覃紅娟 譚守勇 鄺浩斌 吳迪 張宏 汪敏 葉錦泉 袁圓 馮治宇陳澤瑩 李艷

廣州市胸科醫(yī)院結(jié)核內(nèi)科（廣州510095）

抗結(jié)核藥所致藥物性肝損傷（drug-induced liver injury，DILI）是指在使用抗結(jié)核藥過程中，由于藥物或其代謝產(chǎn)物引起的肝細胞毒性損傷或肝臟對藥物及其代謝產(chǎn)物的變態(tài)反應(yīng)所致病理過程。在有關(guān)DILI 的報道中，抗結(jié)核藥所致DILI 居首位［1］。抗結(jié)核藥所致DILI 不僅導(dǎo)致結(jié)核病中斷治療和治療失敗，還可誘導(dǎo)耐藥性的產(chǎn)生，少數(shù)患者可發(fā)生急性肝功能衰竭而死亡［2］。嚴重影響結(jié)核病的控制。因此，探討預(yù)防抗結(jié)核治療所致肝損傷，保證抗結(jié)核治療的順利完成的途徑是當(dāng)前研究的迫切課題。為降低DILI 發(fā)生率，提高結(jié)核病患者的依從性和療效，近年來我國部分結(jié)核科醫(yī)生傾向于在抗結(jié)核治療的同時使用保肝藥物。由于目前缺乏循證醫(yī)學(xué)的依據(jù)，因此對預(yù)防性保肝治療的爭議不斷［3］。N-乙酰半胱氨酸（N-acetyl-L-cysteine，NAC）是呼吸系統(tǒng)常用藥物，近年來研究還表明NAC 對藥物性肝損傷有較好的療效［4］。但國內(nèi)仍未有NAC 預(yù)防性護肝的相關(guān)研究。本研究將豐富肺結(jié)核患者預(yù)防抗結(jié)核藥物致肝損傷的認識，為本?？祁I(lǐng)域?qū)υ摬〉闹委熖峁﹨⒖家罁?jù)。

1 對象與方法

1.1 研究設(shè)計 采用隨機開放、對照研究，本研究共納入患者210 例，共分兩個觀察組和一個對照組，各組之間人員對比1∶1∶1。隨機方法：隨機數(shù)字表法。方案經(jīng)廣州市胸科醫(yī)院倫理委員會討論通過后執(zhí)行。2014年9月至2016年7月完成患者入組，2016年9月完成入組患者觀察。

1.2 研究對象 隨機選擇2014年7月至2016年7月在我院就診并確診初治肺結(jié)核210例，符合2008年1月16日衛(wèi)生部發(fā)布的《肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)》［5］，男女不限，年齡18～65 歲，經(jīng)患者簽署知情同意書后納入項目。所有入選患者均符合以下條件：抗結(jié)核治療前肝功能檢查正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）同時接受其它有肝毒性的藥物治療；（2）存在其它可能導(dǎo)致肝功能損傷的肝臟疾病或全身性疾病，包括甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒重疊感染以及其他原因（酒精、藥物、腫瘤、自身免疫性肝?。┑纫鸬母闻K損害。排除具有上述任何一項的患者。

1.3 分組 210 例患者隨機分為3 組，每組70 例，分別采用予2HRZE/4HR 加用NAC（A 組）以及2HRZE/4HR 加用雙環(huán)醇（B 組）方案為觀察組，采用2HRZE/4HR 方案治療為對照組（C 組），觀察治療8 周內(nèi)各組發(fā)生肝損傷情況。剔除不符合標(biāo)準(zhǔn)的患者14 例，其中合并病毒肝的患者6 例，治療過程出現(xiàn)過敏反應(yīng)2 例，丟失6 例，丟失患者中各組均為2 例，實際完成觀察196 例，其中A 組64 例，B 組66 例，C 組66 例。觀察對比各組肝損傷發(fā)生率和治療效果。各組男女性別與年齡分布比較，3 組男女性別比較χ2=1.758，P=0.415；3 組年齡比較F=0.618，P=0.540，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。由于監(jiān)測密切，無患者出現(xiàn)嚴重不良事件及因不良事件死亡。各組患者的一般資料與肝損傷情況的對比見表1。

