楊紅燕

摘要：傳統(tǒng)的“去商品化”基礎(chǔ)上的社會保障體制劃分忽視了女性為家庭老年照護服務(wù)提供的非正式無酬照護及其社會價值，“去家庭化”的社會照護體制理論彌補了這一缺陷。文章比較了4種典型的福利、照護體制劃分方法，認為應(yīng)該借鑒Sipila的分類，從“去商品化”、“去家庭化”兩個維度將老年照護服務(wù)模式劃分為北歐斯堪的納維亞、中歐補助、盎格魯撒克遜收入調(diào)查、南歐家庭照護模式。然后以歐洲14個典型國家為例，分別從以上兩個維度，采用老年照護公共支出比重、非正式照護比重及得到的社會支持、老年正式照護者比重、女性勞動參與率等多個指標(biāo)詳細比較了4種老年照護模式。最后提出了對于我國老年照護制度構(gòu)建與體制選擇的啟示。

關(guān)鍵詞：去商品化;去家庭化;老年照護服務(wù);體制

中圖分類號：C913.6? ? 文獻標(biāo)志碼：A? ? 文章編號：1001-862X（2019）02-0143-009

一、引 言

隨著后工業(yè)社會經(jīng)濟結(jié)構(gòu)從商品經(jīng)濟轉(zhuǎn)向服務(wù)經(jīng)濟，老年人的照護安排也發(fā)生了極大的改變。在工業(yè)社會里，老年人的照護主要由女性以非正式、完全無報酬的方式提供。20世紀90年代以來，伴隨“老齡化”日益加劇以及婦女進入勞動力市場的增加，老年人家庭照料不足問題成為繼退休、失業(yè)等傳統(tǒng)的保障風(fēng)險之外，西方國家密切關(guān)注的“新社會風(fēng)險”[1]。而社會性老年照護服務(wù)也成為解決家庭照護依賴和老年人照料不足問題的重要途徑。

每個國家的老年照護服務(wù)模式既是其社會保障模式的一部分，又有著自身的鮮明特色。自丹麥學(xué)者阿斯平- 安德森在1990年發(fā)表開創(chuàng)性的論文以來，有關(guān)“福利范式”就開始頻繁進入福利國家和社會政策國際比較研究的討論當(dāng)中，并成為了分析不同福利體制和制度類型的不斷被借鑒的一個概念工具，也成為研究者驗證不同福利模式（1）實際表現(xiàn)的一種分析模型。[2-3]1990年，艾斯平安德森以勞動力擺脫市場依賴、“去商品化”程度為依據(jù)，把資本主義福利國家劃分為“三個世界”，按照去商品化程度由高到低依次為：社會民主主義福利國家、保守主義福利國家和自由主義福利國家共三種類型。[2]艾斯平安德森的劃分在學(xué)術(shù)界產(chǎn)生了廣泛而深遠的影響，成為比較社會政策研究與典型社會保障體制劃分的基準(zhǔn)類型。不過，三個世界的劃分法并不完全適用于老年照護服務(wù)模式。

因為經(jīng)典福利國家理論關(guān)注的焦點是國家與勞動力市場、工作與福利的關(guān)系，照顧及其所涉及的國家與家庭關(guān)系卻沒有得到應(yīng)有的關(guān)注。[4]在艾斯平安德森（1990）對于福利國家的理論概念與實證分析中，去商品化僅僅聚焦于社會保險，比如養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險、失業(yè)保險等工薪勞動者的收入保障項目，這些收入保障項目的對象多為男性，對于女性角色和其提供的家庭養(yǎng)老照護服務(wù)關(guān)注不夠[5]，缺乏從性別的視角來對福利體制進行審視[6]。

學(xué)者們指出對于男性工資收入者的“去商品化”是建立在女性為家庭養(yǎng)老、育兒等照護服務(wù)提供非正式的無酬照護勞動的基礎(chǔ)之上的。私人領(lǐng)域的家庭照護活動與公共領(lǐng)域的社會政策一樣，都是勞動力去商品化的重要保障。[7]“去商品化”忽略了從事照護服務(wù)的群體的福利問題，及其照護工作具有的社會價值。[8]

