譚新沙，田陽(yáng)，陳大霞，易曉芳，雷小敏，席紅琳

(三峽大學(xué)附屬仁和醫(yī)院，湖北宜昌443000)

優(yōu)質(zhì)的胚胎與發(fā)育同步的子宮內(nèi)膜相互配合是成功妊娠的關(guān)鍵。臨床上，部分患者年齡<40歲，經(jīng)連續(xù)3次及以上鮮胚或凍胚移植，累計(jì)植入優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)至少4枚，但仍未獲得妊娠，稱為反復(fù)種植失敗(RIF)[1]。RIF的發(fā)生原因在于部分患者存在胚胎與子宮內(nèi)膜發(fā)育不同步，即子宮內(nèi)膜容受性異常，影響了胚胎著床。近年研究發(fā)現(xiàn)，機(jī)械刺激子宮內(nèi)膜可以改善子宮內(nèi)膜容受性，提高種植率[2～4]。目前已有不少生殖中心在RIF患者再次行凍融胚胎復(fù)蘇移植(FET)時(shí)，將機(jī)械刺激作為移植前的常規(guī)處理，取得了較好的妊娠結(jié)局[5，6]。但關(guān)于機(jī)械刺激的時(shí)機(jī)尚未統(tǒng)一，且相關(guān)報(bào)道甚少。本研究通過回顧性分析，觀察月經(jīng)期、增殖期、黃體酮轉(zhuǎn)化日行機(jī)械刺激對(duì)子宮內(nèi)膜容受性及臨床妊娠結(jié)局的影響，為臨床合理選擇機(jī)械刺激時(shí)機(jī)提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年1月～2017年1月在我院采取黃體期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案行常規(guī)體外受精-胚胎移植(IVF-ET)助孕后反復(fù)種植失敗，擬再次行FET治療的150例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①雙方染色體正常；②年齡<40歲；③基礎(chǔ)血清卵泡刺激素(FSH)<10 IU/mL；④連續(xù)3次及以上新鮮或凍融周期移植；⑤累計(jì)移植優(yōu)質(zhì)卵裂期胚胎≥4枚或囊胚≥2枚。排除標(biāo)準(zhǔn)：①薄型子宮內(nèi)膜；②既往宮腔鏡發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜病變或B超提示內(nèi)膜異?；芈?；③輸卵管積水；④急性生殖道炎癥；⑤近3個(gè)月內(nèi)有避孕藥口服史。根據(jù)機(jī)械刺激的時(shí)機(jī)分為A、B、C三組各50例。A組年齡(30.20±2.10)歲，BMI(20.88±1.99)kg/m2，不孕時(shí)間(4.20±1.20)年，原發(fā)性不孕23例、繼發(fā)性不孕27例，胚胎凍存時(shí)間(4.46±3.40)個(gè)月，移植胚胎數(shù)(2.50±0.50)枚，其中優(yōu)胚數(shù)(1.89±0.90)枚；B組年齡(31.50±1.90)歲，BMI(20.85±2.20)kg/m2，不孕時(shí)間(5.10±1.30)年，原發(fā)性不孕20例、繼發(fā)性不孕30例，胚胎凍存時(shí)間(5.16±4.61)個(gè)月，移植胚胎數(shù)(2.50±0.50)枚，其中優(yōu)胚數(shù)(2.00±0.87)枚；C組年齡(30.90±1.50)歲，BMI(19.89±1.87)kg/m2，不孕時(shí)間(4.80±1.60)年，原發(fā)性不孕26例、繼發(fā)性不孕24例，胚胎凍存時(shí)間(4.89±3.50)個(gè)月，移植胚胎數(shù)(2.60±0.30)枚，其中優(yōu)胚數(shù)(1.85±0.88)枚；三組年齡、BMI、不孕類型、胚胎凍存時(shí)間、移植胚胎數(shù)、優(yōu)胚數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。本研究經(jīng)過醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備和黃體支持 患者均采用激素替代周期方案。月經(jīng)第3天B超檢查無異常后開始口服戊酸雌二醇片6 mg/d，首次用藥8 d后復(fù)查B超監(jiān)測(cè)內(nèi)膜厚度及形態(tài)，原劑量或適當(dāng)增加雌激素劑量繼續(xù)用藥，直至內(nèi)膜厚度≥8 mm、內(nèi)膜形態(tài)a/b型且戊酸雌二醇片準(zhǔn)備內(nèi)膜時(shí)間≥12 d，給予黃體酮60 mg/d注射3 d后移植卵裂期胚胎，術(shù)后繼續(xù)黃體支持。

