陳琛 潘道林 丁良 李衛(wèi)東

冠心病的主要病癥特點為動脈管壁硬化、變厚，管腔變窄等，其致病原因復雜，發(fā)病率、致殘率、死亡率逐年上升[1-2]；而隱匿型冠心病又稱無癥狀性心肌缺血(silent myocardial ischemia, SMI)，是冠心病的一種特殊類型，臨床表現(xiàn)為心肌血液灌注、心肌代謝異常等癥狀，發(fā)作時常因較隱匿而被忽略，導致錯過最佳的治療時機[3]。冠脈造影雖是診斷冠心病的“金標準”，但因其費用高、有創(chuàng)性而在臨床上不易推廣[4]，故尋找一種價格低廉、安全準確的方法及早診斷和治療SMI意義重大。本研究采用無創(chuàng)的動態(tài)心電圖與平板運動試驗分析SMI患者的相關臨床指標變化，并評估其診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月至2018年2月在我院經冠脈造影確診為SMI的患者100例。納入標準：① 符合SMI的診斷標準[5]，且符合心肌缺血發(fā)作時間間隔≥60 s、ST段下移>1 mm的診斷標準；② 近三個月內未服用影響ST段的藥物；③ 患者及其家屬均簽署知情同意書。排除標準：① 伴有心房顫動；② 合并冠狀動脈狹窄；③ 嚴重肝腎功能不全；④ 急性冠脈綜合征；⑤ 電解質嚴重紊亂；⑥ 束支傳導阻滯；⑦ 預測其不能耐受平板運動試驗；⑧ 明確短暫性腦缺血發(fā)作。在入選的100例SMI患者中，男68例、女32例；年齡63～78(69.63±4.44)歲；病程1～6(4.63±1.21)年；合并糖尿病56例，合并高血壓32例。

1.2 檢查方法

1.2.1 平板運動試驗在Bruce方案下，應用美國GE公司提供的CASE運動心電測試系統(tǒng)與CASE客戶端。SMI陽性的診斷標準[5]：心電圖以R波為主的導聯(lián)J點后80 ms處ST段水平或下斜型壓低≥0.1 mV，持續(xù)>2 min；運動試驗后在運動前壓低的基礎上ST段再壓低≥0.1 mV，或收縮壓下降≥10 mmHg，或是發(fā)生嚴重心律失常或心絞痛型癲癇。

1.2.2 24 h動態(tài)心電圖檢查采用美國迪姆公司提供的DMS動態(tài)心電圖儀分析系統(tǒng)，連續(xù)監(jiān)測患者24 h心電信息，自動分析ST段偏移情況，并結合患者的生活狀態(tài)進行分析評估。陽性診斷標準[5]：以R波為主的12導聯(lián)描記的J點后80 ms處ST段水平及下斜型壓低≥11 mm，持續(xù)>1 min，或相應的ST段抬高≥0.1 mV。聯(lián)合平板運動試驗和24 h動態(tài)心電圖檢查分為串聯(lián)法與并聯(lián)法。并聯(lián)法的兩項結果均為陰性時，結果為陰性，反之為陽性；串聯(lián)法的兩項結果均為陽性時結果為陽性，反之為陰性。并聯(lián)法陽性率為只需一項結果為陽性例數(shù)/總例數(shù)×100%，串聯(lián)法陽性率為兩項結果均為陽性例數(shù)/總例數(shù)×100%。

冠狀動脈造影是冠心病診斷的“金標準”。使用美國GE公司提供的Innova 2100全數(shù)字平板血管造影機系統(tǒng)，采用Judkin法對左右冠狀動脈進行造影，主要判斷冠脈的血管和分支的狹窄情況。陽性標準[5]：任意一支血管狹窄度≥50%，或完全閉塞。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 16.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，24 h動態(tài)心電圖、平板運動試驗、冠脈造影檢查的診斷結果用n(%)表示，行χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 24 h動態(tài)心電圖、平板運動試驗檢查隱匿型冠心病的診斷結果分析

24 h動態(tài)心電圖與平板運動試驗的敏感性、特異性、準確率以及陰陽性預測值比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。串聯(lián)法的特異性、陽性預測值均明顯高于單項檢查方法(P<0.05)，而并聯(lián)法的敏感性、陰性預測值均明顯高于單項檢查方法(P<0.05)。見表1與表2。

表1 24 h動態(tài)心電圖、平板運動試驗檢查隱匿型冠心病的結果分析

Tab.1 Analysis of the results by 24-hour AECG and TET in the examination of latent coronary heart disease

檢查方法n結果冠脈造影陽性陰性合計24 h動態(tài)心電圖100陽性531467陰性112233平板運動試驗100陽性521264陰性112536串聯(lián)法100陽性49352陰性143448并聯(lián)法100陽性601575陰性32225

表2 24 h動態(tài)心電圖、平板運動試驗檢查隱匿型冠心病的診斷結果比較(%)

Tab.2 Comparison of diagnostic results of latent coronary heart disease separately by 24-hour AECG and TET