1.4 治療 異煙肼（INH，H）0.3 g，1 次/d；利福平（RFP，R）體質(zhì)量≥55 kg 0.6 g，1 次/d，體質(zhì)量＜55 kg 0.45 g，1 次/d；吡嗪酰胺（PZA，Z）1.5 g，1 次/d；乙胺丁醇（EMB，E）體質(zhì)量≥55 kg 1.0 g，1 次/d，體質(zhì)量＜55 kg 0.75 g，1 次/d；NAC 200 mg，3 次/d；雙環(huán)醇25 mg，3 次/d。

表1 各組患者的一般資料與肝損傷情況的對比Tab.1 comparison of general data and liver injury of patients in each group 例（%）

1.5 評價指標(biāo) 研究過程中，分別在用藥前及用藥后2、4、8 周后檢查肝功能指標(biāo)（AIT、AST、AKP、TBIL、DBIL），如出現(xiàn)惡心、厭油、皮疹、黃疸即查肝功能，統(tǒng)計抗結(jié)核藥物所致肝損傷情況。并分析對比各組患者發(fā)生肝損傷的時間及發(fā)生肝損傷后需要更改抗結(jié)核治療方案或中斷治療情況。肝損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)為［6］：（1）丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）＞2 倍ULN 或直接膽紅素（DBIL）＞2 倍ULN；（2）天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、堿性磷酸酶（ALP）和總膽紅素（TBIL）同時升高，且至少1 項＞2 倍ULN。出現(xiàn)肝損傷后的處理原則：（1）僅ALT＜3 倍ULN，無明顯癥狀，無黃疸，可在密切觀察下保肝治療，并酌情停用肝損傷發(fā)生頻率高的抗結(jié)核藥物；（2）ALT ≥3 倍ULN，或總膽紅素＞2 倍ULN，應(yīng)停用肝損傷發(fā)生頻率高的抗結(jié)核藥物，保肝治療，密切觀察；（3）ALT＞5 倍ULN，或ALT ≥3 倍ULN 伴有黃疸、惡心、嘔吐、乏力等癥狀，或總膽紅素≥3 倍ULN，應(yīng)立即停用所有抗結(jié)核藥物，積極保肝治療，嚴重肝損傷患者應(yīng)住院采取綜合治療措施，有肝功能衰竭表現(xiàn)時應(yīng)積極采取搶救措施。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0 軟件包處理，計量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較用t檢驗；資料不符合正態(tài)分布，用非參數(shù)秩和檢驗；組間率比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組之間肝損傷發(fā)生率及停藥率對比 （1）予NAC預(yù)防性護肝治療的A組患者肝損傷率17.19%，低于C 組的肝損傷率22.73%，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.623，P=0.430），A 組肝損傷患者停藥率45.5%，低于C 組的停藥率53.3%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.158，P=0.691）。（2）予雙環(huán)醇預(yù)防性護肝治療的B 組患者肝損傷率19.7%，低于C 組的肝損傷率22.73%，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.181，P=0.670），B 組肝損傷患者的停藥率76.9%，高于C 組的76.9%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.08，P=0.778）。（3）A 組患者肝損傷發(fā)生率稍低于B 組患者肝損傷率，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.136，P=0.712）。A 組肝損傷患者停藥率低于B 組肝損傷患者的停藥率，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.354，P=0.245）。

2.2 3組患者發(fā)生肝損傷時間對比 A 組患者較多見于4～8 周，B 組多見2 周內(nèi)，而C 組患者發(fā)生肝損傷在3 個時間段內(nèi)相同，但肝損傷好發(fā)時間在3 組間的分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義，各組出現(xiàn)肝損傷時間對比見表2。

表2 3 組出現(xiàn)肝損傷時間對比Tab.2 Comparison of the time which liver injury appeared in three groups 例（%）

2.3 3組患者發(fā)生肝損傷轉(zhuǎn)氨酶最高值出現(xiàn)時間對比 A組出現(xiàn)的時間較B組及C組遲。而肝損傷發(fā)生后，A 組及C 組的患者肝功能恢復(fù)時間較B 組患者所需時間短，但各組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，各組肝損傷高峰時間及肝功能恢復(fù)時間比較見表3。

表3 3 組肝損傷高峰時間及肝功能恢復(fù)時間比較Tab.3 Comparison of liver injury high value and recovery time of liver function in three group ±s