在對經(jīng)典福利國家研究的批判之上，學(xué)者們提出了“去家庭化”的社會照護理論。與艾斯平安德森的勞動力“市場依賴性”的觀念保持一致，“護理依賴性”的觀點應(yīng)運而生。即家庭內(nèi)部提供照護服務(wù)的婦女與享受照護服務(wù)的老人都體現(xiàn)出了對于家庭的護理依賴性。而去家庭化的社會護理服務(wù)是降低護理依賴的方式之一。[5]作為對相關(guān)批評的回應(yīng)，艾斯平安德森在1999年出版的《工業(yè)經(jīng)濟的社會基礎(chǔ)》一書中，討論了去家庭化與去商品化的關(guān)系。指出去家庭化是女性實現(xiàn)去商品化的前提，唯如此才能使婦女的照料責(zé)任由國家或市場共同分擔(dān)。這確立了“去家庭化”在福利國家研究中與“去商品化”相當(dāng)?shù)膶W(xué)術(shù)地位。[9]

書中還審視了建立在去商品化基礎(chǔ)上的福利國家體制模式在解釋不同國家多樣化的照護服務(wù)和家庭政策路徑方面的適用性。雖然艾斯平安德森的結(jié)論是，以去商品化為基礎(chǔ)的“三個世界”的劃分對于大多數(shù)情況是適用的;但在討論去家庭化程度時，艾斯平安德森還是把原有的保守主義體制劃分為歐洲大陸和南歐兩個區(qū)域類型（2），并與社會民主主義體制、自由主義體制進行了比較。艾斯平安德森發(fā)現(xiàn)，標(biāo)準(zhǔn)的三個福利體制的劃分與去家庭化的程度是一致的。即在社會民主主義體制下，家庭政策強調(diào)一個強大的政府角色，強調(diào)性別平等的目標(biāo)。由于這些慷慨的家庭政策，社民主義體制顯示了最高程度的去家庭化。歐洲大陸區(qū)域的家庭政策與保守主義福利體制是一致的，顯示了中等程度的去家庭化。以英美的家庭政策為標(biāo)志的自由主義模式家庭政策，具有最低水平的通過公共福利干預(yù)去家庭化程度。南歐區(qū)域在去家庭化體制方面處于清單的底部，具有低于自由主義國家的去家庭化水平。[10]盡管如此，在傳統(tǒng)福利國家劃分的三個體制之外，將南歐作為第四種體制的分類法在歐洲學(xué)界的影響很大，[11]本文也認同這一劃分。

對于照護服務(wù)去家庭化的關(guān)注使得福利體制類型的研究更加適合后工業(yè)化社會的背景。事實上，對于老年照護服務(wù)體制的劃分可以從資金籌集/費用保障與服務(wù)遞送的角度分別考察。即從籌資/費用的角度考察老年照護服務(wù)的去商品化，從服務(wù)遞送的角度考察養(yǎng)老照護服務(wù)的去家庭化。目前，我國對于老年照護服務(wù)雖然有大量的比較研究成果[12-15]，但是，理論研究和實踐進程整體落后于養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險等傳統(tǒng)的社會保險項目。相關(guān)研究重照護保險、輕照護服務(wù);鮮有從去家庭化和照護服務(wù)體制的層面開展討論，且部分成果混淆了社會保險和社會服務(wù)的區(qū)別。在中國嚴峻的老齡化形勢和2016年以來多個城市試點長期照護保險的背景下，借鑒國外經(jīng)驗，有利于夯實照護服務(wù)供給的理論基礎(chǔ)。因此，本文結(jié)合傳統(tǒng)的福利國家與社會照護體制理論，運用類型學(xué)的方法，以去商品化、去家庭化為標(biāo)準(zhǔn)，對于典型國家老年照護服務(wù)體制進行國際比較，希望有助于明晰老年照護服務(wù)的體制劃分，借鑒典型國家成功經(jīng)驗，推動我國老年照護理論研究與老人照護服務(wù)需求的滿足。

