2017 ISHNE/HRS動(dòng)態(tài)心電圖和體外心電監(jiān)測/遠(yuǎn)程監(jiān)測專家共識(1): 動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測方法

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高潔 張煒鑫 王新康 盧喜烈 薛求真 譯

1 引言

動(dòng)態(tài)心電圖(ambulatory ECG，AECG)遠(yuǎn)程監(jiān)測通常用于評估可能與間歇性心律失常相關(guān)的癥狀，如暈厥、頭暈、胸痛、心悸或呼吸短促等。此外，AECG還用于評估患者對抗心律失常藥物的應(yīng)用、調(diào)整或停藥反應(yīng)，并評估其在特定臨床情況下的預(yù)后。本共識的目的： ① 評價(jià)現(xiàn)代AECG設(shè)備獲取和處理心電信號的技術(shù)特點(diǎn)以及如何解讀心電信號； ② 評價(jià)動(dòng)態(tài)心電設(shè)備在心血管疾病管理中的適應(yīng)證； ③ 規(guī)范與改進(jìn)使用標(biāo)準(zhǔn)，以提高AECG臨床應(yīng)用的適應(yīng)性和診斷的準(zhǔn)確性。

專家小組意識到一些臨床醫(yī)生可能不熟悉AECG處理和記錄的技術(shù)細(xì)節(jié)，因此，本文旨在介紹相關(guān)最新技術(shù)，幫助他們正確解讀AECG。此外，隨著技術(shù)的不斷發(fā)展，心電數(shù)據(jù)實(shí)現(xiàn)了與其他監(jiān)測變量的整合，由此擴(kuò)展了傳統(tǒng)的應(yīng)用范疇。

本共識建立在1999—2009年出版的專業(yè)指南的基礎(chǔ)上，主要涉及動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測技術(shù)的最新進(jìn)展及其對臨床決策和實(shí)踐的影響。

2 編寫方案

編寫委員會由國際動(dòng)態(tài)心電圖與無創(chuàng)心電學(xué)會(ISHNE)和美國心律協(xié)會(HRS)的專家組成。編寫委員會成員們進(jìn)行了詳盡的文獻(xiàn)檢索，并最終提出了有關(guān)AECG監(jiān)測技術(shù)的正確使用及其臨床應(yīng)用的建議。最終建議經(jīng)編寫委員會所有成員審查并投票通過(投票門檻設(shè)定為80%)。本文中提供的建議類別和證據(jù)級別遵循2014年美國心臟病學(xué)會(ACC)/美國心臟協(xié)會(AHA)標(biāo)準(zhǔn)，并進(jìn)行了最新修正。

3 方式、技術(shù)及設(shè)備

3.1 動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測技術(shù)和系統(tǒng)

體外AECG用于檢測、記錄和標(biāo)記日?；顒?dòng)中的異常心臟電活動(dòng)，擴(kuò)展了原有的床邊10 s標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)靜息心電圖的應(yīng)用。AECG技術(shù)具有無創(chuàng)、易操作、相對便宜且易于獲取的特點(diǎn)。

Norman Jefferis Holter在1947年前后開創(chuàng)性地提出了首個(gè)移動(dòng)式心臟遙測設(shè)備原型，受檢者需騎在一輛固定的自行車上，將一個(gè)85磅(約38.6 kg)重的設(shè)備佩戴在背上，并使用無線心電技術(shù)?，F(xiàn)代AECG設(shè)備輕便小巧，通過連續(xù)的逐搏心電監(jiān)測、心律失常自動(dòng)檢測和幾乎實(shí)時(shí)的無線數(shù)據(jù)傳輸提高了疾病檢出率，以及心電數(shù)據(jù)的利用率和易用性。

