甲狀腺結(jié)節(jié)是良性還是惡性，超聲診斷告訴你

蔣剛?cè)f

【中圖分類號】R715

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】2095-6851（2019）10-22.4-02

某患者女性，60歲，患者自述近段時間發(fā)現(xiàn)頸部甲狀腺區(qū)域有硬結(jié)，并伴有不適感。隨著時間發(fā)展，幾天后硬結(jié)區(qū)域不斷擴(kuò)大，且出現(xiàn)了明顯疼痛?；颊呷朐簷z查之后顯示甲狀腺右葉出有40×20cm的結(jié)節(jié)，并且左葉還有兩個小結(jié)節(jié)的存在。經(jīng)過臨床診斷后判定為甲狀腺囊性結(jié)節(jié)（3級）。超聲所見結(jié)果包膜整齊光滑，實質(zhì)回聲均勻，雙側(cè)頸內(nèi)靜脈未探及明顯異常的腫大淋巴結(jié)。

一般情況下甲狀腺疾病分為彌漫性疾病與結(jié)節(jié)性疾病兩種類型，超聲檢查也是常用的甲狀腺結(jié)節(jié)診斷方案，在診斷過程中醫(yī)生會根據(jù)超聲圖像所表現(xiàn)出的特征，結(jié)合專業(yè)知識與臨床實踐經(jīng)驗來對患者的疾病情況進(jìn)行判定。但不同醫(yī)生的臨床經(jīng)驗與專業(yè)背景存在差異，基于超聲圖像的診斷也可以給醫(yī)生提供更加客觀的參考性意見。利用超聲檢查手段對甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性診斷指標(biāo)較多，且當(dāng)患者符合其中多數(shù)的指標(biāo)后，就可以基本判定為惡性，因而具體的判斷過程中還應(yīng)結(jié)合結(jié)節(jié)形狀、紋理特征等關(guān)鍵的參數(shù)信息，綜合這些指標(biāo)來進(jìn)行區(qū)分。具體而言：

從成分來看，良性結(jié)節(jié)為囊性、海綿樣，惡性則為純實性;

從回聲來看，良性表現(xiàn)為高回聲、等回聲，惡性表現(xiàn)為低回聲或極低回聲;

從形狀來看，良性表現(xiàn)為規(guī)則，邊界和邊緣比較清晰，惡性則表現(xiàn)為邊界不清晰、邊緣不規(guī)則的狀態(tài)。

從鈣化指標(biāo)來看，良性結(jié)節(jié)粗大強(qiáng)回聲形態(tài)顯著，而惡性結(jié)節(jié)表現(xiàn)為點狀鈣化。

我們從臨床的診斷工作來看，需要綜合考慮多項指標(biāo)，如果在一般診斷中的某些特異性較差的內(nèi)容，相同指標(biāo)的判定也能為臨床提供良好的信息。例如通過深度神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)可以在圖像的基礎(chǔ)上提取統(tǒng)一類型的圖像特征，并且通過這些特征來實現(xiàn)圖像的分類，這顯然比傳統(tǒng)的診療方案具有更可靠的精度與效果，完成分類任務(wù)。因此我們利用超聲對甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行診斷時，具體的思路也需要圍繞形態(tài)、內(nèi)部回聲、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、邊緣、鈣化灶、結(jié)節(jié)大小、生長速度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。在流行病學(xué)的研究過程中，如果使用高分辨率超聲，可以在隨機(jī)選擇的人群中發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)的存在，同時對臨床評估的結(jié)果產(chǎn)生影響。目前臨床病例的分析結(jié)果中，甲狀腺結(jié)節(jié)或甲狀腺癌發(fā)病率診斷較高的根本原因是因為診斷敏感性提升所導(dǎo)致。在超聲應(yīng)用于甲狀腺結(jié)節(jié)之前，常用檢查為觸診方案，如果結(jié)節(jié)直徑在1厘米以上時可以直接通過觸碰而感受。不過該方案的局限性非常顯著，一旦結(jié)節(jié)在甲狀腺的位置出現(xiàn)差異，或是患者頸部結(jié)構(gòu)比較特殊，此方案可能帶來一定的誤差。對于良性和惡性的診斷核心也在于將一些可疑結(jié)節(jié)進(jìn)行分析，然后將大于1厘米的結(jié)節(jié)進(jìn)行FNA，然后通過對甲狀腺內(nèi)額外病灶的發(fā)現(xiàn)，為患者提供及時有效的術(shù)前處理、術(shù)中處理，如果要完全切除腫瘤，也不會存在明顯的技術(shù)難題，避免了患者因疾病產(chǎn)生的局部復(fù)發(fā)情況。對于超聲診斷來說，對于甲狀腺的全面掃查需要保持徹底。因為甲狀腺的外形特殊，有接近50%左右的甲狀腺在峽部上緣區(qū)域存在尖端朝上的錐狀葉，部分甲狀腺甚至還有異位的可能性。所以從其解剖特征為基礎(chǔ)進(jìn)行判定也能提升全面掃查的準(zhǔn)確性，否則必然會遺漏在某些特殊部位的結(jié)節(jié)。我們在實際的臨床工作中也建議將頸部外側(cè)區(qū)域的淋巴結(jié)納入掃查范圍之內(nèi)，讓不同的評估指標(biāo)變得更加規(guī)范化。