二、福利國家的老年照護服務(wù)體制

本文選取了福利國家體制的4種典型的劃分方法。[2，5，16-17]如表1所示，分別是著名的社會政策專家Esping-Anderson（1990）、女性主義學(xué)者sipila（1996）、Francesca（2004）以及Guo and Gilbert（2007）。Esping-Anderson因為只考慮去商品化，與sipila的劃分有所不同。Francesca的劃分與sipila的劃分類似，不同之處在于將比利時與法國從中歐補助模式中獨立出來成為1類。Guo and Gilbert在艾斯平安德森1990、1999年研究的基礎(chǔ)上，以去商品化為主，輔以去家庭化標(biāo)準(zhǔn)，將全球福利國家體制劃分為包括南歐在內(nèi)的4種類型。剔除研究范圍不一致的國家，其對于歐洲典型國家的歸類與sipila的劃分也是一致的。由此可見，sipila的分類很有典型性和代表性，本文對此作詳細說明。

在sipila的研究中（如表1），福利國家體制可以分為4類。

最典型的是北歐斯堪的納維亞公共服務(wù)模式。該模式下社會性老年照護服務(wù)提供遵循普遍主義原則，同時婦女在家庭之外有收入的勞動力市場的參與率比世界上任何地方都高。服務(wù)的生產(chǎn)方也涉及自愿性組織和家庭，商業(yè)服務(wù)實際上不存在。與北歐相反的是葡萄牙、西班牙、希臘和意大利的家庭照護模式。這些國家有一個非常有限的社會照護服務(wù)的供給。多數(shù)服務(wù)在非正式領(lǐng)域生產(chǎn)。更富裕的社會階層使用私人商業(yè)服務(wù)，公司也為其職員提供服務(wù)?？傊?，公共當(dāng)局扮演了相當(dāng)不重要的角色，同時婦女在積極勞動力隊伍中的比重低。其他的模式如盎格魯撒克遜收入調(diào)查模式，以英國為代表，愛爾蘭介于英國與南歐模式之間。在英國，公共社會服務(wù)是集中地、特別為那些收入有限的人提供的。而那些經(jīng)濟自足的人則期望社會組織獨立地為自己提供服務(wù)，因而，商業(yè)服務(wù)扮演著特別可見的角色。此外，還有一個中歐的補助模式。荷蘭和德國是最典型的代表，比利時和法國也歸屬此類。在這一模式下，公共部門承擔(dān)主要的籌資責(zé)任，健康保險（德國和荷蘭是護理保險）是服務(wù)籌資的一個主要的來源。但正式而言，照護老人的責(zé)任在于家庭。為老年人提供的社會護理服務(wù)的數(shù)量一般在中等水平，宗教和政治組織也是主要的服務(wù)提供者。[5]

接下來，本文以sipila的分類為依據(jù)，從去家庭化與去商品化兩個視角，對于歐洲14個典型福利國家的老年照護服務(wù)體制進行考察。

三、典型福利國家“去商品化”的老年照護服務(wù)模式

去商品化指通過政府干預(yù)，利用稅收或者強制性的社會保險制度籌資為人們提供福利，從而將勞動力從市場依賴中解放出來，使人們不依賴市場而能夠維持其獨立生活。[2]

1.勞動力的去商品化

勞動力去商品化的社會福利制度是西方國家實施的重要社會政策。二戰(zhàn)以后至20世紀70年代，西方國家紛紛通過建立、完善社會保障制度，增加保障項目，提高給付水平等措施保障勞動力的社會權(quán)利，導(dǎo)致非商品化福利國家的誕生，并逐步達到了發(fā)展的頂峰時期。不過，隨著20世紀70年代以來西方國家的經(jīng)濟頹勢、財政危機，以及人口老齡化、家庭結(jié)構(gòu)小型化、經(jīng)濟全球化帶來的沖擊，福利國家也遭遇了席卷全球的改革浪潮，減少福利項目、削減福利水平乃至“社會保障私有化”等改革措施，導(dǎo)致保障服務(wù)在“去商品化”的同時，也有著“再商品化”的特征。再商品化可以被看作是對“去商品化”過程的一個逆轉(zhuǎn)，是通過嚴格資格條件和削減給付方式來促使工人參與勞動力市場的一個手段。[11]各典型國家的老年照護體制也是“去商品化”與“再商品化”相互作用、相互平衡的結(jié)果。