隨著無線網(wǎng)絡(luò)技術(shù)及微電子電路的發(fā)展，特別是面向醫(yī)療應(yīng)用優(yōu)化的安全智能藍(lán)牙4.2版本的出現(xiàn)，AECG設(shè)備朝小型化方向迅速發(fā)展。一些AECG設(shè)備還具有多個(gè)生物信號傳感器，可同時(shí)記錄多導(dǎo)聯(lián)心電圖、呼吸頻率、外周氧飽和度、身體活動(dòng)、皮膚溫度、動(dòng)脈壓及其他生命體征參數(shù)，為復(fù)雜性疾病，如心力衰竭或睡眠呼吸暫停綜合征患者提供全面的評估依據(jù)。這些傳感器的加入，使AECG的功能從簡單的心電信號監(jiān)測，擴(kuò)展到動(dòng)態(tài)的生命體征信號監(jiān)測。

制造商和臨床醫(yī)生都面臨著巨大挑戰(zhàn)，不僅要保證數(shù)據(jù)的可靠性和功能性，而且還需安全地傳輸、分析和存儲大量數(shù)據(jù)。在無癥狀患者和少發(fā)癥狀患者中，需使用能夠記錄長達(dá)數(shù)周甚至數(shù)月的長時(shí)程AECG設(shè)備。電極導(dǎo)線的耐受性差(特別是在長時(shí)程記錄時(shí))和不良皮膚反應(yīng)會影響患者的依從性。表1和圖1總結(jié)了現(xiàn)代AECG監(jiān)測設(shè)備的特征。

表1 動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測設(shè)備的特征

表1續(xù)

注： 根據(jù)發(fā)生癥狀的頻率來決定要選用哪類記錄儀——心臟事件發(fā)作更頻繁的患者需要更長時(shí)程的ECG監(jiān)測，監(jiān)測的關(guān)鍵在于找到某種癥狀的出現(xiàn)與否和心律失常的相關(guān)性。臨床工作中應(yīng)盡可能選擇連續(xù)(短程，至少24 h～7 d)動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測；如果未能捕捉到相關(guān)記錄，則可進(jìn)行間歇性體外循環(huán)記錄(長程，從數(shù)周至數(shù)月)。對于那些在長期無創(chuàng)監(jiān)測后仍未能確診的患者，可能需要采用植入式循環(huán)記錄儀

圖1 臨床診療中目前使用的第一代(A)和第二代(B)體外動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測儀

3.1.1 連續(xù)型單導(dǎo)聯(lián)和多導(dǎo)聯(lián)體外有線傳輸記錄儀(Holter監(jiān)測儀) 動(dòng)態(tài)心電記錄儀通常是輕小型設(shè)備(200～300 g)，采用軟導(dǎo)線電纜和標(biāo)準(zhǔn)濕凝膠電極，需要受檢者連續(xù)佩戴以記錄ECG數(shù)據(jù)。記錄可以是2通道(兩個(gè)獨(dú)立的雙極導(dǎo)聯(lián))、3通道、12通道或EASI衍生導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)格式。雖然傳統(tǒng)的動(dòng)態(tài)心電記錄儀可記錄24～48 h，但一些新一代設(shè)備已允許連續(xù)記錄30 d。傳統(tǒng)的AECG記錄儀需要患者積極配合?；颊呖墒謩?dòng)記錄事件日志，或按下記錄儀上的內(nèi)置開關(guān)來標(biāo)記癥狀的發(fā)生。記錄的AECG數(shù)據(jù)需要在專用的工作站上進(jìn)行回顧性分析。

3.1.2 連續(xù)單導(dǎo)聯(lián)或雙導(dǎo)聯(lián)體外無線傳輸記錄儀(貼片式心電監(jiān)測儀) 由嵌入式電極構(gòu)成的可穿戴“貼片式心電監(jiān)測儀”具有無線數(shù)據(jù)傳輸功能，是一類新型的AECG記錄設(shè)備。這些皮膚接觸式可穿戴設(shè)備無須導(dǎo)線電纜和另外的電極，可以記錄連續(xù)佩戴長達(dá)14 d的兩個(gè)相鄰電極的單導(dǎo)聯(lián)或雙導(dǎo)聯(lián)心電圖。貼在患者左胸前區(qū)上的緊湊型輕便貼片佩戴舒適，不會影響患者的日常生活，由于其防水性能良好，患者淋浴和運(yùn)動(dòng)時(shí)仍可佩戴。患者可以摁下貼片上的按鈕來標(biāo)記癥狀發(fā)作時(shí)的心電圖片段?；谥鸩玅RS檢測的專有算法可用于判斷心臟節(jié)律。長達(dá)7～14 d的動(dòng)態(tài)監(jiān)測可以提高心律失常檢出率。更新型的貼片式ECG監(jiān)護(hù)儀還能記錄患者的體溫、活動(dòng)、呼吸和皮膚電反射。帶有嵌入式電極的貼片式心電監(jiān)測設(shè)備和連接電極傳感器的襯衫(有時(shí)被稱為“織物電極”)更容易為患者接受，并能提高其對長程監(jiān)測的依從性。

