李鋒 楊建樹 許大遠(yuǎn)

【摘要】目的 探討顱腦外傷患者尿視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）、肝型脂肪酸結(jié)合蛋白（L-FABP）、血清可溶性CD14亞型（Presepsin）水平對開顱血腫清除術(shù)后并發(fā)急性腎損傷（AKI）的預(yù)測價值。方法 選取顱腦外傷患者279例，根據(jù)術(shù)后是否并發(fā)AKI將其分為非AKI組（193例）與AKI組（86例）;再根據(jù)急性腎損傷國際標(biāo)準(zhǔn)（AKIN）分期將AKI組分為Ⅰ期組（27例）、Ⅱ期組（37例）、Ⅲ期組（22例）。比較術(shù)后2 ～ 4 h各組尿RBP、L-FABP及血清Presepsin水平;采用受試者工作特征曲線（ROC）評估各指標(biāo)預(yù)測AKI價值。結(jié)果 AKI組尿RBP、L-FABP及血清Presepsin水平均高于非AKI組（P均< 0.05）。隨AKI分期增加，尿RBP、L-FABP、血清Presepsin水平依次增高（P< 0.05）。RBP、L-FABP、Presepsin預(yù)測AKI的曲線下面積（AUC）為0.946、0.990、0.965;預(yù)測靈敏度、特異度：RBP 為88.4%、88.6%，L-FABP為98.8%、92.2%，Presepsin為91.9%、89.1%。L-FABP的預(yù)測準(zhǔn)確性高于RBP、Presepsin（P均< 0.05）。結(jié)論 顱腦外傷患者尿RBP、L-FABP及血清Presepsin水平可早期預(yù)測開顱血腫清除術(shù)后AKI的發(fā)生，并可反映腎損傷嚴(yán)重程度。

【關(guān)鍵詞】顱腦外傷;急性腎損傷;視黃醇結(jié)合蛋白;肝型脂肪酸結(jié)合蛋白;可溶性CD14亞型

【Abstract】Objective To investigate the predictive values of urinary retinol-binding protein （RBP）， liver fatty acid binding protein （L-FABP） and serum soluble CD14 subtype （Presepsin） levels for acute kidney injury （AKI） in patients with craniocerebral trauma after craniotomy.? Methods A total of 279 patients with craniocerebral trauma who underwent craniotomy for hematoma evacuation were enrolled and divided into the non-AKI group （n = 193） and AKI group （n = 86） according to whether they were complicated with AKI. According to the AKI staging criteria proposed by Acute Kidney Injury Network （AKIN）， patients in the AKI group were further divided into stage Ⅰ （n = 27）， stage Ⅱ （n = 37） and stage Ⅲ groups （n = 22）.The urinary RBP， L-FABP and serum Presepsin levels at postoperative 2-4 h were statistically compared among different groups. The predictive value of each parameter for AKI was assessed by the receiver operating characteristic （ROC） curve.? Results In the AKI group， urinary RBP， L-FABP and serum Presepsin levels were significantly higher than those in the non-AKI group （all P < 0.05）. The levels of three parameters were significantly increased over the AKI staging （all P < 0.05）. The areas under the curve （AUC） predicted by RBP， L-FABP and Presepsin were 0.946， 0.990 and 0.965， respectively. The sensitivity and specificity of RBP were 88.4% and 88.6%， 98.8% and 92.2% for L-FABP， 91.9% and 89.1% for Presepsin， respectively. The prediction accuracy of L-FABP was considerably higher than those of RBP and Presepsin （both P < 0.05）.Conclusion The urinary RBP， L-FABP and serum Presepsin level in patients with craniocerebral trauma can early predict the incidence of AKI and evaluate the severity of AKI after craniotomy for hematoma evacuation.

【Key words】Craniocerebral trauma;Acute kidney injury;Retinol-binding protein;