去商品化指標(biāo)衡量了LTC服務(wù)的籌資慷慨性。假定一個國家用于照護服務(wù)（3）（LTC）的公共支出越多，服務(wù)可得性就越高。具體而言，福利計劃的去商品化程度取決于一系列量綱。一組量綱與保障水平和資格授權(quán)的范圍有關(guān)。因為過低保障水平的結(jié)果就是迫使接受者重返市場。另一組量綱涉及決定人們“進入”權(quán)利的規(guī)則：資格標(biāo)準(zhǔn)和資格限制。[11]52對應(yīng)于老年照護服務(wù)項目，我們采用長期照護公共支出占GDP的比重，以及LTC支出占社會總LTC支出的比重2個指標(biāo)來定量地考察照護服務(wù)籌資的社會性，并進一步分析了籌資的具體形式、個人對于以強制保險形式籌資的態(tài)度;用收入或財產(chǎn)調(diào)查的可及性來定性地考察長期照護是否作為一種權(quán)益被公民享有，即去商品化程度。

2.老年照護服務(wù)的去商品化程度

由于各國的老齡化水平會在很大程度上影響老年照護服務(wù)的公共支出水平，所以，本文采用按照老齡化水平調(diào)整的指標(biāo)來衡量去商品化程度。如圖1，私人LTC支出占社會總LTC支出的比重（橫軸）與老年照護服務(wù)的去商品化程度（縱軸）之間呈現(xiàn)負相關(guān)，相關(guān)系數(shù)為-0.6570。幾乎在所有的歐洲國家，公共支出是LTC服務(wù)的最重要籌資來源。

北歐體制的國家處于圖的左上方，反映出在按照老齡化程度調(diào)整后更高的公共支出水平，以及更低的個人支出占總支出的比重。而南歐國家西班牙的公共支出比例在各國中是最低的。西班牙較低的個人支出比重可能與其較高的非正規(guī)家庭照顧服務(wù)水平有關(guān)。從個人支出比重來看，南歐與北歐模式形成了支出比重的兩極，而歐洲大陸模式的國家，個人支出比重不一。德國的比重較高，而法國、比利時、荷蘭的支出比重較低。中歐補助模式與盎格魯撒克遜模式的區(qū)分度不高，與國家的特色有關(guān)。如法國、比利時呈現(xiàn)出居中的公共支出水平、居中的個人支出比例，而德國、美國都呈現(xiàn)出較高的個人支出比重。前者與其保險制度供給與服務(wù)補助模式有關(guān)，后者與其照顧服務(wù)上的選擇主義路徑有關(guān)。

3.老年照護服務(wù)去商品化的籌資形式

各國老年照護的籌資形式多種多樣。如圖2，每個國家都是社會保障與稅收籌資的組合，除此之外，還有私人保險、家庭自費、非營利機構(gòu)、企業(yè)等形式。

整體而言，典型國家LTC籌資呈現(xiàn)如下特征：

（1）北歐模式的瑞典、丹麥、挪威、芬蘭和自由主義模式的英國等國，主要采用稅收融資為主的模式，盡管后者多數(shù)以收入調(diào)查為前提。而歐洲大陸模式主要采用的是社會保險融資模式，德國、荷蘭是護理保險，法國、比利時是社會醫(yī)療保險。（2）各國都是稅收和社會保障方式籌資的組合。采用專門的社會護理保險形式籌資的國家不多，只有德國、荷蘭等國。各國私人護理保險所占比重也不高。（3）從個人支出比重來看，南歐與北歐模式形成了支出比重的兩極，而歐洲大陸模式的國家，個人支出比重不一。德國的比重較高，而法國、比利時、荷蘭的支出比重較低，盡管荷蘭的比重可能被低估了。