3.1.3 間歇性體外患者/事件觸發(fā)記錄儀(體外循環(huán)記錄儀) 間歇性自動(dòng)循環(huán)記錄儀通常是單個(gè)雙極導(dǎo)線設(shè)備，一般可在更長的時(shí)間(數(shù)周至數(shù)月)內(nèi)進(jìn)行循環(huán)記錄。連續(xù)循環(huán)記錄儀通常具備自動(dòng)觸發(fā)功能，可捕捉并存儲觸發(fā)事件前、中、后的心電信號。間歇性循環(huán)記錄儀分為體外循環(huán)記錄儀(external loop recorder，ELR)和植入式循環(huán)記錄儀(implantable loop recorder，ILR)。ELR和ILR都能持續(xù)記錄幾秒到幾分鐘(在某些情況下可長達(dá)1 h，包括心律失常的發(fā)作和終止)的心電圖，并能通過自動(dòng)觸發(fā)功能檢測癥狀性和無癥狀性心律失常。ELR和ILR可用于檢測、記錄和存取偶發(fā)性特殊心律失常事件(如停搏、心動(dòng)過緩、室上性/室性心律失常)的發(fā)生。患者需將ELR通過帶有導(dǎo)聯(lián)電極的各種載體系統(tǒng)連接到胸前并連續(xù)佩戴。循環(huán)記錄儀根據(jù)預(yù)設(shè)的時(shí)間存儲心臟事件觸發(fā)前后的心電數(shù)據(jù)。SYNARR-Flash研究結(jié)果表明，將監(jiān)測時(shí)間延長到4周時(shí)，ELR評估暈厥和心悸的效果較好。

3.1.4 間歇性體外患者/自動(dòng)觸發(fā)式事后記錄儀(體外事件記錄儀) 相對于體外循環(huán)記錄儀，更簡單的非循環(huán)事后記錄儀無須連續(xù)佩戴，只要將帶有內(nèi)置電極的這種便攜式設(shè)備直接放在胸前(或雙手握持)，就能記錄癥狀發(fā)生期間非常短暫的單導(dǎo)聯(lián)心電信號。最近，新開發(fā)出的基于智能手機(jī)的心電記錄系統(tǒng)，通過密切接觸嵌入智能手機(jī)殼的不銹鋼電極貼片來描記心電圖。如果患者能自覺癥狀發(fā)作并及時(shí)觸發(fā)記錄裝置，那么觸發(fā)式事后記錄儀就有可能傳輸“接近實(shí)時(shí)”的相關(guān)事件的心電數(shù)據(jù)。這些心電數(shù)據(jù)通常通過數(shù)字手機(jī)網(wǎng)絡(luò)直接傳輸?shù)綌?shù)據(jù)監(jiān)控中心立即分析，而根據(jù)分析結(jié)果生成的預(yù)警通知也會直接發(fā)送給護(hù)理人員。