1.3 機(jī)械刺激時(shí)間與操作方法 A組于月經(jīng)第3天、B組于戊酸雌二醇片用藥8 d后復(fù)查B超當(dāng)日、C組于注射黃體酮轉(zhuǎn)化內(nèi)膜當(dāng)日行機(jī)械刺激?；颊呷“螂捉厥?，常規(guī)消毒鋪巾，擴(kuò)宮條依次擴(kuò)張宮頸口至5.5號(hào)，以5號(hào)刮匙輕柔淺表且均勻地環(huán)繞搔刮宮腔各面1～2周。術(shù)后口服抗生素3 d，禁性生活1周。

1.4 子宮內(nèi)膜容受性指標(biāo)檢測(cè) 于移植日采用ALOKA3500彩色多普勒超聲診斷儀測(cè)量子宮內(nèi)膜厚度、內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流分型和血流參數(shù)，經(jīng)陰道超聲探頭頻率為5.5～6 MHz。①子宮內(nèi)膜厚度：于子宮縱切面測(cè)量子宮內(nèi)膜的最大垂直距離。②子宮內(nèi)膜血流分型[7]：內(nèi)膜及內(nèi)膜下均可檢測(cè)到血流信號(hào)為a型，僅可檢測(cè)到內(nèi)膜下血流信號(hào)為b型，內(nèi)膜及內(nèi)膜下均檢測(cè)不到血流信號(hào)為c型。③內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流參數(shù)：于子宮矢狀切面內(nèi)膜與肌層交界處的暗帶區(qū)域、彩色血流最明顯處獲取多普勒頻譜，測(cè)定搏動(dòng)指數(shù)(PI)、阻力指數(shù)(RI)，每個(gè)指數(shù)測(cè)量3次，取平均值。

1.5 妊娠結(jié)局判斷 胚胎移植術(shù)后14 d采集外周靜脈血，檢測(cè)血β-HCG水平，以≥10 IU/mL為生化妊娠，術(shù)后28～35 d陰道超聲檢查見孕囊及胎心搏動(dòng)為臨床妊娠，并確定著床孕囊數(shù)。臨床妊娠率=臨床妊娠例數(shù)/胚胎移植例數(shù)×100%，胚胎種植率=孕囊數(shù)/移植胚胎數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 三組移植日子宮內(nèi)膜厚度比較 A、B、C三組移植日子宮內(nèi)膜厚度分別為(10.49±1.88)、(9.88±1.94)、(8.54±1.96)mm，三組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

2.2 三組移植日內(nèi)膜血流信號(hào)分型比較 C組移植日子宮內(nèi)膜a型血流信號(hào)所占比例低于其他兩組，c型血流信號(hào)所占比例高于其他兩組(P均<0.05)。見表1。

表1 三組移植日內(nèi)膜血流信號(hào)分型比較(例)

注：與C組比較，*P<0.05。

2.3 三組子宮內(nèi)膜血流參數(shù)比較 C組RI、PI均高于其他兩組(P均<0.05)；A、B組RI、PI比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表2。

表2 三組子宮內(nèi)膜血流參數(shù)比較

注：與C組比較，*P<0.05。

2.4 三組胚胎種植率和臨床妊娠率比較 A、B、C組胚胎種植率分別為27.27%(27/99)、23.46%(23/98)、11.42%(12/105)，臨床妊娠率分別為48.00%(24/50)、42.00%(21/50)、24.00%(12/50)。C組胚胎種植率和臨床妊娠率均低于A組和B組(P均<0.05)，A組與B組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

3 討論

胚胎種植是一個(gè)動(dòng)態(tài)過程，始于囊胚的定位、黏附、滲透及入侵到子宮內(nèi)膜上直至最后胎盤的形成，其中血管生成及血流灌注具有重要作用。近年來，子宮內(nèi)膜機(jī)械刺激術(shù)被廣泛應(yīng)用于反復(fù)種植失敗或不明原因不孕患者的IVF助孕治療中。大量研究表明，機(jī)械刺激可增加子宮內(nèi)膜容受性，改善妊娠結(jié)局[8，9]。分析其原因可能是：小號(hào)刮匙搔刮宮腔各壁后內(nèi)膜表層形成創(chuàng)面，機(jī)體通過損傷后修復(fù)機(jī)制，誘導(dǎo)著床相關(guān)因子的高表達(dá)，從而促進(jìn)子宮內(nèi)膜螺旋動(dòng)脈大量生成及血管化，豐富了子宮內(nèi)膜的血流供應(yīng)，幫助優(yōu)質(zhì)胚胎順利著床[10]。但亦有少數(shù)學(xué)者持相反觀點(diǎn)，如Karimzade等[11]報(bào)道，取卵日的內(nèi)膜刺激破壞了子宮內(nèi)膜容受性，對(duì)胚胎著床和妊娠結(jié)局產(chǎn)生了負(fù)面影響。Baum等[12]的隨機(jī)對(duì)照研究認(rèn)為，機(jī)械刺激并未增加子宮內(nèi)膜下區(qū)域的血流灌注，對(duì)妊娠結(jié)局無任何益處。以上研究結(jié)果的差異，可能與手術(shù)時(shí)機(jī)的不同、B超監(jiān)測(cè)血流指標(biāo)時(shí)子宮內(nèi)膜下區(qū)域面積的選定等有關(guān)。