4.去商品化的社會照護服務(wù)籌資的主觀態(tài)度

歐盟曾經(jīng)對于照護服務(wù)籌資問題進行了調(diào)查。[18]結(jié)果表明，大部分人表示當(dāng)需要的時候，每個公民應(yīng)該向強制性的為照護服務(wù)籌資的社會保險制度繳費。在歐洲所有低收入國家，幾乎所有人都同意強制性保險形式籌資LTC的介入。值得注意的是，這也許對于另一個低收入國家中國來說也是對的。[19]只是部分北歐模式的國家，如丹麥和芬蘭傾向于同意的比重低于50%。且私人LTC保險覆蓋的地方都不偏好以私人LTC保險的方法來解決。[20]對于這一調(diào)查結(jié)果需要保持警惕。因為調(diào)查并未區(qū)分是針對單獨的照護保險，或其他社保制度內(nèi)提供的照護服務(wù)而繳費。而且，調(diào)查同時發(fā)現(xiàn)，個人對于照護保險繳費水平的認可程度不一。另一方面，公共參與的照護服務(wù)（LTC）融資在長期上是不可持續(xù)的。因為當(dāng)公共資產(chǎn)而非私人資產(chǎn)被用來支持LTC支出的時候，公共財政支撐下的LTC會擠出私人支出，如信用存款、私人LTC保障等，道德風(fēng)險也更為強烈。LTC服務(wù)的需求持續(xù)增長的同時，非正式的護理服務(wù)將會繼續(xù)減少。[21]德國長期照護保險制度支出迅速增長的態(tài)勢驗證了這一假設(shè)。因此，對于公共照護支出責(zé)任的擔(dān)心可能也是影響照護服務(wù)“去商品化”程度的重要原因。

5.老年照護服務(wù)去商品化的給付普遍性與選擇性

不同國家老年照護服務(wù)的保障對象與服務(wù)給付的條件是不同的。[13，21-22]這些區(qū)別主要體現(xiàn)在收入/財產(chǎn)調(diào)查與身體狀況審核等方面。收入調(diào)查與服務(wù)可及性變量刻畫了獲得公共籌資服務(wù)的難易程度。具體而言，各國可以分為3類：

第一類需要收入調(diào)查，主要是自由主義和家庭主義模式的國家，如英國、愛爾蘭、西班牙等。英格蘭對老年照護服務(wù)需求者進行嚴格的需求評估和家計調(diào)查。進入養(yǎng)老院既要收入調(diào)查又要資產(chǎn)調(diào)查，用戶需要耗盡資產(chǎn)才有資格獲得LTC護理中心的覆蓋。西班牙和愛爾蘭也需要進行嚴格的收入和資產(chǎn)調(diào)查。

第二類不需要收入調(diào)查，主要是北歐和歐洲大陸模式的國家，如瑞典、丹麥、挪威、芬蘭、荷蘭、德國，以及蘇格蘭等。但是，歐洲大陸的國家可能有繳費相關(guān)限制。在瑞典，所有公民，不論收入、保險或其他個人情況，都有權(quán)獲得公共資助的醫(yī)療和社會護理服務(wù)。在德國，獲得LTC受益資格至少需要在申請前的10年間有至少兩年的繳費。

第三類少數(shù)國家結(jié)合長照需求評估，在特定情況下需要經(jīng)濟調(diào)查。如法國將照護需求分為6個等級。如果被評估為較高的四個需求等級，申請人可自動獲得APA領(lǐng)取資格;如果被評估為較低的兩個照護需求等級，需要對申請人進行家計調(diào)查。而澳大利亞、新西蘭則是在接受機構(gòu)照護服務(wù)時進行家計調(diào)查。

四、典型福利國家“去家庭化”的老年照護服務(wù)模式

由家庭提供的無酬照護服務(wù)被稱為非正式照護。除了家庭之外，由國家和社會提供的正式機構(gòu)、人力照護服務(wù)的使用程度，可以稱為照護服務(wù)的正式化程度或者去家庭化程度。

