馬鈞峰，汪偉，江澤華，龍明星，袁建軍，張學(xué)利

(1天津醫(yī)科大學(xué)，天津300070；2天津市人民醫(yī)院)

神經(jīng)根型頸椎病是臨床上最常見的頸椎病類型。對于來源于椎管前方的壓迫造成的神經(jīng)根型頸椎病患者，頸椎前路間盤切除融合術(shù)(ACDF)是治療的“金標準”。ACDF手術(shù)采用頸前路椎間隙入路，切除病變節(jié)段椎間盤后，植入椎間融合器，于椎體前方使用內(nèi)固定鈦板進行固定[1～3]。由于該術(shù)式為微創(chuàng)術(shù)式，通常選擇經(jīng)前外側(cè)入路，術(shù)野相對較小，術(shù)中對于椎體后方骨贅需要完整切除時，肉眼下操作非常困難;近年來顯微鏡的應(yīng)用大大提高了手術(shù)精準性，有效減少了因切除不盡導(dǎo)致的神經(jīng)癥狀(如術(shù)后上肢疼痛、麻木緩解不滿意)殘留的概率，患者術(shù)后生活質(zhì)量得到有效提升[4～7]。目前，對于來自椎管前方的致壓物是骨性結(jié)構(gòu)時，會出現(xiàn)前路減壓完整切除困難的情況，傳統(tǒng)減壓方式在實際減壓過程中受到極大限制，而致壓物解除不徹底患者將無法獲得滿意的臨床結(jié)局[8]。既往有文獻報道，在脊柱外科手術(shù)中應(yīng)用高速磨鉆作為減壓工具更為簡便、快速，可準確、完整地切除致壓物，徹底解除神經(jīng)壓迫，具有顯著的優(yōu)越性[9]。本研究在頸前路手術(shù)中分別采用顯微鏡下高速磨鉆減壓與傳統(tǒng)咬骨鉗減壓，觀察兩種減壓方式對患者上肢疼痛癥狀及頸椎功能的改善情況，旨在為臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年9月～2017年8月我院收治的椎體后緣骨贅增生所致神經(jīng)根型頸椎病患者43例，男26例、女17例，年齡(51.0±6.3)歲，病程(1.3±0.3)年。均經(jīng)頸椎正側(cè)、雙斜、屈伸位X線片檢查，以及頸椎CT+三維重建和頸椎核磁共振檢查確診。病變位于C3/48例，C4/510例，C5/616例，C6/79例。納入標準：單節(jié)段椎間盤突出伴椎體后緣骨贅形成，骨贅向上部或下部椎體中央延伸；保守治療3個月以上臨床癥狀無改善者。排除標準：多節(jié)段受壓的神經(jīng)根型頸椎??；頸椎管狹窄；合并多種內(nèi)科疾病不能耐受手術(shù)；其他原因引起的單側(cè)上肢疼痛。術(shù)前將患者隨機分成觀察組23例和對照組20例。觀察組男14例、女9例，年齡(53.02±6.73)歲，病程(1.41±0.27)年；對照組男12例、女8例，年齡(50.03±4.91)歲，病程(1.23±0.35)年。兩組性別、年齡、病程無統(tǒng)計學(xué)差異(P均>0.05)。本研究經(jīng)天津市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，患者均知情同意。

1.2 手術(shù)方法 兩組均采取全身麻醉?；颊哐雠P，頸部中立位，略后伸，頸后墊枕。由甲狀軟骨右側(cè)旁開2 cm橫行切口，長約5 cm。切開皮膚及皮下組織，切開頸闊肌，于頸闊肌深面無血管區(qū)向上下做潛行分離各2 cm，打開頸前筋膜。將氣管、食管和甲狀腺牽向左側(cè)，將右頸動脈鞘牽向右側(cè)保護，鈍性分離椎前筋膜，找到椎間隙插入定位針。C型臂透視下定位針滿意后，拔下定位針，放入撐開器。顯微鏡下于頸椎間隙用尖刀、刮匙和髓核鉗、薄唇椎板咬骨鉗切除椎間盤，將向椎管內(nèi)突出的間盤切除，取出。切開后縱韌帶，探查突出于后縱韌帶下的髓核組織，探清骨贅形成部位。觀察組使用高速磨鉆楔形磨開椎體及增生的骨贅(高速磨鉆淺行性減壓)，對照組使用卡爾松咬骨鉗咬除椎體后緣增生的骨贅。探查骨贅切除完全滿意、頸神經(jīng)根無明顯受壓后，在椎間隙放入人工脊髓膜，再植入大小合適的椎間融合器，在上下相鄰節(jié)段椎體表面分別放入大小合適的鈦板并固定牢固。C型臂透視，確定鈦板和椎間融合器位置良好。生理鹽水沖洗傷口，放置引流，逐層縫合。術(shù)畢患者四肢活動同術(shù)前，術(shù)后1～2 d拔出引流管，7～10 d出院，佩戴頸托6周并行功能鍛煉。

