王婷 鄒朝君

據(jù)估計，全世界每年新發(fā)生脊髓損傷患者約50萬例，而脊髓損傷的截癱患者總計達250萬例[1]。脊髓損傷所致的截癱，會使患者喪失部分或全部生活自理能力，對其造成極大的身心壓力，引起嚴重的焦慮、抑郁、悲觀等情緒，進而影響其康復及生活質(zhì)量。據(jù)國外統(tǒng)計，脊髓損傷患者一生的治療費用平均在75萬美元以上，美國每年對脊髓損傷患者的花費達60億美元[2-4]。對脊髓損傷幸存者進行功能康復和日常生活活動能力改善訓練，對減輕患者生活障礙、降低醫(yī)療負擔具有重要意義[1]。美國護理專家奧瑞姆提出了奧瑞姆自我護理模式，他認為護理是預防自理缺陷發(fā)展并為自理缺陷者提供治療性自理的活動，是幫助人獲得自護能力的過程；同時提出了3個護理系統(tǒng)，即完全補償系統(tǒng)、部分補償系統(tǒng)、教育支持系統(tǒng)[5]。近年來，該護理模式在多種疾病康復中得到了運用[6]，但在脊髓損傷患者康復中鮮有報道。目前，脊髓損傷患者的康復治療已從醫(yī)院康復、社區(qū)康復逐漸擴展到家庭康復、自我照護和康復。當脊髓損傷患者病情進入康復期后，過度依賴護理或其他輔助會妨礙患者的獨立，并影響其生活質(zhì)量，同時會導致患者長期處于焦慮、自卑中，缺乏正確的自我認識。而自我護理方法就是指導患者學會在功能障礙的情況下如何自己照顧自己，康復護士再給予必要的護理援助，即變“替代護理”為“自我護理”。因此，筆者對脊髓損傷患者進行奧瑞姆自我護理訓練，觀察其對患者出院后日常生活活動能力及情緒的影響，并與常規(guī)護理比較，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2015年6月至2017年6月本院收治的96例脊髓損傷患者為研究對象。納入標準：（1）經(jīng)影像學檢查確診；（2）存在明顯的外傷史，且患者存在不同程度的感覺、運動及肌功能障礙；（3）患者日常生活能力評分55～75分；（4）簽署知情同意書。排除合并嚴重心肝腎功能不全、惡性腫瘤、嚴重內(nèi)科疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病及腦損傷而不能配合完成實驗者。按電腦隨機化法分為兩組，分別采取不同護理模式。其中觀察組48例，采取奧瑞姆自我護理訓練；對照組48例，采取常規(guī)護理方法。兩組患者性別、年齡、損傷部位比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過。

1.2 護理方法

1.2.1 常規(guī)護理方法 對照組予常規(guī)護理干預，包括心理護理、術(shù)后飲食指導、活動指導、并發(fā)癥護理；同時向患者及其家屬發(fā)放《脊髓損傷后康復護理手冊》；患者出院后由主治醫(yī)生與責任護士共同制定合適的后續(xù)康復治療方案，并囑咐患者定期回院復查。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2.2 奧瑞姆自我護理訓練 觀察組予奧瑞姆自我護理訓練。（1）對于完全沒有自理能力者，由護士輔助完成，包括呼吸道管理、病情觀察、營養(yǎng)管理、環(huán)境管理、生活管理及康復護理等；同時指導患者家屬正確掌握患肢被動訓練、肢體擺放方法及生活護理方法，使其在日常生活中為患者提供護理。（2）對于有部分自理能力者，①日常生活指導：指導患者選擇合適體位進食，指導家屬準備富含纖維素、易消化的食物，囑患者多飲水以促進排尿、排便，囑患者養(yǎng)成每天按時排便的習慣，對于排便效果不理想者可予緩瀉劑或開塞露。對于留置導尿管的患者，可通過夾閉導尿管來訓練膀胱肌收縮功能，定時開放，逐步恢復膀胱反射。對于能自行排尿的患者，協(xié)助其在床上進行排尿。此外，協(xié)助患者自行擦洗身體或洗臉，提高患者生活自理能力。②康復護理：協(xié)助患者主動進行功能鍛煉，指導患者及其家屬正確翻身和床上良肢位擺放的方法。（3）對于生活基本自理者，從患者入院初期即培養(yǎng)其自理能力。①日常生活指導：提供便利的就餐環(huán)境，協(xié)助患者做好個人衛(wèi)生；提供必要的支撐工具，協(xié)助患者起立。通過協(xié)助、解說、示范等方法指導患者及其家屬進行自我護理。指導患者利用健側(cè)肢體輔助行走、進食及洗漱。在患者入院初期，護理人員進行床邊指導，待其完全掌握后，不參與日常護理工作，以減少患者對護理人員的依賴。向患者告知合理飲食、有效咳痰排痰、正常排尿排便對康復的重要性以及意外損傷、墜床對康復的影響等。②康復護理：指導患者主動鍛煉、上下肢訓練、自行按摩肌肉，訓練方法與有部分自理能力者相同，鍛煉強度及時間以患者耐受為準。（4）互相借鑒經(jīng)驗，獲取相關(guān)健康知識：每2周召開1次脊髓損傷病友會，由專業(yè)的醫(yī)護人員提供疾病相關(guān)知識講座及現(xiàn)場咨詢，播放操作視頻，強化患者自我管理能力；請自我管理成功的患者現(xiàn)身說法，互相借鑒經(jīng)驗。（5）心理情緒的關(guān)注與管理：護理人員在患者入院時及入院后每2周進行抑郁自評量表（SDS）、焦慮自評量表（SAS）評估，密切關(guān)注患者情緒及行為變化，及時予以針對性的護理措施，指導其掌握調(diào)整情緒的方法；增加與患者的有效溝通，增加患者信心，促使其完成自我護理。專職護士每周給予引導式心理干預1次，每次時間不少于20min，必要時請心理醫(yī)生會診。（6）重視家庭功能及社會支持對患者的影響。

