尾炎患者間有差異。

但這并不能證明術(shù)前延誤對(duì)急性闌尾炎患者的臨床結(jié)局無(wú)影響，因?yàn)榛颊呷朐阂院蠼邮苁中g(shù)的時(shí)機(jī)可能會(huì)因臨床醫(yī)師進(jìn)行病情判斷后做出不同的選擇，對(duì)病情較重者可能在較早的時(shí)間內(nèi)安排手術(shù)，而對(duì)相對(duì)較輕的患者適當(dāng)延長(zhǎng)入院后的手術(shù)等待時(shí)間。因此，院前延誤和總體延誤在患者的術(shù)前延誤中應(yīng)該具有更重要的意義。然而，關(guān)于這方面的研究卻很少，DITILLO 等[6]報(bào)道急性闌尾炎的病理嚴(yán)重程度和并發(fā)癥發(fā)生率是時(shí)間依賴性，總體延誤大于71 h，其晚期闌尾炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)將增加13 倍。另外2 項(xiàng)報(bào)道也表明總體延誤與闌尾穿孔存在相關(guān)性[17-18]。與前述的幾個(gè)研究相同，筆者也發(fā)現(xiàn)術(shù)前癥狀持續(xù)時(shí)間的延長(zhǎng)預(yù)示著臨床結(jié)局的加重，穿孔、膿腫形成及彌漫性腹膜炎的發(fā)生率在總體延誤＞24 h 的患者中增加。與在起病后24 h 內(nèi)接受手術(shù)比較，在＞24～48 h，＞48～72 h和＞72 h 接受手術(shù)，復(fù)雜性闌尾炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)分別增加2.27（95% CI：1.31，3.95），2.62（95% CI：1.24，5.55），4.25（95% CI：1.78，10.15）倍，相較于DITILLO 等[6]的報(bào)道偏低，這可能與對(duì)闌尾炎分類的定義不同有關(guān)，本研究將壞疽性闌尾炎未導(dǎo)致彌漫性腹膜炎者歸類于非復(fù)雜性闌尾炎。

近年來(lái)，有報(bào)道指出并不是所有的急性闌尾炎都會(huì)發(fā)展至壞疽穿孔，特別是隨著抗感染治療的進(jìn)展，急性闌尾炎似乎不再需要急診手術(shù)，甚至發(fā)現(xiàn)急性闌尾炎存在普遍的自發(fā)緩解現(xiàn)象[7-8，19]。正如Lancet 雜志的文章指出，從正常到壞疽穿孔是否為急性闌尾炎的自然病程并不明確，但一部分急性闌尾炎顯示對(duì)抗生素治療的良好反應(yīng)甚至自發(fā)緩解，而另一部分卻常常在患者入院前即發(fā)生穿孔[4]。然而，目前無(wú)法對(duì)一個(gè)急性闌尾炎患者屬于何種類型做出正確的判斷，因此，盡早完成診斷及在穿孔發(fā)生之前完成手術(shù)這一古老的觀點(diǎn)仍然正確。