李婷 林雁潮 王瑤 吳建 陳明磊

三亞市人民醫(yī)院1超聲科，2放射科（海南三亞572000）；3海南省農(nóng)墾三亞醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（海南三亞572000）

隨著我國居民生活水平提高，老齡化社會進程加快，影響腦血管疾病發(fā)生的危險因素明顯增加，而此類疾病也是導致人類死亡主要原因之一。急性缺血性腦卒中是常見腦血管疾病，其發(fā)病率、致殘率及病死率均較高，其中頸動脈狹窄是致患者死亡的主要原因［1-2］。數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）是頸動脈狹窄診斷金標準，但作為一種有創(chuàng)性檢查，較難在臨床推廣應用［3］。近年來，隨科學技術不斷發(fā)展，無創(chuàng)檢查逐步用于腦血管疾病診斷，其中頸部血管超聲（cervical vascular ultrasound，CVUS）、CT 血管成像（CT angiograph，CTA）及磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）為臨床常見檢查手段。本研究分別應用CVUS、CTA、MRI 對收治的急性缺血性腦卒中患者行頸動脈檢查，并以DSA 為金標準，對比各檢查手段診斷準確率，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年7月至2017年7月于三亞市人民醫(yī)院收治的71 例急性缺血性腦卒中患者，其中男46 例，女25 例，年齡41～78 歲，平均（63.81 ± 6.96）歲，其中吸煙、飲酒56 例，高血壓病39 例，糖尿病21 例，血脂異常34 例。納入標準：（1）所有患者經(jīng)診斷符合全國第四屆腦血管病會議制訂的相關標準［4］；（2）存在影響頸動脈狹窄者。排除標準：（1）肝、腎病史者；（2）行頸動脈剝脫者；（3）檢查禁忌者；（4）對造影劑過敏者；（5）影像圖像不清晰及臨床資料不完整者。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準同意，且患者及家屬均簽訂知情同意書。

1.2 檢查方法

1.2.1 DSA 檢查 儀器：西門子AXIOM Artis dTA血管造影機?；颊呷∑脚P位，將雙側腹股溝區(qū)充分暴露，并應用碘伏醇造影劑對頭頸動脈與主動脈弓進行造影，并觀察頸總動脈、頸內(nèi)動脈、雙側椎動脈與鎖骨下動脈狹窄及閉塞情況。

1.2.2 CVUS 檢查 儀器：GEvivi7 彩色多普勒診斷儀，設置探頭頻率8～14 MHz，對頸內(nèi)動脈至頸總動脈的顱外段進行橫軸與縱軸掃查，觀察頸部血管走行、血流充盈情況，檢測頸動脈管內(nèi)是否存在斑塊以及斑塊的位置、大小、回聲強度等內(nèi)容。1.2.3 CTA 檢查 儀器：GE 64 排CT 機?；颊呷∑脚P位，頸部充分暴露，固定頭部，設置電壓為120 kV，電流為600 mA，應用造影劑碘海醇（100 mL）以3.5～4.5 mL/s 流率注射，對主動脈弓至顱底段頸部動脈行自下而上掃描，觀察頸總動脈、頸內(nèi)動脈、雙側椎動脈，并將數(shù)據(jù)傳至工作站進行后處理，分離血管。

1.2.4 MRI 檢查 儀器：GE 1.5TMRI 掃描儀。設置切換率為200 mT/（m·ms），梯度線圈場強45 mT/m，應用3D PC 定位頸動脈分叉與狹窄位置，行T1WI、T2WI、TOF、PDWI 等成像序列掃描。雙側頸動脈掃描采用GRE 序列并定位；頸動脈全程掃描采用2D-TOF，層厚2 mm，層間距0；雙翻轉恢復T1WI 掃描設層厚3 mm，層間距1 mm，以頸動脈分叉為中心行橫軸掃描；采用薄層橫軸掃描斑塊并加脂肪抑制，層厚2 mm，層間距0，另行不加脂肪抑制掃描；雙回波橫軸再次掃描斑塊并獲取T2 加權像、PDWI；3D-TOF 對斑塊中心進行掃描；應用T1WI 序列掃描頸動脈，采用斜矢狀位、椎體矢狀掃描；SPGR 序列對復雜斑塊上下范圍行動態(tài)增強掃描，層厚2 mm，層間距0；T1WI 序列對斑塊行橫軸延遲增強掃描。選擇顯示血管、斑塊清晰圖像進行分析，包括鈣化、纖維帽及脂質等成分，并評價斑塊信號特點。

