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      瑞芬太尼與右美托咪啶在二次剖宮產(chǎn)術中鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果的比較

      2019-07-10 08:18:00錢路劉南倪愷
      浙江醫(yī)學 2019年13期
      關鍵詞:咪啶牽拉美托

      錢路 劉南 倪愷

      隨著二胎政策的開放,臨床上行二次剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦也越來越多。而這些產(chǎn)婦往往術中不適主訴更多,手術體驗更差。右美托咪啶和瑞芬太尼均可安全應用于圍生期婦女,且不會對胎兒產(chǎn)生不良影響[1-3]。本研究旨在比較在二次剖宮產(chǎn)術中瑞芬太尼及右美托咪啶鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的效果,選擇更優(yōu)的藥物來提高圍術期產(chǎn)婦的滿意度。

      1 對象和方法

      1.1 對象 選擇2018年9月至12月于浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院下沙院區(qū)擇期行二次剖宮產(chǎn)的單胎足月產(chǎn)婦80例,年齡24~39歲;身高156~170cm,體重53~90kg,孕周 37~40 周,ASA 分級Ⅰ或Ⅱ級;常規(guī)術前檢查未見明顯異常,無胎兒宮內(nèi)窘迫。采用隨機數(shù)字表法分為瑞芬太尼組(R組)和右美托咪啶組(D組),各40例。兩組產(chǎn)婦一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05),見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過,所有產(chǎn)婦簽署知情同意書。

      表1 兩組一般資料的比較

      1.2 方法 入手術室后鼻導管吸氧2L/min,常規(guī)心電監(jiān)護,監(jiān)測無創(chuàng)血壓(NIBP)、心電圖(ECG)、心率(HR)、指脈搏血氧飽和度(SpO2)、呼吸頻率(RR),開放上肢靜脈通路并以10ml/(kg·h)的速度輸注羥乙基淀粉注射液130/0.4氯化鈉注射液,5min后開始麻醉。產(chǎn)婦取右側(cè)臥位,選L3~L4間隙行腰硬聯(lián)合穿刺,蛛網(wǎng)膜下腔予0.5%羅哌卡因 2.5ml(瑞典 Astra Zeneca 公司,75mg∶10ml),硬膜外留置導管(頭端,3.5cm)。通過調(diào)節(jié)體位控制手術開始前麻醉平面位于T4。斷臍后兩組患者分別靜脈泵注瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司生產(chǎn),1mg/支)和右美托咪啶(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn),200μg∶2ml):R組采用瑞芬太尼1mg用0.9%氯化鈉溶液稀釋成50ml,以0.1μg/(kg·min)[4]速度持續(xù)靜脈泵注10min,然后以0.03μg/(kg·min)維持。D組采用右美托咪啶200μg用0.9%氯化鈉注射液稀釋成50ml,以1μg/kg的負荷劑量10min內(nèi)泵注完畢,然后予0.5μg/(kg·h)[5]維持。如術中出現(xiàn)低血壓(收縮壓<80mmHg)則靜脈注射麻黃堿6mg,出現(xiàn)心動過緩(HR<50次/min)時靜脈注射阿托品0.5mg,出現(xiàn)呼吸抑制(RR<8次/min)則停止泵注。

      1.3 觀察指標 記錄麻醉成功到斷臍時間、手術時間、泵注藥物5、10、20min的Ramsay鎮(zhèn)靜評分(1分焦慮不安;2分安靜,可合作;3分能聽從指令;4分入睡,對刺激反應靈敏;5分對刺激反應遲鈍;6分嗜睡,對刺激無反應)、術中探查腹腔時牽拉反應程度(舒適安靜為Ⅰ級;感到牽拉痛,但可以忍受為Ⅱ級;感到牽拉痛嚴重,不能忍受且有嘔吐等現(xiàn)象為Ⅲ級)和縫皮時視覺模擬疼痛評分(VAS)以及術中低血壓、心動過緩、惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)、呼吸抑制、鎮(zhèn)靜過度(Ramsay鎮(zhèn)靜評分>4分)等不良反應的發(fā)生率。術后第1天通過回訪記錄產(chǎn)婦對于手術麻醉的滿意度(分為非常滿意、滿意、中立、不滿意、非常不滿意)以及母乳喂養(yǎng)的情況。

      1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示,組間比較采用t檢驗,計數(shù)資料組間比較用χ2檢驗,等級資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

      2 結(jié)果

      2.1 兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)靜評分的比較 R組與D組在5、10min時的鎮(zhèn)靜評分差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05),20min時的鎮(zhèn)靜評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表2。