1.老年照護服務(wù)的去家庭化與家庭主義政策

工業(yè)社會的福利國家已經(jīng)建立了僅僅與受雇人群的社會保障相聯(lián)系的去商品化的社會權(quán)利，后工業(yè)社會的福利國家一方面為接受護理的老年人，另一方面為提供護理的家庭成員確立了去家庭化的社會權(quán)利。[23]

許多國家已經(jīng)大量地發(fā)展了家庭主義政策，擴大了對于老年人護理領(lǐng)域的財務(wù)支持和公共提供。[1]歐洲的福利國家支持了老年護理的正式化與去家庭化，以致于如今正式受雇的護理工作者為老人提供護理在很多國家達到了相當(dāng)?shù)囊?guī)模。因此，長照部分地被正式化，用收入和社會保障的形式確認。[24]

不過，自20世紀70年代以來，福利國家的經(jīng)濟頹勢限制了國家對家庭的介入。在資源約束、政策悖反及人口結(jié)構(gòu)的挑戰(zhàn)下，福利國家對“去家庭化”取向進行了反思。新的家庭政策在意識形態(tài)上糾正了原有國家的過度干預(yù)[9]，通過引入或者強化照護市場和現(xiàn)金照護制度，增強了經(jīng)濟規(guī)則和該政策領(lǐng)域的選擇的角色，推動了照護服務(wù)的家庭主義和再家庭化。[25]

具體而言，各國紛紛出臺一些強化家庭照護功能的積極性家庭主義政策，對于家庭照護者進行支持。一是幫助照護者平衡有酬工作與照護責(zé)任，如帶薪休假、靈活工作時間;二是改善照護者的身體和知識福利，如喘息假、咨詢與培訓(xùn)服務(wù)、信息與協(xié)調(diào)服務(wù);三是補償與承認照護者，如照護者津貼、照護接受者的現(xiàn)金給付等?，F(xiàn)金給付給予了被照護者在正式與非正式照護等不同的護理類型下進行選擇的機會，也給了非正式照護者在家庭照護服務(wù)與外部工作之間選擇的機會。學(xué)者已經(jīng)概念化這種多數(shù)情況下由女性配偶或者是成年子女對于他們的脆弱老年人的未付酬、非正式的照護轉(zhuǎn)型成為，用社會權(quán)利的形式由國家計劃部分地籌資支持或者提供的“半正式化”的家庭照護。[26]

政府干預(yù)下的家庭主義政策減輕了家庭的福利供給負擔(dān)，亦可賦予家庭中的照料者更多元的選擇權(quán)，有利于接受補貼的家庭購買服務(wù)，促進照護服務(wù)的去家庭化。具體到各模式來看，各國在實踐上表現(xiàn)出非常多元的家庭主義特征，如保守主義國家更多表現(xiàn)出顯性的家庭主義政策體制特征，社會民主主義國家相對表現(xiàn)出更純粹的去家庭化特征，而自由主義國家中既有表現(xiàn)為去家庭化特征的政策體制，亦有表現(xiàn)為隱性家庭主義的政策體制;同時，家庭政策并非“鐵板一塊”，即使是同一國家，其內(nèi)部不同的政策亦表現(xiàn)出不同的家庭主義取向。[9]

2.老年照護服務(wù)的家庭化與家庭主義的力度

本文通過非正式護理受益人占總護理受益人的比重，以及非正式護理提供者得到的支持為標(biāo)準(zhǔn)分別衡量家庭化程度與家庭主義政策的支持力度。

由圖3可見，北歐模式的丹麥、芬蘭、瑞典對于非正式照護的支持力度居中，但利用程度較低;中歐補助模式各國對于非正式照護的支持力度都較高，除荷蘭外其他國家的利用程度也較高。唯獨荷蘭更接近于北歐國家的狀況，非正式照護利用率和支持力度都較低。南歐模式意大利與西班牙的利用程度都很高，雖然意大利的支持力度很低。自由主義模式的英國盡管支持力度有限，但利用程度較高。