1.3 評定頸動脈狹窄程度 根據(jù)2003年北美放射年會超聲會議頸動脈內(nèi)膜切除術協(xié)作組（North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial，NASCET）制定標準［5］，測量狹窄遠端正常動脈、狹窄段、狹窄近端直徑以及狹窄血管的長度。狹窄程度（%）=（1-狹窄處直徑狹窄/遠端正常直徑）×100%。程度標準評定：0 級為正常；1 級為輕度狹窄，狹窄率＜50%；2 級為中度狹窄，狹窄率50%～69%；3 級為重度狹窄，狹窄率70%～99%；4 級為閉塞，狹窄率100%。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用統(tǒng)計學軟件SPSS 22.0 分析數(shù)據(jù)，一致性采用Kappa 檢驗，當Kappa＞0.75為一致性較好。

2 結果

2.1 CVUS 檢查顱外段頸動脈狹窄結果 以DSA為檢查金標準，CVUS 診斷顱外段頸動脈狹窄程度中輕度狹窄、中度狹窄、重度狹窄、閉塞的準確率分別為52.94%（9/17）、72.00%（18/25）、74.07%（20/27）、0%（0/2），經(jīng)一致性檢驗，Kappa 值為0.503，見表1。

表1 CVUS 與DSA 檢查顱外段頸動脈狹窄比較Tab.1 Comparison of CVUS and DSA in the diagnosis of carotid artery stenosis 支

2.2 CTA 檢查頸動脈狹窄結果 以DSA 為檢查金標準，CTA 診斷頸動脈狹窄程度中輕度狹窄、中度狹窄、重度狹窄、閉塞的準確率分別為70.59%（12/17）、80.00%（20/25）、81.48%（22/27）、50.00%（1/2），經(jīng)一致性檢驗，Kappa 值為0.670，見表2。

2.3 MRI 檢查頸動脈狹窄結果 以DSA 為檢查金標準，MRI 診斷頸動脈狹窄程度中輕度狹窄、中度狹窄、重度狹窄、閉塞的準確率分別為88.24%（15/17）、92.00%（23/25）、92.59%（25/27）、50.00%（1/2），經(jīng)一致性檢驗，Kappa 值為0.853，見表3。

表2 CTA 與DSA 檢查頸動脈狹窄比較Tab.2 Comparison of CTA and DSA in the diagnosis of carotid artery stenosis支

表3 MRI 與DSA 檢查頸動脈狹窄比較Tab.3 Comparison of MRI and DSA in the diagnosis of carotid artery stenosis支

2.4 DSA、CVUS、CTA 與MRI 檢查頸動脈狹窄成像顯示 經(jīng)DSA 檢查顯示1 例患者（女，56 歲）頸內(nèi)動脈起始處鈣化斑塊，狹窄率70%～99%，為重度狹窄（圖1）。CVUS 檢查顯示1 例患者（男，62歲）右頸內(nèi)動脈近端可見高密度鈣化斑塊，狹窄率70%～99%，為重度狹窄（圖2）。CTA 檢查顯示1 例患者（男，67 歲）左側椎動脈管壁不平滑，走形迂曲，狹窄率50%～69%，為中度狹窄（圖3）。MRI檢查顯示1 例患者（女，48 歲）雙側頸內(nèi)動脈閉塞（圖4A），T1WI 顯示脂質成分呈略高信號（短箭頭所示），纖維帽呈高信號（長箭頭所示，圖4B），T2WI 顯示脂質成分呈等信號，纖維帽呈略高信號（圖4C），TOF 顯示脂質成分呈較高信號（短箭頭所示），纖維帽呈明顯高信號（長箭頭所示，圖4D）。

3 討論

圖1 DSA 檢查圖像Fig.1 DSA inspection image

圖2 CVUS 檢查圖像Fig.2 CVUS inspection image

圖3 CTA 檢查圖像Fig.3 CTA inspection image

急性缺血性腦卒中作為多發(fā)急性腦血管疾病，因血管阻塞或腦血管突然破裂致使大腦供血不足而受損，進而引發(fā)一系列疾?。?］。臨床研究［7-8］顯示，動脈粥樣硬化是導致疾病發(fā)生的主要原因，而判斷頸動脈狹窄程度成為知悉病情進展狀況的主要依據(jù)。目前，臨床所采用的DSA 作為診斷頸動脈狹窄的金標準，但其因創(chuàng)傷大、風險高、費用高等特點而難以作為常規(guī)檢查方式［9］。因此，臨床選取更精準、更可靠的檢查方式顯得更為重要，對制定針對性治療方案、改善患者預后具有重要意義。