      表2 兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)靜評分的比較(分)

      2.2 兩組產(chǎn)婦牽拉反應程度與VAS評分的比較 兩組探查腹腔時牽拉反應程度及縫皮時疼痛VAS評分差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05),見表3。

      表3 兩組產(chǎn)婦牽拉反應程度與VAS評分的比較

      2.3 兩組產(chǎn)婦不良反應發(fā)生情況的比較 兩組術中不良反應均較少,且發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05),見表 4。

      表4 兩組產(chǎn)婦術中不良反應發(fā)生情況的比較[例(%)]

      2.4 兩組產(chǎn)婦滿意度的比較 R組產(chǎn)婦的術后滿意度比D組更高(P<0.05),見表5。R組母乳喂養(yǎng)的成功率為 90%(36/40),D 組為 95%(38/40),兩組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

      表5 兩組產(chǎn)婦滿意度的比較(例)

      3 討論

      臨床上因瘢痕子宮行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦占總剖宮產(chǎn)數(shù)的大多數(shù)。而這些經(jīng)產(chǎn)婦經(jīng)常會面臨更嚴重的牽拉反應或圍術期疼痛,這些可能與腹腔粘連相關。為了緩解產(chǎn)婦緊張焦慮的情緒,可以在斷臍后適當使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的藥物,創(chuàng)造更舒適的手術體驗,也為產(chǎn)科提供更好的手術條件,提高手術效率。

      現(xiàn)臨床上經(jīng)常應用于產(chǎn)科麻醉的藥物有右美托咪啶和瑞芬太尼。右美托咪啶是一種高選擇性的α2腎上腺素受體激動藥,作用于中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng),產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗焦慮和抑制交感神經(jīng)興奮作用,臨床上可經(jīng)靜脈或硬膜外等多途徑給藥。經(jīng)靜脈給藥后可在24h內(nèi)完全代謝,其在初乳中含量極微,用于產(chǎn)婦鎮(zhèn)靜時不太可能對嬰兒產(chǎn)生不良影響[6]。瑞芬太尼作為阿片類鎮(zhèn)痛藥,消除半衰期短,不良反應少,在國外已有多個多中心大樣本量的研究[7],證實瑞芬太尼以靜脈自控鎮(zhèn)痛泵的方式可安全用于無痛分娩,使產(chǎn)婦獲得更好的滿意度,減少了硬膜外鎮(zhèn)痛分娩的概率,且對產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)的成功率沒有影響[8]。兩種藥物目前臨床應用廣泛,都可以安全地應用于圍產(chǎn)期婦女。既往有研究表明靶控輸注瑞芬太尼輔助硬膜外行剖宮產(chǎn)時可以減輕術中牽拉反應[9]。而同類阿片藥物羥考酮,也可以預防腰硬聯(lián)合下行剖宮產(chǎn)手術術中的牽拉反應[10]。但在本研究中,瑞芬太尼并沒有表現(xiàn)出對緩解牽拉反應上的明顯差異,可能是因為持續(xù)泵注的劑量未能達到可以抑制牽拉反應的有效效應室濃度,而大部分產(chǎn)婦在手術時間內(nèi)腰麻的阻滯效果還相對完善,對鎮(zhèn)痛藥的需求并不高。而鎮(zhèn)靜效果,瑞芬太尼明顯優(yōu)于右美托咪啶,且更快更佳的鎮(zhèn)靜以及相對更為完善的鎮(zhèn)痛,提高了產(chǎn)婦的滿意度。

      本研究過程中瑞芬太尼組發(fā)生呼吸抑制1例,呼吸頻率降至7次/min,但在鼻導管常規(guī)吸氧的情況下,并沒有出現(xiàn)SpO2的波動,且產(chǎn)婦易喚醒,停藥后呼吸頻率2min內(nèi)恢復正常,沒有影響到產(chǎn)婦其他生命體征的變化。本研究中使用的藥物濃度為結(jié)合文獻報道與實際應用后擬定的藥物濃度。不足之處是未設置多個不同濃度研究組,觀察不同濃度對抑制牽拉反應的影響和對鎮(zhèn)靜程度的影響。

      綜上所述,瑞芬太尼和右美托咪啶都可以安全應用于二次剖宮產(chǎn)術中,獲得較好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果;但瑞芬太尼能夠更快達到更佳的鎮(zhèn)靜效果,提高產(chǎn)婦的滿意度。

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