研究表明，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢測(cè)的子宮內(nèi)膜血流灌注狀態(tài)指標(biāo)可用于評(píng)價(jià)子宮內(nèi)膜容受性，由于其具有無創(chuàng)性、可重復(fù)性及可預(yù)測(cè)性而廣泛應(yīng)用于臨床工作中。Chien等[7]前瞻性研究了623例IVF患者，當(dāng)種植日內(nèi)膜及內(nèi)膜下區(qū)域均可探到血流存在時(shí)，妊娠率和種植率分別為47.8%和24.0%；當(dāng)只有內(nèi)膜下區(qū)域存有血流而內(nèi)膜內(nèi)區(qū)域沒有血流時(shí)，妊娠率和種植率分別為29.7%和15.8%；當(dāng)二者均沒有血流時(shí)，妊娠率和種植率分別為21.0%和3.5%，這說明內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流的同時(shí)存在提示良好的子宮內(nèi)膜容受性。研究認(rèn)為，妊娠組子宮內(nèi)膜血流參數(shù)S/D、PI及RI低于未妊娠組，當(dāng)血流阻力降低時(shí)，內(nèi)膜血流會(huì)更豐富，有更好的容受性，妊娠率更高[13，14]。因此，本研究探討不同的機(jī)械刺激時(shí)機(jī)對(duì)妊娠結(jié)局的影響時(shí)，選擇移植日內(nèi)膜血流分型及PI、RI作為觀察指標(biāo);結(jié)果發(fā)現(xiàn)與A組和B組相比，C組患者于解凍移植日超聲檢測(cè)到的子宮內(nèi)膜血流信號(hào)減少甚至是無血流信號(hào),且血流指數(shù)增高，子宮內(nèi)膜容受性差，故此組患者臨床妊娠率及種植率明顯下降;而A、B兩組間各觀察指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這表明凍融周期中月經(jīng)期和增殖期行子宮內(nèi)膜機(jī)械刺激均可提高患者的子宮內(nèi)膜容受性，有利于胚胎著床和妊娠結(jié)局，而黃體酮轉(zhuǎn)化日行機(jī)械刺激反而不利。分析其原因：雖然子宮內(nèi)膜機(jī)械刺激強(qiáng)調(diào)動(dòng)作輕柔、全面且術(shù)后3～5 d內(nèi)膜完全修復(fù)，但由于操作者的手感及力度掌握的不均一性以及患者的子宮內(nèi)膜修復(fù)時(shí)間和修復(fù)效率存在個(gè)體差異性，容易造成黃體酮轉(zhuǎn)化日機(jī)械刺激后，內(nèi)膜修復(fù)不佳，降低了胚胎種植率。而增殖期手術(shù)后戊酸雌二醇片繼續(xù)口服并動(dòng)態(tài)B超監(jiān)測(cè)直至內(nèi)膜厚度≥8 mm,無宮腔出血及陰道出血時(shí)才定移植時(shí)間，給予了內(nèi)膜足夠的修復(fù)時(shí)間，提高了刺激效果，有利于胚胎種植。

綜上所述，只要于移植前至少1周行子宮內(nèi)膜機(jī)械刺激，無論是月經(jīng)期還是增殖期均可達(dá)到理想效果。由于本研究是單中心、小樣本的回顧性分析，結(jié)果可能存在偏倚，有待于大樣本多中心隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)來證實(shí)。另外，黃體酮轉(zhuǎn)化日行機(jī)械刺激后移植卵裂期胚胎，降低了胚胎種植率及臨床妊娠率，如果選擇移植囊胚，能否改善臨床結(jié)局，尚需我們?cè)诤罄m(xù)研究中進(jìn)一步探索。