甲狀腺結(jié)節(jié)的數(shù)量分為單發(fā)、多發(fā)，單發(fā)結(jié)節(jié)多見于甲狀腺腺瘤、甲狀腺癌，而多發(fā)結(jié)節(jié)則主要見于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或多發(fā)性腺瘤當(dāng)中。不過結(jié)節(jié)數(shù)量對于良性、惡性的診斷結(jié)果并沒有顯著的影響，因為甲狀腺惡性結(jié)節(jié)同樣可以多灶性發(fā)病或伴有其它問題。所以具體的診斷指標(biāo)應(yīng)該圍繞以下幾個方面。

（1）大小。結(jié)節(jié)大小體現(xiàn)的是結(jié)節(jié)的生長速度，在縱斷面進(jìn)行測量。如果出現(xiàn)聲暈，則測量時還應(yīng)該考慮到聲暈厚度和周邊區(qū)域是否受到結(jié)節(jié)侵犯等。結(jié)節(jié)大小在良性、惡性結(jié)節(jié)中雖然不具有非常明顯的診斷意義，不過一旦結(jié)節(jié)在短期內(nèi)出現(xiàn)異常增加或縮小，仍然可以考慮是否是良性結(jié)節(jié)出血，從而為診斷提供一定的依據(jù)。

（2）形態(tài)。結(jié)節(jié)形態(tài)和其生長類型有著密切的聯(lián)系，在縱斷面、橫斷面和冠狀面的表現(xiàn)形式都有所區(qū)別，其形態(tài)也可以被劃分為橢圓形和類圓形。一般來說以良性結(jié)節(jié)為主，當(dāng)然部分惡心甲狀腺癌可能也有類似情況，重點判定依據(jù)為不規(guī)則形結(jié)節(jié)，需要考慮是否出現(xiàn)惡性病變。

（3）壁結(jié)構(gòu)。這一指標(biāo)同樣反映了結(jié)節(jié)的生長方式差異，以周圍、邊界、邊緣三個指標(biāo)作為判定標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)節(jié)邊界劃分為清晰、模糊兩種類型，邊緣則利用規(guī)則和不規(guī)則來進(jìn)行表述，周邊則劃分為回聲正常和回聲異常。這些指標(biāo)可以提供良好的診斷依據(jù)，并且以回聲表現(xiàn)形態(tài)為主要的判定屬性。

綜上所述，可以看到甲狀腺結(jié)節(jié)的良性和惡性判斷可以通過超聲診斷得出結(jié)果，充分說明了這一診斷方式對于疾病治療和患者恢復(fù)的重要作用。當(dāng)然，我們同樣需要注意到甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷應(yīng)規(guī)范化，明確掃查過程、評估指標(biāo)、頸部淋巴結(jié)評估等各個方面的內(nèi)容，這對于手術(shù)方案的制定、患者預(yù)后恢復(fù)狀態(tài)的判定，術(shù)后綜合治療方案選擇等都能提供有效的參考與借鑒，效果顯著。