1.3 觀察指標 在干預前及出院后3、6、12個月，比較兩組患者功能性評定量表、日常生活能力量表（ADL）、SDS、SAS評分及并發(fā)癥（感染、壓瘡）發(fā)生率等指標。

1.3.1 功能性評定量表 用于評定患者功能障礙嚴重程度，內(nèi)容包括軀體運動功能、認知功能2大類6個方面，采用7分制，總分18～126分，分值越高表示獨立能力越強。其中126分為完全獨立，108～125分為基本獨立，90～107分為有條件的獨立，72～89分為輕度依賴，54～71分為中度依賴，36～53分為重度依賴，19～35分為極重度依賴，18分為完全依賴。

1.3.2 ADL 用于評定患者日?；顒油瓿赡芰?，內(nèi)容包括體位轉(zhuǎn)移技術(shù)、穿脫衣服技能、飲食技能、如廁技能、洗漱技能等，總分100分?！?0分為重度功能障礙，41～59分為中度功能障礙，≥60分為輕度功能障礙。

1.3.3 SDS 用于評價患者抑郁程度，內(nèi)容包括20個反映抑郁主觀感受的項目，每個項目按癥狀出現(xiàn)頻次分為4級，總分100分。＜50分為無抑郁，50～59分為輕度抑郁，60～69分為中度抑郁，＞70分為重度抑郁。

1.3.4 SAS 用于評價患者焦慮程度，內(nèi)容包括20個項目，每個項目按癥狀出現(xiàn)頻次分為4級，總分100分。＜50分為無焦慮，50～60分為輕度焦慮，61～70為中度焦慮，＞70分為重度焦慮。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。計量資料用表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預前后功能性評定量表評分比較 干預前，兩組患者功能性評定量表評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）；出院后 3、6、12個月，觀察組功能性評定量表評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表 2。

表2 兩組患者干預前后功能性評定量表評分比較（分）

2.2 兩組患者干預前后ADL評分比較 干預前，兩組患者ADL評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；出院后3、6、12個月，觀察組ADL評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者干預前后ADL評分比較（分）

2.3 兩組患者干預前后SDS評分比較 干預前，兩組患者SDS評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；出院后3、6、12個月，觀察組SDS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者干預前后SDS評分比較（分）

2.4 兩組患者干預前后SAS評分比較 干預前，兩組患者SAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；出院3、6、12個月后，觀察組SAS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者干預前后SAS評分比較（分）

2.5 兩組患者干預前后并發(fā)癥發(fā)生率比較 干預前，觀察組、對照組并發(fā)癥發(fā)生率為4.9%、5.1%，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組出院后3、6、12個月并發(fā)癥發(fā)生率為10.5%、15.7%、18.4%，均低于對照組的12.8%、28.2%、38.4%，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。

3 討論

脊髓損傷是指疾病、外傷等原因引起的脊髓功能及結(jié)構(gòu)損傷，從而引起患者感覺、運動、自主神經(jīng)功能障礙的疾病，嚴重影響著患者社會活動及日常自理能力[3]。脊髓損傷患者受傷后自護能力明顯下降，大多數(shù)需要在醫(yī)護人員及家屬的照顧下完成基本生活活動。常規(guī)護理方法雖然能基本滿足患者的需求，但是患者出院后中止，后續(xù)康復就不能繼續(xù)展開?？祻妥o理的最終目標是促進、維持及恢復個體的自理能力，使患者最大程度地回歸家庭、社會。在患者住院期間，醫(yī)護人員應對患者進行全面評估，最大程度地增強患者的獨立性。本研究實施奧瑞姆自我護理訓練的患者出院后3、6、12個月功能性評定量表、ADL評分均高于對照組。自我護理訓練能使患者感覺到獨立的重要性，自覺從被動的治療及護理轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極主動參與護理，提升自我照顧責任感及主觀能動性?；颊咦杂X在日常生活中進行康復訓練，減少對他人的依賴，既能提高健康活動能力，又充分發(fā)揮了自我保健能力。

脊髓損傷起病急、病情重，不僅使患者的生理功能受損，還會對患者心理造成隱形傷害。由于患者自理能力變差、活動功能障礙、排泄功能異常、需要長期臥床等，其生活質(zhì)量明顯下降。研究發(fā)現(xiàn)，自我護理訓練能有效改善患者的生活質(zhì)量以及其身心、精神、社會等多方面的主觀感覺[6-7]。本研究結(jié)果表明，觀察組出院后3、6、12個月SDS、SAS評分及并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組。提示自我護理訓練能使患者更好地掌握生活能力及康復知識并用于實際生活，減少負性情緒，改變消極觀念，增強自理能力，從而促進康復，提高生活質(zhì)量。

綜上所述，奧瑞姆自我護理訓練能有效改善脊髓損傷患者院外日常生活能力，緩解其焦慮、抑郁的情緒，增強患者康復的信心，使患者從被動的治療及護理轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃幼晕夜芾怼?/p>