1.3 觀察指標 記錄兩組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量。隨訪1～2年，于術(shù)前及末次隨訪時對進行以下評價：①采用視覺模擬評分法(VAS)評價上肢放射性疼痛程度，疼痛程度分為0～10分，0分為無痛，1～3分為輕度疼痛(不影響睡眠)，4～6分為重度疼痛(輕度影響睡眠)，7～10分為重度疼痛(疼痛導(dǎo)致不能睡眠或從睡眠中痛醒)。②采用頸椎功能障礙指數(shù)(NDI指數(shù))評價患者臨床癥狀緩解情況，NDI指數(shù)包括頸痛及相關(guān)癥狀(疼痛的強度、頭痛、集中注意力和睡眠)和日常生活活動能力(個人護理、提起重物、閱讀、工作、駕駛和娛樂)兩部分。③采用日本骨科協(xié)會評估治療分數(shù)(JOA評分)評價頸椎神經(jīng)脊髓功能恢復(fù)情況，包括四肢運動、感覺及膀胱功能評價，分值越高，則脊髓及神經(jīng)功能恢復(fù)越好。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較 觀察組和對照組的手術(shù)時間分別為(85.35±10.21)、(89.46±10.42)min，術(shù)中出血量分別為(62.26±10.32)、(66.49±10.26)mL。兩組手術(shù)時間和術(shù)中出血量比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。

2.2 兩組手術(shù)前后VAS、NDI指數(shù)及JOA評分比較 見表1。

表1 手術(shù)前與末次隨訪時上肢疼痛VAS、NDI指數(shù)與JOA評分比較

注：與同組術(shù)前比較，*P<0.05；與對照組同期比較，#P<0.05。

2.3 兩組術(shù)后隨訪情況比較 術(shù)后復(fù)查頸椎側(cè)位X線及頸椎CT，結(jié)果顯示術(shù)后植骨融合多發(fā)生在第10個月以后，融合率100%。術(shù)后頸椎CT檢查顯示，骨贅后緣均得到不同程度的切除，硬膜囊和神經(jīng)根獲得不同程度的減壓，臨床癥狀明顯緩解，治療滿意度100%。兩組均未出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷及Horner綜合征，未出現(xiàn)椎動脈損傷、腦脊液漏和食管瘺。

3 討論

肉眼下的頸前路手術(shù)，切除增生的骨組織多采用卡爾松咬骨鉗和刮匙，兩者交替使用直至骨贅完全切除干凈。但是對于較大骨贅或是突出于椎管較遠的骨贅，卡爾松咬骨鉗很難完全切除[9～11]。在切除椎體后緣的骨贅時，由于骨贅緊靠椎體后方，單獨使用卡爾松咬骨鉗難以完整切除，而采用顯微鏡下高速磨鉆淺行性減壓方式完整切除骨贅，當高速磨鉆在椎體后角接近骨贅時，我們可以向斜上方作楔形切除部分椎體后緣，最后連同骨贅一同切除。復(fù)查頸椎CT發(fā)現(xiàn)，病變椎間隙上下椎體的后角可見楔形骨質(zhì)區(qū)域的缺損，增生硬化的骨贅完全消失。同時顯微鏡下的視野可以擴大到原來的8倍以上，更加先進的顯微鏡可以擴大到60倍[12]。術(shù)中更加清晰的視野方便術(shù)者更精準地分辨椎管周圍的組織結(jié)構(gòu)，尤其對于來源于前方的壓迫，有助于充分減壓，徹底松解神經(jīng)根受壓的位置[6，13，14]。使用6 000轉(zhuǎn)左右的高速磨鉆，工作通道可以從內(nèi)到外進行傾斜，將椎間隙近硬膜囊處上下兩側(cè)的基底部先磨平，再在椎體后方進行潛行的減壓，形成類似“燒瓶狀”的減壓區(qū)域，能更加完整地切除椎體后緣增生的骨贅、鈣化的間盤和(或)鈣化的韌帶等致壓物，進一步松解神經(jīng)根。