3.1.5 體外實(shí)時(shí)心臟遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)系統(tǒng)——移動(dòng)式心臟遙測儀移動(dòng)式心臟遙測儀(mobile cardiac telemetry，MCT)綜合了動(dòng)態(tài)心電記錄儀、體外循環(huán)記錄儀和非循環(huán)事件記錄儀的優(yōu)點(diǎn)。這些單導(dǎo)聯(lián)電極記錄設(shè)備通常被嵌入項(xiàng)鏈吊墜或胸帶中，效果等同于傳統(tǒng)的ECG電極貼片?；颊叱掷m(xù)佩戴該設(shè)備時(shí)，它能通過無線網(wǎng)絡(luò)實(shí)時(shí)將循環(huán)記錄事件或單一事件直接傳輸至讀取中心；最新一代產(chǎn)品可連接到任何Wi-Fi點(diǎn)來傳輸數(shù)據(jù)。MCT數(shù)據(jù)在監(jiān)控系統(tǒng)后端的讀取中心進(jìn)行處理，由訓(xùn)練有素的技術(shù)人員分析心律失常事件，并向護(hù)理人員分發(fā)警示信息。MCT設(shè)備內(nèi)置實(shí)時(shí)信號處理算法，可用于檢測心律失常。一些MCT設(shè)備使用多導(dǎo)聯(lián)標(biāo)準(zhǔn)3通道的導(dǎo)線-電極記錄系統(tǒng)，類似于Holter記錄儀。

3.1.6 選擇合適的設(shè)備在選擇合適的監(jiān)測設(shè)備時(shí)，須考慮設(shè)備的診斷能力、監(jiān)測和危險(xiǎn)分層的準(zhǔn)確性，同時(shí)考慮成本效益、患者接受度、自動(dòng)化程度、地方可行性和經(jīng)驗(yàn)等，以及癥狀發(fā)生頻率、整體病情評估和發(fā)生致命性心律失常的可能性(表1和表2)。MCT的優(yōu)勢在于能夠提供實(shí)時(shí)、全面的數(shù)據(jù)而無須患者參與數(shù)據(jù)傳輸過程。與AECG記錄儀不同，這些設(shè)備可以立即傳輸信息；與循環(huán)事件記錄儀相比，它們可以收集更多信息，并能克服數(shù)據(jù)傳輸?shù)囊恍┘夹g(shù)難題，支持遠(yuǎn)程數(shù)據(jù)傳輸；而由此得到的大量的實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)能帶來比標(biāo)準(zhǔn)設(shè)備更高的診斷率，但同時(shí)也要求臨床醫(yī)師隨時(shí)查看大量心電信息，這潛在地增大了其工作負(fù)荷。相反，標(biāo)準(zhǔn)AECG監(jiān)測儀和循環(huán)記錄儀價(jià)格低廉且易于使用。根據(jù)對ECG分辨率的不同需求，可相應(yīng)地選擇采用Holter還是貼片式電極。表3總結(jié)了AECG技術(shù)的主要優(yōu)點(diǎn)和局限性。

3.2 AECG信號采集、處理及判讀

隨著信號記錄和處理技術(shù)取得重大進(jìn)展，信號記錄的保真度增強(qiáng)，并出現(xiàn)了更多功能強(qiáng)大的數(shù)據(jù)分析軟件。

3.2.1 AECG的電極選擇 實(shí)際上，AECG監(jiān)測設(shè)備使用的所有導(dǎo)線電極和嵌入式電極都是濕凝膠電極，屬于非極化電極，含氯化銀(AgCl)的離子活性凝膠。嵌入襯衫/背心載體中的極化銀紡織電極現(xiàn)在也有應(yīng)用。所有ECG監(jiān)測電極必須符合ANSI / AAMI EC12：2000(R 2010)標(biāo)準(zhǔn)，并遵守相關(guān)監(jiān)督管理機(jī)制(如2011年頒布的《工業(yè)、食品和藥品管理人員指南》)。使用較新的電極時(shí)不可避免地會出現(xiàn)AECG信號記錄的失真，尤其是運(yùn)動(dòng)、皮膚和電極接觸不良會造成信號干擾。在AECG應(yīng)用中選擇最佳的監(jiān)測電極對信號保真至關(guān)重要。理想的電極應(yīng)用應(yīng)包括以下4方面：① 必要時(shí)剃去皮膚毛發(fā)；② 用磨皮紙或布擦拭相應(yīng)區(qū)域，去除死皮；③ 使用氣密封裝的電極；④ 注意電極包裝上的失效日期。