3.老年照護服務(wù)的去家庭化程度

提供護理的人中約70%～90%是非正式的家庭護理人員。[27]家庭照顧者主要是女性，如配偶或成年女兒。即便是正式的護理服務(wù)，女性也是主要的護理提供者。因此，采用勞動參與率指標(biāo)來衡量女性在經(jīng)濟上擺脫家庭依賴，獲得獨立生活的程度來補充衡量去家庭化程度。首先，從每百名80歲以上老人擁有的正式照護從業(yè)者數(shù)量來看（見圖4），北歐與南歐的差異明顯，而中歐補助模式與自由主義模式差異不明顯。

北歐模式按人頭計算的每100個80歲以上老人擁有的照護從業(yè)者數(shù)量，以及全工時等價法（FTE）計算的照護者數(shù)量都遠遠高于其他國家。南歐的西班牙和意大利則正好相反，處于坐標(biāo)軸的另一側(cè)，正式工人數(shù)低于其他國家。不過，中歐補助模式的德國，正式照護工人數(shù)量也不多，這或許與德國大力支持非正式居家照護有關(guān)。

其次，接受機構(gòu)和家庭正式照護的65歲以上老人占65歲以上人口的比重（橫軸）與55—64歲婦女勞動參與率（縱軸）之間的相關(guān)性達到了0.625（見圖5）。反映了在很大程度上去家庭化社會性老年照護給予婦女加入積極勞動力隊伍的自由。事實上，社會性老年照護服務(wù)與婦女的勞動參與率之間的高度相關(guān)是自我解釋性的，因為多數(shù)LTC的正式照護者是婦女。反之，非正式照護導(dǎo)致婦女更低的就業(yè)可能性，以及更低的去家庭化程度。具體到各模式來看，南歐三個國家處于擬合線的左下方，呈現(xiàn)勞動參與率與正式照護比率雙低的局面。而北歐國家居于回歸線的右上方，在更高的機構(gòu)照護比重的同時，凸顯出更高的55—64歲女性勞動參與率。歐洲大陸的德國與荷蘭處于偏右下方的位置，二者情況有所不同，德國體現(xiàn)出更高的勞動參與率，而荷蘭則表現(xiàn)出相當(dāng)高的機構(gòu)和居家照護比重，以及中等的婦女勞動參與率，各模式之間區(qū)別顯著。

4.老年照護服務(wù)去商品化與去家庭化的關(guān)系

如圖6，從LTC公共支出占GDP的比重（縱軸）與接受居家正式照護加機構(gòu)照護的65歲以上老人占65歲以上人口比重（橫軸）來看，二者之間呈現(xiàn)正相關(guān)關(guān)系，相關(guān)系數(shù)高達0.8047。也就是說，老年人接受機構(gòu)和居家正式照護比重越高，照護服務(wù)支出越高。南歐模式的西班牙、葡萄牙依舊是公共支出占GDP比重，和65以上老人機構(gòu)、居家正式照護比重雙低的狀況。澳大利亞作為自由主義模式的代表（4），遠離擬合線，呈現(xiàn)出與老年人機構(gòu)、居家照護比重不匹配的很低的公共支出比重。北歐模式和歐洲大陸模式分別具有高等/中等水平的公共支出比重和65歲以上老人機構(gòu)、居家正式照護比重。荷蘭獨特的照護服務(wù)歷史使得其在機構(gòu)和家庭幫助服務(wù)兩方面都成為領(lǐng)先性國家之一[5]，呈現(xiàn)了很高的去家庭化與去商品化水平。

五、對我國老年照護服務(wù)體制選擇的啟示

據(jù)全國老齡委數(shù)據(jù)，中國60歲及以上人口數(shù)為2.4億人，占總?cè)丝诘?7.3 %。全國失能、半失能老年人超過4000萬人。預(yù)計到2020年，全國獨居和空巢老年人將增加到1.18億人左右。嚴峻的老齡化形勢帶來了中國長期照護服務(wù)需求的日益增加。但是，中國的照護服務(wù)仍未形成完整的體系，難以滿足巨大的需求，甚至可能產(chǎn)生“照顧危機”。[4]機構(gòu)和社區(qū)正式照護服務(wù)尚不健全，家庭非正式照護仍是照護服務(wù)的主要供給形式。與此同時，在勞動年齡人口持續(xù)減少、服務(wù)型經(jīng)濟比重上升的背景下，家庭照護需求增長對于女性的勞動參與率和持續(xù)的經(jīng)濟增長帶來了不利的影響。