本研究顯示，觀察組和對照組的手術(shù)時間和出血量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，兩組末次隨訪時VAS及NDI指數(shù)較術(shù)前明顯降低，JOA評分較術(shù)前明顯升高。表明兩種減壓方法均能改善神經(jīng)功能、緩解上肢放射疼痛，療效確切。兩組術(shù)后VAS、NDI指數(shù)、JOA評分比較，觀察組VAS、NDI指數(shù)低于對照組，JOA評分高于對照組。分析其原因在于：使用高速磨鉆淺行性減壓能夠更好地切除增生的骨贅組織，更徹底地解決神經(jīng)根受壓；切除致壓物時，手術(shù)中骨面光滑，不傷害到軟性組織，能夠更大程度地保護硬膜囊和神經(jīng)根，避免了咬骨鉗操作致使損傷硬膜囊和神經(jīng)根的風(fēng)險；可完整去除增生的骨贅和鈣化的髓核組織。術(shù)中操作應(yīng)注意，對于粘連的硬膜囊組織必須在顯微鏡下仔細分離，在減壓的同時，整個過程中高速磨鉆鉆頭都需要向上或外側(cè)用力，不能以向下的方向減壓以免傷到硬膜囊或脊髓。本研究中兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)腦脊液漏，但咬骨鉗的安全性需要進一步觀察。

總結(jié)我們的臨床經(jīng)驗并參照文獻，我們認為顯微鏡下高速磨鉆淺行性減壓的操作中應(yīng)注意以下事項：①對于骨性結(jié)構(gòu)切除不完全的情況，單純使用卡爾松咬骨鉗操作時，突出于椎管內(nèi)越深的骨性結(jié)構(gòu)越難去除干凈，尤其是當鈣化的間盤或骨化的后縱韌帶向椎間隙上下椎體后緣延伸時，單獨使用咬骨鉗或刮匙很難去除病變區(qū)域。當骨化的組織與硬膜囊有粘連時，完整切除是非常危險的，容易導(dǎo)致硬膜囊撕裂，引起腦脊液漏[9]。使用高速磨鉆淺行性減壓可以在手術(shù)過程中清楚地看到骨面結(jié)構(gòu)，越靠近硬膜囊時需要更加仔細，必要時可以使用“漂浮法”，最大限度地磨除骨性結(jié)構(gòu)，殘留的骨性組織只要不對硬膜囊和神經(jīng)根造成壓迫即可。②對于突出于椎體后緣的骨性結(jié)構(gòu)，在椎間隙近椎管時向上下椎體深面行“楔形”切除。丟失一些椎體后緣的骨性結(jié)構(gòu)，可以完整切除壓迫硬膜囊或神經(jīng)根的骨性組織，保證手術(shù)的徹底性[15,16]。③術(shù)中需要使用生理鹽水沖洗，避免使用磨鉆過程中對周圍軟組織造成熱損傷，減少術(shù)后軸性疼痛、腦脊液漏等并發(fā)癥的發(fā)生。④術(shù)前做好充分的準備工作，全面評估患者的病情并對影像學(xué)檢查進行精準閱片，完善頸椎CT的三維重建檢查。對增生骨性組織的部位、面積、病變椎間盤高度、骨性結(jié)構(gòu)突出于椎管內(nèi)的最大深度等都必須明確掌握，在三維CT上精確測量得出結(jié)果，精準確定需要磨除的部位、大小和角度。這樣才能保證最大限度地切除增生的骨性結(jié)構(gòu)，同時避免丟失較多的正常椎體組織，并確保不要刺激到椎間孔神經(jīng)根。通過CT檢查可以明確增生組織與椎間孔的關(guān)系，在高速磨鉆減壓過程中越接近椎間孔區(qū)域越要小心，可根據(jù)需要更換較小的磨鉆頭。

綜上所述，在頸前路植骨融合鈦板內(nèi)固定術(shù)治療椎體后緣骨贅增生所致的神經(jīng)根型頸椎病時，頸前路融合手術(shù)通過微創(chuàng)手術(shù)的方法，無論采取何種減壓方式，均能取得良好的臨床效果；在顯微鏡下應(yīng)用高速磨鉆淺行性減壓切除椎體后緣增生的骨性組織時，相較于傳統(tǒng)單純使用咬骨鉗減壓，可以更徹底地解除硬膜囊或神經(jīng)根受壓情況。由于本研究術(shù)后隨訪時間較短，遠期療效還需要進一步隨訪證實。