柏啟州，于珺，茍云久，賀生亮

甘肅省人民醫(yī)院胸外科，蘭州7300000

賁門癌屬于常見的消化道惡性腫瘤，近年來發(fā)病率和病死率不斷升高，由于其特殊的解剖位置及缺乏典型臨床癥狀，多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)病情時已處于晚期，造成賁門癌的切除率較低，預(yù)后較差[1-2]。外科手術(shù)是治療賁門癌的常見措施，傳統(tǒng)的賁門癌根治術(shù)主要包括經(jīng)胸和經(jīng)腹兩種手術(shù)入路方式，臨床應(yīng)用各有優(yōu)缺點，根據(jù)患者的適應(yīng)證合理地選擇手術(shù)路徑，可以更加充分地暴露腫瘤位置，對于完整切除病變組織及徹底清掃淋巴結(jié)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者預(yù)后具有重要意義[3-4]。本研究分析實施經(jīng)胸和經(jīng)腹入路賁門癌根治術(shù)的92例賁門癌患者的病歷資料，就手術(shù)治療賁門癌的最佳路徑進行探討，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2011年1月至2013年12月甘肅省人民醫(yī)院收治的賁門癌患者的病歷資料。納入標(biāo)準：①經(jīng)病理學(xué)檢查確診為賁門癌；②術(shù)前經(jīng)影像學(xué)檢查確認無其他部位轉(zhuǎn)移或鄰近器官侵犯；③病歷資料完整且術(shù)后配合隨訪。排除標(biāo)準：①既往存在腹部、胸部手術(shù)史或放療史；②合并其他器官功能障礙。根據(jù)患者自身情況合理選擇手術(shù)路徑，經(jīng)腹手術(shù)患者適應(yīng)證：①高齡患者合并心肺功能障礙，不能耐受開胸手術(shù)；②腫瘤浸潤深度≤2 cm；③超聲檢查未見明顯胸下食管旁淋巴結(jié)及橫膈膜淋巴結(jié)腫大。其余患者選擇經(jīng)胸入路手術(shù)。根據(jù)納入排除標(biāo)準，共納入患者92例，其中經(jīng)胸組患者49例，經(jīng)腹組患者43例。兩組患者臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 兩組患者的基本臨床特征

1.2 手術(shù)方法

經(jīng)胸組：患者取右側(cè)臥位，采用氣管插管全身麻醉后進行手術(shù)治療。左側(cè)第7肋間切口入胸，游離食管下段，以裂孔為軸心打開膈肌，顯露胃左血管及其周圍淋巴結(jié)，充分游離近端胃，清掃其周圍淋巴結(jié)，行近端胃或全胃及食管下段切除，食管下殘端與胃遠端吻合。手術(shù)完成，檢查無滲血后放置引流管，縫合關(guān)閉手術(shù)切口。

經(jīng)腹組：氣管插管全身麻醉，取上腹正中左側(cè)繞臍切口入腹，暴露患者膈下區(qū)，游離近端胃，清掃賁門右側(cè)周圍淋巴結(jié)，離斷左右膈肌腳及迷走神經(jīng)干，游離食管下段，在距離腫瘤至少3.0 cm處離斷食管，清掃食管周圍淋巴結(jié)，切除近端大部分胃組織或全胃及食管下段，進行后縱隔與食管吻合。

1.3 觀察指標(biāo)及隨訪

比較兩組患者治療效果。①手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、胸腔淋巴結(jié)清掃數(shù)目、腹腔淋巴結(jié)清掃數(shù)目、切緣腫瘤殘留率、手術(shù)根治率；②術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)：術(shù)后引流量、住院時間、住院費用；③術(shù)后并發(fā)癥：吻合口瘺、切口感染、胸腔積液、胸腔感染、肺部感染等；④遠期預(yù)后：隨訪3年，住院期間記錄患者的各項指標(biāo)，出院后主要采取電話訪問的方式了解患者的遠期預(yù)后情況，記錄隨訪期間患者的生存情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，Log-rank檢驗比較生存情況。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

經(jīng)腹組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量均少于經(jīng)胸組，淋巴結(jié)清掃數(shù)目、腹腔淋巴結(jié)清掃數(shù)目均多于經(jīng)胸組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=5.062、5.882、7.965、2.645，P＜0.05）；兩組患者切口長度、胸腔淋巴結(jié)清掃數(shù)目、切緣腫瘤殘留率、手術(shù)根治率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（表2）

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

2.2 術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)的比較

經(jīng)腹組患者術(shù)后引流量和住院費用均少于經(jīng)胸組，住院時間短于經(jīng)胸組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

表3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)的比較

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

經(jīng)腹組患者術(shù)后肺部感染發(fā)生率低于經(jīng)胸組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者術(shù)后胸腔積液、腹腔感染、切口感染、吻合口瘺發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（表4）