盡管不存在最優(yōu)的老年照護服務(wù)模式，各國的照護制度也在相互影響，甚至在某些方面走向趨同，且中外國情有別，無法照搬某種模式。但博采眾長，借鑒歐洲典型國家老年照護服務(wù)體制的經(jīng)驗，對于探索適合中國國情的老年照護服務(wù)模式仍然具有一定的意義。

1.正視老年照護服務(wù)在社會保障體系中的重要地位。借鑒西方國家的經(jīng)驗，大力推進照護服務(wù)的理論研究與實踐供給。中國社會保障制度不僅要關(guān)心國家與市場的關(guān)系，還要關(guān)心國家與家庭的關(guān)系;既要重視社會保險等收入保障項目，也要重視社會照護項目，而首要的問題是完善養(yǎng)老照護服務(wù)政策與制度體系。

2.去商品化籌資方式、籌資水平、保障對象的比較與選擇。根據(jù)典型國家老年照護服務(wù)籌資的多樣化特點，結(jié)合當(dāng)前中國的長期護理保險（LTCI）開展試點的契機，建議增加試點的類型，如單獨的LTCI、醫(yī)療保險或者養(yǎng)老保險中的長期照護服務(wù)、商業(yè)長期照護保險、長期照護救助等多樣化老年長期照護籌資類型，比較不同的去商品化籌資形式的優(yōu)劣。同時，吸取瑞典等北歐福利國家過度去商品化以至于陷入財務(wù)危機并“再商品化”的教訓(xùn)，重視老年照護服務(wù)資格審查與籌資的多元化。運用收入調(diào)查和身體狀況調(diào)查相結(jié)合的審查形式，優(yōu)先保證低保、貧困、失能、失智老人的照護服務(wù)需求，然后是低收入老人、半失能老人，逐步擴展至其他人群。政府通過參保補貼、照護補貼、高齡津貼、照護機構(gòu)補貼、照護人員補貼等多種形式減輕老人的照護負擔(dān)，從而探索適度的去商品化水平，在政府與市場的關(guān)系中達到平衡。

3.去家庭化老年照護服務(wù)發(fā)展的同時，重視家庭主義的服務(wù)供給策略。首先，南歐國家正式照護比例過低與較低的女性勞動參與率并存的狀況值得引起注意。中國也要正視正式照護服務(wù)供給與人力短缺問題，通過去家庭化的政策大力發(fā)展正式的照護人員隊伍，提高正式照護服務(wù)供給的可及性。其次，社會保險形式籌資的典型國家，無一例外有著較高的非正式照護比重，和較高的非正式照護支持力度。中國有大量的低齡老人、重視親情的儒家文化背景，更要充分利用家庭非正式照護，降低整個社會的老年照護成本。通過鼓勵靈活工作時間，給予家庭照護者現(xiàn)金補貼、照護假、喘息假等家庭主義政策大力發(fā)展非正式照護。從而給予女性在就業(yè)與提供家庭照護服務(wù)方面更多的選擇權(quán)，在提高女性勞動參與率與老年照護需求的滿足之間達到平衡，在國家與家庭關(guān)系中達到平衡。

注釋：

（1）鄭秉文指出，艾斯平安德森之前，很少有學(xué)者使用體制一詞，多用模式一詞。體制與模式、范式很類似，雖然體制的范圍更廣一些。本文中不作區(qū)分。

（2）從2個區(qū)域而非2個體制的層面來討論歐洲大陸與南歐，即并未單獨區(qū)分南歐體制。

（3） 由于統(tǒng)計資料限制，雖然LTC中存在少量的非老人照護支出，本文中老年照護服務(wù)與LTC不作區(qū)分。

（4）由于英國、愛爾蘭等國數(shù)據(jù)缺失，采用同為盎格魯撒克遜國家的澳大利亞代表自由主義模式。

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（責(zé)任編輯 焦德武）