檢查方法敏感性特異性準確率陽性預測值陰性預測值平板運動試驗82.5467.5677.0081.2569.4424 h動態(tài)心電圖82.8161.1175.0079.1066.67串聯(lián)法77.7891.89a,b83.0094.23a,b70.83并聯(lián)法95.23a,b59.4682.0080.0088.00a,b

a：與平板運動試驗比較，P<0.05；b：與24 h動態(tài)心電圖比較，P>0.05

3 討論

冠心病是多發(fā)于老年人群的慢性疾病，主要誘因為高血壓等因素引起血液中脂質代謝異常，在血管內壁長期黏附而導致冠狀動脈粥樣硬化，造成血管狹窄或阻塞，進一步導致動脈痙攣等一系列心肌缺血缺氧或壞死癥狀[1, 6]。目前，關于冠心病的發(fā)病機制，人們認為是血脂水平升高、血液黏稠度增加，誘使高脂血癥形成，進而引起血管疾病，同時異常的血脂易加重心肌低氧缺血，誘發(fā)血栓，長此以往易形成冠心病，甚至閉塞血管而致心肌梗死[7-8]。此外，血脂異常引發(fā)冠脈血管平滑肌細胞受損而觸發(fā)炎癥反應，過度刺激血管內皮細胞會加重炎性反應，加重冠心病患者的病情[9-10]。冠脈造影雖然是冠心病診斷的金標準，但因老年患者生理機能退化，加之其屬于有創(chuàng)性檢查，較易發(fā)生并發(fā)癥，影響其在診斷老年冠心病中的推廣[4]，故臨床上急需篩選出一種無創(chuàng)、有效的冠心病診斷方法。

SMI患者多數(shù)情況下很難察覺到自身的不適癥狀[11]，而具有費用低、檢查方便、檢測采樣頻率高等特點的心電圖檢查可以捕捉到異常的心肌缺血，可通過全面分析心肌缺血癥狀，有效地確診病情，通過持續(xù)監(jiān)測SMI患者心臟在運動與靜息下的心肌缺血狀況，可快速發(fā)現(xiàn)心律失常等情況[12]。對于有平板運動試驗禁忌證者，心電圖檢查也能適用，通過患者的缺血程度、頻率可以有效地評估冠脈痙攣型心絞痛、無癥狀性心肌缺血等疾病[13]。張艷等[14]研究表明，動態(tài)心電圖、平板運動試驗診斷無癥狀心肌缺血的檢查結果明顯優(yōu)于常規(guī)心電圖，而動態(tài)心電圖在臨床實際操作中更為方便、操作風險更小。許佐航等[15]研究指出，平板運動試驗診斷2型糖尿病中年患者SMI的敏感性明顯高于動態(tài)心電圖。平板運動試驗主要通過提高運動量，增加冠心病患者的心肌耗氧量，而冠心病患者卻不能通過運動來增加相應的供血量[16]；但采用運動心電測試系統(tǒng)與CASE客戶端檢查容易發(fā)現(xiàn)SMI的異常癥狀，如心電圖異常改變、心絞痛等。當冠心病患者的冠脈管腔狹窄度>50%時，提高運動負荷會增加心肌耗氧量，導致機體所需的冠脈血流量不能有效供給；當心肌缺血達到負荷閾值時，患者表現(xiàn)為心絞痛，出現(xiàn)缺血性ST段改變等異常心電圖改變[17]。但行平板運動試驗要嚴格遵循適應證，避免發(fā)生心律失常等并發(fā)癥。歐陽征鵬等[18]研究顯示，平板運動試驗診斷冠心病的特異性為76.8%、敏感性77.3%、陰性預測值55.3%、陽性預測值89.6%，而動態(tài)心電圖則分別為70.1%、50.2%、51.4%、85.9%，明顯低于二者聯(lián)合診斷結果(86.6%、83.9%、72.6%、93.5%)。王學耕等[19]研究指出，平板運動試驗、24 h動態(tài)心電圖診斷單支冠狀動脈病變的陽性檢出率均明顯低于冠狀動脈雙支及多支病變。本研究采用平板運動試驗的特異性、敏感性、陰性預測值、陽性預測值結果分別為82.54%、67.56%、69.44%、81.25%且準確率為77.00%；24 h動態(tài)心電圖的特異性、敏感性、陰性預測值、陽性預測值分別為82.81%、61.11%、66.67%、79.10%且準確率為75.00%，提示兩者診斷老年SMI患者有一定的臨床價值。為了進一步提高診斷結果的準確率，本研究采用串聯(lián)法與并聯(lián)法進行診斷，結果顯示串聯(lián)法的特異性(91.89%)、陽性預測值(94.23%)均明顯高于其他單一的檢查方法與并聯(lián)方法，而并聯(lián)法的敏感性(95.23%)、陰性預測值(88.00%)均明顯高于其他單一的檢查方法與串聯(lián)方法(P<0.05)。上述結果提示可以聯(lián)合應用平板運動試驗、24 h動態(tài)心電圖進行診斷，可彌補單一檢查的特異性、敏感性、陰性預測以及陽性預測值較低的不足，提高SMI患者的診斷準確率。平板運動試驗和24 h動態(tài)心電圖診斷效能不同的原因可能與兩者對SMI的診斷機制與相關評估指標的差異有關，通過兩者串并聯(lián)法可以相互彌補，提高診斷準確率。

綜上所述，動態(tài)心電圖結合平板運動試驗的串聯(lián)法與并聯(lián)法的臨床診斷價值明顯高于單項檢查，可有效提高診斷的特異性、敏感性、陰性預測值、陽性預測值以及準確率，減少漏診、誤診。