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

2.4 生存情況的比較

經(jīng)腹組患者圍手術(shù)期死亡1例（2.33%），經(jīng)胸組死亡2例（4.08%），兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。生存分析結(jié)果顯示，經(jīng)胸組患者術(shù)后1年生存率為87.8%，2年生存率為65.3%，3年生存率為55.1%；經(jīng)腹組患者術(shù)后1年生存率為86.0%，2年生存率為58.1%，3年生存率為46.5%；兩組患者術(shù)后生存情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.605，P=0.437）。（圖1）

圖1 經(jīng)胸組（n=49）和經(jīng)腹組（n=43）賁門癌根治術(shù)后患者生存曲線

3 討論

賁門癌是指發(fā)生在胃賁門部的惡性腫瘤，由于其解剖位置的特殊性，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移區(qū)域涉及腹腔和胸腔，因此在切除腫瘤的同時，應(yīng)行擴大淋巴結(jié)清掃[5-6]。賁門癌轉(zhuǎn)移的雙向性導(dǎo)致了手術(shù)路徑選擇的多樣性，目前，賁門癌手術(shù)治療路徑主要包括經(jīng)胸、經(jīng)腹或胸腹聯(lián)合切口，但無論選擇何種手術(shù)路徑，都應(yīng)在確保腫瘤徹底根除的前提下，重視術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防和術(shù)后恢復(fù)情況[7-8]。

淋巴結(jié)清掃的遺漏容易導(dǎo)致腫瘤局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，因此淋巴結(jié)的清掃是賁門癌根治術(shù)的關(guān)鍵，早中期賁門癌先向腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，晚期賁門癌向胸腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，故主要以腹腔轉(zhuǎn)移為主，這就要求手術(shù)的大部分操作應(yīng)在腹腔內(nèi)進行[9]。經(jīng)胸手術(shù)于左胸后外側(cè)第7肋間進行切口，有利于胸腔淋巴結(jié)的充分暴露和徹底清掃，但切口位置限制了腹腔暴露，增加了腹腔內(nèi)操作的局限性，不利于腹腔內(nèi)淋巴結(jié)清掃及病變組織聯(lián)合切除。經(jīng)腹手術(shù)有利于暴露手術(shù)視野，方便徹底清掃腹腔內(nèi)淋巴結(jié)，對于聯(lián)合腹部臟器的切除以及后期消化道重建具有重要意義。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)腹組患者淋巴結(jié)清掃數(shù)目多于經(jīng)胸組，表明經(jīng)腹入路具有手術(shù)視野暴露更為開闊和清晰的優(yōu)點，為清掃腹腔淋巴結(jié)提供便利，具有更為徹底清掃淋巴結(jié)的優(yōu)勢；但經(jīng)腹方式對于游離食管下段以及清掃胸腔淋巴結(jié)較困難，尤其腫瘤侵犯食管下段更為困難，此種情況選擇經(jīng)胸方式更為適當(dāng)。對患者進行為期3年的隨訪，結(jié)果表明兩組患者術(shù)后生存情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這與仲衛(wèi)東等[10]的研究結(jié)果一致。兩組患者切口長度、切緣腫瘤殘留率、手術(shù)根治率及圍手術(shù)期死亡率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，表明經(jīng)腹和經(jīng)胸手術(shù)均可以達到腫瘤根治標(biāo)準，這與國內(nèi)學(xué)者研究結(jié)果相似，從而證實了兩種路徑手術(shù)治療的臨床有效性[11-12]。經(jīng)胸入路手術(shù)較為復(fù)雜，對患者造成創(chuàng)傷較大，術(shù)中胸腔內(nèi)生理性負壓消失，對呼吸系統(tǒng)影響明顯；同時由于術(shù)中機械壓迫和刺激，使心肺功能受到一定的損傷。在本研究中，經(jīng)腹組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量均少于經(jīng)胸組，肺部感染發(fā)生率低于經(jīng)胸組，表明經(jīng)腹手術(shù)可以減輕手術(shù)創(chuàng)傷，對心肺功能影響較小，這對于加快患者術(shù)后恢復(fù)進程具有重要意義。經(jīng)腹組患者術(shù)后引流量和住院費用均少于經(jīng)胸組，住院時間短于經(jīng)胸組也說明了這一點，這與國內(nèi)一些學(xué)者的研究結(jié)果相符[13-14]。綜上所述，經(jīng)腹入路行賁門癌根治術(shù)較經(jīng)胸入路手術(shù)的淋巴結(jié)清掃更為徹底，肺部感染發(fā)生率低，術(shù)后恢復(fù)時間短，具有較好的臨床療效。術(shù)前要對患者進行充分的手術(shù)評估，根據(jù)患者的具體情況選擇合適的手術(shù)路徑，提高腫瘤的根治率，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者預(yù)后。