表2 不同動(dòng)態(tài)心電記錄方式的診斷率估計(jì)值

表3 動(dòng)態(tài)心電技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)和局限性

3.2.2 Holter導(dǎo)線配置理想情況下，所有AECG設(shè)備都應(yīng)使用12導(dǎo)聯(lián)配置；然而，由于技術(shù)、患者接受度和經(jīng)濟(jì)等方面的原因，只有少數(shù)AECG監(jiān)測儀具有12導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)功能。圖2A所示的12導(dǎo)聯(lián)Holter導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)采用的是準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)Mason-Likar導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)。雙上肢電極放置在三角肌插入內(nèi)側(cè)的鎖骨下窩中，左下肢電極位于左腋前線上肋緣和髂嵴之間的中點(diǎn)。近來，Mason-Likar導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)應(yīng)用中更多地將上肢電極放置在鎖骨外側(cè)，右下肢電極(參考體位)放在胸骨上，心前區(qū)電極置于標(biāo)準(zhǔn)位置。當(dāng)12導(dǎo)聯(lián)AECG監(jiān)測儀不可用時(shí)，可以使用“模擬標(biāo)準(zhǔn)”導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)，通常指2通道/ 7導(dǎo)聯(lián)電極的常規(guī)平面配置。EASI導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)(圖2B)是一個(gè)簡化的5導(dǎo)聯(lián)電極系統(tǒng)，它使用來自Frank導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)的E、A和I電極，并在胸骨中上部添加一個(gè)“S”電極，以及一個(gè)身體參考電極提供正交方向的信號。這使操作者無須確定肋間隙和避開乳房。EASI導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)利用轉(zhuǎn)換系數(shù)矩陣，產(chǎn)生合成的模擬12導(dǎo)聯(lián)心電圖。由于沒有肢導(dǎo)聯(lián)電極，EASI導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)非常適用于記錄AECG，尤其是能減少患者活動(dòng)引起的信號噪聲。目前，投入應(yīng)用的大多數(shù)貼片式心電監(jiān)測儀、ELR、事件記錄儀和MCT僅具有單導(dǎo)聯(lián)，由兩個(gè)緊密相鄰的嵌入式電極或有線電極組成。各種單導(dǎo)聯(lián)配置僅適用于導(dǎo)線-電極系統(tǒng)，最常見的有模擬胸前V5導(dǎo)聯(lián)(CM5)、模擬胸前V3導(dǎo)聯(lián)(CM3)和模擬下肢導(dǎo)聯(lián)。根據(jù)不同臨床需求，可選擇不同的導(dǎo)線配置(例如，使用AECG監(jiān)測患者心肌缺血情況時(shí)，應(yīng)選擇配置運(yùn)動(dòng)期間ST段改變最大的導(dǎo)聯(lián))。因AECG中肢導(dǎo)聯(lián)的放置部位不同，故其記錄的心電圖不能等同于標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖，且在進(jìn)行連續(xù)比較時(shí)不應(yīng)與標(biāo)準(zhǔn)心電圖相互替代。例如，長QT綜合征的診斷性檢測應(yīng)采用標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)ECG而不是AECG。