表3 3 組肝損傷高峰時間及肝功能恢復(fù)時間比較Tab.3 Comparison of liver injury high value and recovery time of liver function in three group ±s

組別A 組B 組C 組F 值P 值肝損傷例數(shù)11 13 15肝損傷高峰時間（d）27.67±23.047 19.75±16.080 19.93±14.969 0.773 0.469肝功能恢復(fù)時間（d）16.83±9.998 22.10±19.319 16.14±6.982 0.754 0.478

3 討論

結(jié)核病的治療原則為早期、聯(lián)合、規(guī)律、適量和全程，初治肺結(jié)核患者所采用包含異煙肼（H）、利福平（R）、吡嗪酰胺（Z）聯(lián)合應(yīng)用的化療方案是目前治療肺結(jié)核的有效的方案，能治愈大部分的結(jié)核病，據(jù)文獻報道復(fù)發(fā)率低于3%［7］。肺結(jié)核治療出現(xiàn)肝損傷，以R、Z 和H 等3 種藥物最為明顯，特別是H 與R 合用可使肝損傷提高［8］。而且三藥聯(lián)用可增加肝損傷的發(fā)生風(fēng)險。DILI 難以預(yù)測，其發(fā)生率的報道受多種因素影響，差別較大，標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合治療方案的DILI 發(fā)生率為2%～28%［9］。目前，肺結(jié)核標(biāo)準(zhǔn)化療方案特別是在強化期容易發(fā)生肝損傷，導(dǎo)致部分患者中途終止治療，嚴重影響抗結(jié)核治療的順利進行，增加了結(jié)核耐藥的風(fēng)險，嚴重的可引起肝衰竭而導(dǎo)致死亡。本研究中由于觀察密切，無一例患者出現(xiàn)嚴重不良事件。

抗結(jié)核藥引起肝損傷的機制目前尚不清楚，目前認為藥物及其代謝產(chǎn)物對肝臟有直接毒性作用，近年來其在代謝特異質(zhì)肝損傷和氧化應(yīng)激機制等方面的報道日益增多［2］。代謝特異質(zhì)肝損傷機制：藥物代謝酶（DEM）對活性代謝物的合成和解毒都有關(guān)鍵性作用，總的來說抗結(jié)核藥物性肝損傷遺傳易感性與NAT2、CYP2E、GSTM1 的基因多態(tài)性有顯著關(guān)聯(lián)。氧化應(yīng)激機制：近年的動物實驗和臨床觀察結(jié)果均表明，抗結(jié)核藥物所致DILI 存在氧化應(yīng)激機制。當(dāng)藥物代謝引起肝細胞損傷后，刺激Kupffer 細胞產(chǎn)生和釋放腫瘤壞死因子（TNF-α）及其他炎性細胞因子，TNF-α 可誘生IL-1，IL-6，IFN-γ 等多肽介質(zhì)，這些多肽介質(zhì)促進TNF-α 的產(chǎn)生加重肝臟損傷［10］。TNF-α 還可以誘導(dǎo)自由基的產(chǎn)生及脂質(zhì)過氧化，產(chǎn)生大量自由基［11］，誘導(dǎo)氧自由基的產(chǎn)生，活化分子氧產(chǎn)生超氧離子（O2-），使內(nèi)質(zhì)網(wǎng)膜上的多價不飽和脂肪酸發(fā)生脂質(zhì)過氧化，從而破壞肝細胞器的膜性結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致肝損傷，此外，DILI 也可能存在肝性適應(yīng)（hepatic adaptation）機制，表現(xiàn)為短暫、無癥狀和輕度轉(zhuǎn)氨酶增高。

NAC 是2004年被美國FDA 批準(zhǔn)用來治療APAP 引起的固有型DILI 的唯一解毒藥物。2011年美國肝病學(xué)會（AASLD）ALF 指南推薦NAC 用于藥物及毒蕈引起的ALF 的治療。2014年ACG 的IDILI 臨床診治指南推薦應(yīng)用NAC 治療早期ALF患者［12］。近年研究表明NAC 的抗氧化作用還可以提高SOD、GSH-PX 活性，增進GSH 的抗氧化能力，從而起到保護肝細胞的作用。因此NAC 可以減少抗結(jié)核藥物肝損傷的發(fā)生［13］，有研究表明在60 歲以上的結(jié)核患者抗結(jié)核治療同時予NAC 預(yù)防性護肝治療，可以減少肝損傷的發(fā)生［14］。多個研究表明雙環(huán)醇對多種實驗性肝損傷具有顯著的抗炎保肝作用，其作用機理與抑制炎癥因子的增加，清除自由基、抗脂質(zhì)過氧化、保護生物膜和線粒體肝功能等密切相關(guān)［15］。