Liver fatty acid-binding protein;Presepsin

急性腎損傷（AKI）是顱腦外傷患者行開顱血腫清除術(shù)后的一項(xiàng)常見并發(fā)癥，表現(xiàn)為全身各系統(tǒng)癥狀以及氮質(zhì)血癥、水電解質(zhì)與酸堿平衡失調(diào)等，可加重患者病情，增加治療難度，對預(yù)后不利，故早期預(yù)測對及時診治至關(guān)重要。以往臨床通過尿酸、尿素氮、血肌酐等生化指標(biāo)判斷腎功能改變，但其可受多因素影響，對早期、輕度AKI缺乏敏感性，可延誤診斷，導(dǎo)致錯失最佳防治時機(jī)[1]。目前，探尋早期、敏感預(yù)測指標(biāo)已成為研究熱點(diǎn)。視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）是機(jī)體血液中維生素的轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，廣泛分布于尿液、血液等體液中;肝型脂肪酸結(jié)合蛋白（L-FABP）屬胞內(nèi)分子蛋白，在腎臟近端小管表達(dá);血清可溶性CD14亞型（sCD14-ST，Presepsin）是一種糖蛋白屬新型生物學(xué)標(biāo)志物。相關(guān)研究表明，RBP、L-FABP對AKI病情評估、預(yù)后預(yù)測均具有一定價值;Presepsin對肝衰竭并發(fā)AKI具有良好診斷效能[2-4]。但筆者見目前鮮有關(guān)于三者對顱腦外傷術(shù)后并發(fā)AKI的預(yù)測價值的研究，基于此，本課題組探討了相關(guān)問題，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

對象與方法

一、研究對象

選取2013年7月至2018年7月我院收治的顱腦外傷患者279例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均行開顱血腫清除術(shù);②術(shù)前尿酸、尿素氮等腎功能指標(biāo)無異常;③對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心、肝等重要臟器有嚴(yán)重疾病;②有自身免疫性疾病史;③凝血功能異常;④合并其他外傷;⑤腎結(jié)石、腎動脈狹窄等腎臟疾病史;⑥代謝性疾病、感染性疾病;⑦惡性腫瘤。其中男171例、女108例，年齡（46.27±7.18）歲。根據(jù)術(shù)后是否并發(fā)AKI將279例患者分為非AKI組（193例） 與AKI組（86例）。AKI參照KDIGO診斷標(biāo)準(zhǔn)：腎功能在48 h內(nèi)急劇改變，即血肌酐升高≥26.5 μmol/L，或7 d內(nèi)上升≥基線值的1.5倍;或尿量<0.5 ml/ （kg·h） 持續(xù)6 h及以上[5]。2組性別、年齡、BMI、GCS評分、急性生理和慢性健康狀況評價系統(tǒng)（APACHEⅡ）評分等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均> 0.05），見表1。根據(jù)AKI國際標(biāo)準(zhǔn)（AKIN）分期將AKI組分為：Ⅰ期組（27例）、Ⅱ期組（37例）、Ⅲ期組（22例）;3組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均> 0.05），見表2。

二、方 法

術(shù)后2 ～ 4 h采集患者新鮮中段尿液20 ml，15 min內(nèi)2 000 轉(zhuǎn)/分離心10 min，取上清液儲存（-80℃）備測。2 h內(nèi)采用9602-DNM酶標(biāo)儀（北京普朗公司）通過ELISA法測定尿RBP、L-FABP水平（荷蘭Hycult Biotech公司）。同時采集外周靜脈血2 ml，3 500轉(zhuǎn)/分離心15 min，取上清液儲存（-20℃），6 h內(nèi)檢測;檢測前4 h將其置于室溫下復(fù)融，采用ELISA法測定血清Presepsin水平（北京安必奇生物科技公司）。上述操作均依據(jù)試劑盒說明完成。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，行χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料用表示，2組比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，3組比較行單因素方差分析，兩兩對比行LSD-t檢驗(yàn);采用受試者工作特征曲線（ROC）評估預(yù)測價值，曲線下面積（AUC）0.5 ～ 0.7時準(zhǔn)確性低，0.7 ～ 0.9時具有一定準(zhǔn)確性，> 0.9準(zhǔn)確性較高;各指標(biāo)AUC比較采用Z檢驗(yàn)。P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、AKI組與非AKI組尿RBP、L-FABP、血清Presepsin水平比較

AKI組尿RBP、L-FABP及血清Presepsin水平均高于非AKI組（P均< 0.05），見表3。

二、不同AKIN分期組尿RBP、L-FABP、血清Presepsin水平比較

隨AKI分期增加，尿RBP、L-FABP、血清Presepsin水平依次增高（P < 0.05），見表4。

三、RBP、L-FABP、Presepsin預(yù)測AKI價值分析

RBP、L-FABP、Presepsin的AUC依次為0.946、0.990、0.965，均具有較高的預(yù)測價值（P均< 0.05）;并且L-FABP的AUC大于Presepsin的AUC（Z = 2.321，P = 0.020），L-FABP的AUC大于RBP的AUC（Z = 2.668，P = 0.008），Presepsin與RBP的AUC比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z = 1.007，P = 0.314），提示L-FABP的預(yù)測準(zhǔn)確性高于RBP、Presepsin。以約登指數(shù)最大的切點(diǎn)為最佳臨界值，該點(diǎn)預(yù)測AKI的靈敏度、特異度：RBP 為88.4%、88.6%，L-FABP為98.8%、92.2%，Presepsin為91.9%、89.1%。見表5、6及圖1。