隨著醫(yī)療技術不斷發(fā)展更新，CVUS 因檢查操作簡單、費用低廉等特點而在臨床廣泛應用，可用于檢測血流動力學變化及觀察腦血管形態(tài)，另通過觀察血流狀況判斷內(nèi)膜是否有斑塊，為診斷頸動脈狹窄提供依據(jù)［10-11］。但是CVUS 對顱內(nèi)段難以顯示，而顱外段頸動脈可顯示清晰，故本研究將CVUS 顱外段檢出率與DSA 結果進行比較。本研究顯示，以DSA 為檢查金標準，CVUS 診斷顱外段頸動脈狹窄程度中輕度狹窄、中度狹窄、重度狹窄、閉塞的準確率分別為52.94%、72.00%、74.07%、0%，Kappa 值為0.503，可見應用CVUS 能清晰顯示顱外段頸動脈狹窄情況，通過分析血流速度等內(nèi)容明確斑塊性質，但對于頸動脈分叉部位較高患者，應用CVUS 操作比較困難，且對高度狹窄動脈未能進行有效分辨，影響診斷結果，還需應用其他方法對頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段斑塊形成情況進行有效觀察分析，提高診斷準確性。

圖4 MRI 檢查圖像Fig.4 MRI inspection image

CTA 利用三維圖像重建技術，可從多角度將血管結構清晰顯示，另在快速團注造影劑時行薄層螺旋掃描，可通過觀察造影劑濃度與增強血流、血管壁間差異行有效診斷［12-13］。此外，應用CTA可獲得狹窄血管管腔內(nèi)壁表面的重建圖像，其將血管中的血栓與鈣化斑塊立體化，從而較為清晰觀察血管內(nèi)形態(tài)，并且還可鑒別脂核、纖維成分，因而對粥樣硬化斑塊造成的頸動脈狹窄具有較高敏感性及特異性［14-15］。但CTA 因使用造影劑存在一定放射性，對機體造成一定損傷，臨床應用受限。本研究結果顯示，CTA 診斷頸動脈狹窄程度中輕度狹窄、中度狹窄、重度狹窄、閉塞的準確率分別為70.59%、80.00%、81.48%、50.00%，Kappa 值為0.670，可見CTA 診斷頸動脈狹窄亦具有重要價值，降低漏診或誤診發(fā)生率，觀察顱內(nèi)段斑塊形成情況，彌補CVUS 不足，并要求操作人員具備豐富的圖像處理經(jīng)驗，提高臨床診斷準確率。

MRI 作為新型診斷技術，主要應用“黑血”及“亮血”技術、對比增強技術，具有無創(chuàng)、無輻射、重復性好等優(yōu)點，軟組織對比較好并可行任意平面成像，從而可清晰觀察血管外壁與管腔改變情況［16-17］。此外，MRI 還可顯示硬化斑塊分布范圍，通過測量直徑與長度以更準確判斷狹窄程度，為狹窄程度較低者提供更多診斷信息，進而盡早采取措施預防不良后果發(fā)生。但MRI易受金屬、鈣化嚴重等因素影響，致使部分患者成像質量較差，且掃描時間較長，費用高昂，致使該檢查方式難以在基層醫(yī)院推廣應用［18-19］。本研究結果顯示，MRI 診斷頸動脈狹窄程度中輕度狹窄、中度狹窄、重度狹窄、閉塞的準確率分別為88.24%、92.00%、92.59%、50.00%，Kappa 值為0.853，提示MRI 診斷價值較高，是診斷頸動脈狹窄重要檢查手段。但是仍存在漏診或誤診病例，推測可能因檢查受鈣化影響致MRI 未能清晰顯示血管壁或操作者技術水平不足等因素相關。此外，纖維帽存在狀態(tài)是動脈粥樣硬化斑塊引發(fā)多種并發(fā)癥的重要原因之一，尤其是薄纖維帽為不穩(wěn)定斑塊重要特征，MRI 檢查1 例頸動脈閉塞，纖維帽在各序列多呈較高信號，脂質成分呈等信號或略高信號，因而也導致脂質核心與纖維帽難以有效區(qū)分，還因部分破裂纖維帽脫落斑塊所在位置，難以被MRI 檢測，影響臨床對纖維帽鑒別與測量［20］。但MRI 因可對纖維帽厚度、脂質成分含量進行定量分析，為臨床頸動脈狹窄提供診斷依據(jù)，與DSA 相比具有較廣應用前景。

綜上所述，對急性缺血性腦卒中患者進行CVUS、CTA 與MRI 檢查，診斷頸動脈狹窄程度均具有一定診斷價值，其中MRI 與DSA 檢查存在較高一致性，準確度更高，安全無創(chuàng)，是可靠的檢查方式，必要時可將3 種檢查方式聯(lián)合應用，提高頸動脈狹窄診斷準確性。但本研究納入的整體數(shù)量較少，研究結論可能存在偏移，后續(xù)研究應在大量樣本基礎上進行全面研究，分析3 種檢查方式的優(yōu)缺點，選取最佳檢查方式提高頸動脈狹窄準確率，為臨床治療提供重要依據(jù)。