本研究中在于HRZE 抗結(jié)核治療同時，予NAC 預(yù)防性護肝治療的A 組患者和予雙環(huán)醇預(yù)防性護肝治療的B 組患者的肝損傷發(fā)生率相似，較未予預(yù)防性護肝治療的C 組患者的肝損傷發(fā)生率低，但3 組患者的肝損傷發(fā)生率差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義，考慮可能的原因是抗結(jié)核藥物引起的DILI機制復(fù)雜，該研究中排除了有肝損傷的危險因素患者，研究中所用的保肝藥物只針對了少部分DILI的發(fā)生機制，阻斷藥物肝毒性的產(chǎn)生環(huán)節(jié)，降低部分抗結(jié)核藥物對肝臟的損傷，但并未能完全針對所有DILI的發(fā)生機制，故未能完全阻止DILI發(fā)生。在肝損傷發(fā)生患者中，因肝損傷中斷治療或者更改治療方案的發(fā)生率，A 組的患者最低，其次為C 組患者，而B 組的患者最高，雖然3 組患者各組之間差異都沒有統(tǒng)計學(xué)意義，但在這個過程中NAC 可能已經(jīng)控制了部分的抗氧化作用，減輕了肝損傷的發(fā)生。而NAC 治療藥物性肝損傷在指南中提高劑量為50～150 mg/（kg·d）。目前研究中采用的是NAC作為化痰藥物所需劑量，該劑量是否未能完全阻止肝損傷的發(fā)生，是否增加劑量能增加預(yù)防性護肝治療的效果，或者說預(yù)防性護肝治療需要多少劑量更適合，仍需要更多的研究證實。而肝損傷好發(fā)時間在3 組間的分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但是從發(fā)生率中可看到A 組患者發(fā)生時間更長，轉(zhuǎn)氨酶高值出現(xiàn)更遲，NAC 可能可以延遲肝損傷的發(fā)生時間。本組研究中還可以看到A 組患者肝損傷后恢復(fù)時間加快。肝損傷多發(fā)生在兩個月內(nèi)的抗結(jié)核強化期，肝損傷的延遲發(fā)生可能可以減少治療中斷率，肝功能較快恢復(fù)，可以減少停藥時間，有利于抗結(jié)核治療的順利進行。在本研究中各組之間的對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，考慮的原因可能還與該研究的病例數(shù)較少有關(guān)，進一步的結(jié)果仍需更大量的研究證實。

研究表明NAC 預(yù)處理后，免疫引起的肝損傷明顯減少［16］，這個研究表明NAC 更適合于預(yù)防性保肝治療；除了有保肝作用外，它還具有較強的黏痰溶解作用，最初作為一種黏液溶解劑應(yīng)用于臨床。近年來，基礎(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)其還具有較強的抗氧化及細胞保護作用，而且可以減緩慢性阻塞性肺病患者肺功能的下降速度、抗肺纖維化，另有研究表明NAC 的抗氧化作用還可以抑制抗酸桿菌的生長［17-19］，是呼吸系統(tǒng)疾病常用的藥物。肺結(jié)核是呼吸系統(tǒng)疾病，大多數(shù)患者都有呼吸系統(tǒng)癥狀，所以在肺結(jié)核患者中使用NAC，護肝同時可以改善呼吸道癥狀，可以起到一舉多得的作用。

近年來NAC 在治療急性肝衰竭及藥物性肝損傷方面的療效是公認的，但是NAC的預(yù)防性護肝治療方面的效果如何，國內(nèi)未有這方面的研究。本研究的開展將填補這項空白，為本專科領(lǐng)域?qū)υ摬〉闹委熖峁﹨⒖家罁?jù)。但是被研究的患者例數(shù)較少，而且目前未能得出NAC預(yù)防性護肝治療的最佳劑量，下一步將加大研究患者的例數(shù)及探討更加合理的用藥劑量，為該類患者提供積極有效的治療方案。