3.2.3AECG信號處理所有現(xiàn)代AECG設(shè)備都實(shí)現(xiàn)了數(shù)字化，并要遵守相關(guān)的監(jiān)管指南(2003年版《工業(yè)、食品和藥品管理人員指南》)。前端通常是高度集成的芯片系統(tǒng)(SoC)，負(fù)責(zé)電涌保護(hù)(除顫器電擊)、模擬數(shù)字轉(zhuǎn)換、數(shù)字濾波和校準(zhǔn)。AECG信號的處理流程由監(jiān)測儀的生物電信號采集前端的子系統(tǒng)開始。共模抑制比(common-mode rejection ratio，CMRR)是ECG系統(tǒng)應(yīng)用中最重要的性能參數(shù)之一，需經(jīng)監(jiān)管部門批準(zhǔn)。右腿驅(qū)動(dòng)(driven right leg，DRL)電路是ECG信號放大器中減少共模干擾的電路。SoC提供多通道、同步采樣、24位、ΔΣ模數(shù)轉(zhuǎn)換器(analog-to-digital converters，ADCs)，內(nèi)置可編程增益放大器，能夠分辨小到皮伏(pV)的信號。但患者的身體也可以充當(dāng)天線，吸收電磁干擾，尤其是來自電力線的50 Hz或60 Hz的噪聲。該干擾信號產(chǎn)生的感應(yīng)電壓遠(yuǎn)大于ECG信號本身，給監(jiān)測帶來很大困難。DRL電路通過主動(dòng)抵消干擾信號來消除干擾噪聲。然后，必須放大AECG數(shù)字信號并在SoC中進(jìn)行低通濾波，以免產(chǎn)生混疊誤差。接下來，對AECG信號進(jìn)行數(shù)字帶通和陷波濾波，從而消除或抑制由基線漂移、呼吸引起的低頻噪聲，以及由肌肉震顫和感應(yīng)電磁干擾引起的更高頻噪聲。經(jīng)過放大、過濾和平滑處理后，AECG分析便可以進(jìn)行。該操作的最終結(jié)果是將AECG分解成P、QRS和T波波形。終合波形測量指標(biāo)如持續(xù)時(shí)間、振幅、比率等，來自單個(gè)導(dǎo)聯(lián)數(shù)據(jù)或同時(shí)獲取的單個(gè)導(dǎo)聯(lián)數(shù)據(jù)的數(shù)學(xué)組合，并被存儲在測量矩陣中。波形分類的準(zhǔn)確性很大程度上取決于多導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)中所包含信息的冗余度。一般而言，導(dǎo)聯(lián)的數(shù)目越多，復(fù)雜檢測的精度就越高。

A: Mason-Likar 12導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)，用于連續(xù)心電監(jiān)測。電極放置如下，RA：右側(cè)鎖骨中線第2肋間隙；LA：左側(cè)鎖骨中線第2肋間隙；LL：左側(cè)鎖骨中線第8肋下方；RL：胸骨中上部；V1：胸骨右緣第4肋間隙；V2：胸骨左緣第4肋間隙；V3：V2和V4之間；V4：左鎖骨中線第5肋間隙；V5：左腋前線第5肋間隙；V6：左腋中線第5肋間隙。

B: EASI簡化導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)。EASI是一種適用于持續(xù)心電監(jiān)測的簡化導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)，替代了常用的5電極監(jiān)測系統(tǒng)和傳統(tǒng)的10電極Mason-Likar 12導(dǎo)聯(lián)心電系統(tǒng)。在EASI系統(tǒng)的導(dǎo)聯(lián)配置下，僅用5個(gè)電極就能重建和實(shí)現(xiàn)12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測。EASI 12導(dǎo)聯(lián)心電圖是由4個(gè)記錄電極及1個(gè)參考電極衍生而來的，其電極放置如下，E：胸骨下段；A：左腋中線，且同E水平；S：胸骨柄；I：右腋中線，且同E水平；R：參考電極，可放置在軀干任意部位

圖2 Holter導(dǎo)線配置

Fig.2 Holter lead configurations

3.2.4移動(dòng)心臟遙測心電數(shù)據(jù)傳輸 MCT設(shè)備使用基于2G和3G蜂窩通信系統(tǒng)(GPRS)面向分組的移動(dòng)數(shù)據(jù)服務(wù)，或是藍(lán)牙與Wi-Fi 802.11 b/g /n中繼站的組合。GPRS在安全控制上使用強(qiáng)大的算法和加密技術(shù)，包括用戶身份保密性/認(rèn)證、物理連接上的用戶及無連接用戶數(shù)據(jù)保密性和信號信息元素。具有藍(lán)牙安全功能的MCT通過中繼設(shè)備(智能手機(jī)、平板電腦和專用傳輸設(shè)備)，將數(shù)據(jù)傳輸?shù)竭h(yuǎn)程讀取中心。剛發(fā)布的最新型MCT設(shè)備使用的智能藍(lán)牙低能耗協(xié)議也具有強(qiáng)大的安全措施。中繼設(shè)備傳輸AECG數(shù)據(jù)時(shí)最薄弱的環(huán)節(jié)是在互聯(lián)網(wǎng)中廣泛使用的HTTPS數(shù)據(jù)傳輸協(xié)議。