討論

RBP是一種相對分子質(zhì)量約21 000的低分子蛋白。就正常情況而言，血漿RBP有90%與甲狀腺結(jié)合蛋白相結(jié)合，并不經(jīng)腎小球?yàn)V出;而另外的10%被腎小球?yàn)V出，后經(jīng)腎小管重吸收。故健康正常者尿RBP濃度極低，當(dāng)腎小球?yàn)V過膜、腎小管功能遭受潛在損害時，尿RBP表達(dá)顯著升高[6]。Domingos等[7]指出，RBP在腎小管受損、產(chǎn)生潛在功能障礙時，其經(jīng)尿液排出，故尿RBP水平可作為腎小管損傷的重要預(yù)測指標(biāo)。另有研究表明，尿RBP表達(dá)上升是診斷AKI的特異性指標(biāo)，并可用于AKI病情及預(yù)后評估[8]。本研究結(jié)果進(jìn)一步驗(yàn)證了上述研究。提示尿RBP水平可反映AKI病情。且ROC分析提示尿RBP可用于顱腦外傷術(shù)后并發(fā)AKI的預(yù)測。

FABP主要表達(dá)于肝臟，是游離脂肪酸在胞內(nèi)維持穩(wěn)定的重要調(diào)節(jié)因子。Fujita等[9]的研究表明，冠狀動脈造影后48 h測量L-FABP水平可檢測腎損傷，并預(yù)測CAG后1年的腎損傷。吳光勇等[10]的研究表明，尿L-FABP水平隨顱腦外傷病情加重而升高;其升高時間點(diǎn)顯著早于常規(guī)腎功能指標(biāo)血肌酐。說明尿L-FABP或可更早預(yù)示腎損傷。本研究提示該指標(biāo)對AKI具有較好預(yù)測價值，其可能機(jī)制為L-FABP在顱腦外傷狀態(tài)中轉(zhuǎn)運(yùn)長鏈脂肪酸，并在細(xì)胞內(nèi)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)中起參與作用，且具備抗氧化效能，參與細(xì)胞生長、繁殖的調(diào)節(jié)，而病情加重時為滿足機(jī)體穩(wěn)態(tài)需求，需分泌更多L-FABP加以調(diào)節(jié)，故L-FABP表達(dá)增高。此外，顱腦外傷術(shù)后，腎小管細(xì)胞內(nèi)游離脂肪酸升高，其氧化形成的脂質(zhì)過氧化物、活性氧簇可導(dǎo)致胞內(nèi)三磷腺苷衰竭，促使腎小管細(xì)胞膜通透性發(fā)生改變，造成L-FABP溢出增加，且該過程可潛在促發(fā)AKI[11-12]。故尿L-FABP有助于預(yù)測腎臟近端小管受損情況。

Presepsin蛋白是CD14可溶性N端片段亞型。據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，基于分子研究提示，Presepsin可被腎小球?yàn)V過，經(jīng)近端小管吸收，進(jìn)而分解，其在腎臟受損過程中呈現(xiàn)異常代謝[13]。而近年來有研究者發(fā)現(xiàn)，Presepsin與血肌酐呈正相關(guān)，可反映AKI腎損害程度，聯(lián)合胱抑素C診斷AKI具有良好效能[14]。本研究提示Presepsin可反映AKI病情且在預(yù)測AKI發(fā)生中具有臨床價值，這可能與Presepsin在炎性級聯(lián)反應(yīng)介導(dǎo)中發(fā)揮重要作用有關(guān)。此外，顱腦損傷術(shù)后可能出現(xiàn)感染并發(fā)癥，菌群紊亂、移位以及細(xì)菌抗原大量進(jìn)入血液，加之炎性因子TNF-α等大量釋放可進(jìn)一步增加Presepsin的表達(dá)，而該過程與腎損傷可能同步進(jìn)展[15-17]。

綜上所述，顱腦外傷患者尿RBP、L-FABP及血清Presepsin水平可早期預(yù)測開顱血腫清除術(shù)后AKI的發(fā)生，并反映嚴(yán)重程度，并且三者中L-FABP的預(yù)測準(zhǔn)確性最高。鑒于本研究存在不足，對各指標(biāo)樣本采集時間點(diǎn)還需細(xì)化，故仍有待擴(kuò)大樣本量做進(jìn)一步驗(yàn)證。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2019-02-26）

（本文編輯：洪悅民）