3.2.5AECG分析和解讀目前有許多ECG處理算法，但大多有專業(yè)版權(quán)，且由于文獻(xiàn)記錄的臨床準(zhǔn)確性不高，可用的數(shù)據(jù)很少。開發(fā)人員通常使用physionet.org上提供的帶注釋的MIT-BIH ECG和心律失常數(shù)據(jù)庫對算法進(jìn)行調(diào)整。所有AECG數(shù)據(jù)均使用專門的計(jì)算機(jī)工作站以離線方式處理，而MCT和貼片式ECG數(shù)據(jù)始終由專用的讀取中心處理。數(shù)據(jù)處理算法檢測并記錄異常心律或傳導(dǎo)功能異常，并提供室(上)性心律失常的定量分析(所謂的“心律失常負(fù)荷量”)。其他算法還可以分析ECG信號的多個(gè)參數(shù)，如ST段移位的評估、心率變異性(heart rate variability，HRV)、QT動(dòng)態(tài)性和T波變異性、T波電交替(T-wave alternans，TWA)、心率震蕩(heart rate turbulence，HRT)。

3.2.6AECG和MCT檢測到的假性心律失常兩種主要類型的ECG偽差能被識別出來。一種偽差與身體運(yùn)動(dòng)、電極接觸皮膚所致的臨時(shí)性損傷、電極連接松動(dòng)、導(dǎo)聯(lián)功能故障、骨骼肌電干擾和環(huán)境噪聲有關(guān)。這些情況產(chǎn)生的偽影可模擬各種心律失常，被稱為假性房性心律失常，例如心房撲動(dòng)/顫動(dòng)(圖3A)，或假性室性心動(dòng)過速(圖3B、圖3C)。第二組偽差可能與舊記錄系統(tǒng)中接觸電極的間歇性損壞或記錄儀故障有關(guān)，會導(dǎo)致磁帶減速或間歇性停機(jī)。這些偽差導(dǎo)致偽停搏以模擬竇性停搏、起搏器故障或高度房室阻滯。大多數(shù)偽差可從同步多通道ECG中加以識別。與較為普通的AECG偽差相比，技術(shù)人員或臨床醫(yī)師未能識別心電圖記錄中真正的心律失常片段可能會導(dǎo)致更嚴(yán)重的后果。這個(gè)問題在醫(yī)院心臟遙測服務(wù)中明顯更常見，而技術(shù)及臨床人員作為服務(wù)系統(tǒng)的組成部分，亟待加強(qiáng)AECG檢測和讀圖方面的培訓(xùn)。誤判AECG記錄的臨床意義可能會導(dǎo)致錯(cuò)診和漏診。其中，錯(cuò)診包括(但不限于)：推薦錯(cuò)誤的藥物；推薦具有潛在危害性的和不必要的介入治療，如心導(dǎo)管檢查、電生理學(xué)檢查或植入抗心律失常裝置。漏診則包括未能恰當(dāng)處理有潛在的嚴(yán)重心律失常事件的患者。

A：底部通道顯示疑似心房撲動(dòng)/顫動(dòng)的記錄偽差，但仔細(xì)分析上部通道可見竇性節(jié)律和清晰的P波，加之由于出現(xiàn)了繼發(fā)于竇性心律失常和偶發(fā)性房性早搏的不規(guī)則節(jié)律，因此僅根據(jù)底部通道記錄做出正確診斷變得更為困難。B、C： 是來自同一Holter記錄的兩個(gè)不同的偽差示例，疑似室性快速性心律失常。在兩條記錄中，偽差在兩個(gè)所示通道中的上部通道更突出，對此可進(jìn)行正確解讀。在偽差突出的通道上，以箭頭標(biāo)記正常的QRS波群

圖3 ECG偽差示例

Fig.3 Examples of ECG artifacts

(參考文獻(xiàn)略)