張冕,李敏,王藹明

(中國人民解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學中心,北京100048)

近年，女性生育年齡延后，不孕不育發(fā)病率逐年升高，體外受精-胚胎移植(IVF-ET)輔助生殖技術(shù)助孕率逐年升高。卵巢低反應(POR)是卵巢對促性腺激素(Gn)反應不良的病理狀態(tài)，主要表現(xiàn)為卵巢刺激周期發(fā)育的卵泡少、血清雌激素峰值低、Gn用量多、周期取消率高、獲卵數(shù)少及臨床妊娠率低[1,2]。目前，各種超促排卵(COH)方案廣泛應用于臨床各類生殖不孕的患者，促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)長方案、超長方案等方案因效果顯著而作為超促排卵的經(jīng)典方案常規(guī)使用。目前臨床尚未有公認的對POR患者最優(yōu)超促排卵方法以提高妊娠率。黃體期促排是近年研究的熱門方案之一，可使高齡、卵巢儲備功能低下者獲得更多成熟卵子。絕經(jīng)期促性腺激素(HMG)或含促卵泡素(FSH)均為常用的超促排卵藥物。目前黃體期應用HMG、FSH進行促排對于POR患者IVF-ET的臨床效果相關(guān)報道較少。我們分別采用HMG、FSH對擬行IVF-ET的POR患者進行黃體期超促排卵，比較其促排效果及患者妊娠結(jié)局。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年1月～2017年5月在我院輔助生殖醫(yī)學中心擬行IVF/ICSI-ET助孕的POR患者125例。依照博洛尼亞標準[1]制定納入標準為：①年齡≥40歲或存在其他引起POR的高危因素；②POR史(常規(guī)卵巢刺激方案獲卵數(shù)≤3個)；③卵巢儲備功能降低(DOR)，如AFC<5～7個或AMH<0.5～1.1 ng/mL。至少符合以上3點中的2點即可診斷為POR。排除標準：①子宮發(fā)育異常；②重度宮腔黏連；③多囊卵巢綜合征；④合并糖尿病、胰島素抵抗、甲功異常等代謝異常性疾病；⑤結(jié)核病史；⑥染色體異常等。125例隨機分為A組85例、B組40例。A 組年齡(38.86±4.82)歲，不孕(3.72±3.18)年，BMI(23.15±3.19)kg/m2,竇卵泡數(shù)(4.08±2.21)個,血清基礎(chǔ)FSH(12.01±7.04)mIU/mL,血清基礎(chǔ)LH(4.32±2.74)mIU/mL、血清基礎(chǔ)P(0.42±1.15)ng/mL、血清基礎(chǔ)E2(63.13±81.90)pg/mL;B組年齡(40.40±4.32)歲，不孕(4.93±4.30)年，BMI(22.4±3.70)kg/m2,竇卵泡數(shù)(3.93±2.60)個,FSH(13.40±6.02)mIU/mL,血清基礎(chǔ)LH(4.93±2.84)mIU/mL、血清基礎(chǔ)P(0.73±0.46)ng/mL、血清基礎(chǔ)E2(49.60±26.18)pg/mL;兩組一般資料具有可比性。本研究經(jīng)倫理委員會批準同意，納入者均簽署知情同意書。

1.2 POR患者黃體期應用HMG、FSH的方法及促排效果觀察 A組85例共進行85個周期HMG超促排卵，自然周期陰道超聲可見黃體的當日或次日開始應用人HMG，起始劑量150～300 IU/天，陰道超聲監(jiān)測卵泡發(fā)育情況，個體化調(diào)整用藥劑量，當至少1～2個卵泡直徑≥17～18 mm時，停用HMG，給予絨毛膜促性腺激素(HCG)5 000～10 000 IU，誘導排卵。

B組40例共進行40個周期FSH超促排卵，自然周期陰道超聲可見黃體的當日或次日開始用FSH，起始劑量為150～300 IU/d，陰道超聲監(jiān)測卵泡發(fā)育情況，個體化調(diào)整用藥劑量，當至少1～2個卵泡直徑≥17～18 mm時，停用FSH，予HCG 5 000～10 000 IU，誘導排卵。

促排周期中HCG注射日抽取兩組靜脈血，使用IMMULITE2000全自動免疫分析儀(德國，西門子)，應用化學發(fā)光免疫方法檢測兩組血清性激素(FSH、LH、P、E2)，觀察并記錄兩組HCG注射日≥10 mm的卵泡數(shù)、Gn用藥總量、Gn用藥天數(shù)。

1.3 IVF-ET方法及妊娠結(jié)局觀察 兩組均于HCG注射日32～36 h后在超聲監(jiān)測下穿刺取卵，抽吸所有直徑≥10 mm卵泡，取卵后根據(jù)精液質(zhì)量情況，采用IVF或ICSI或IVF+ICSI，72 h后觀察胚胎發(fā)育情況，通過評估卵裂球的數(shù)目、形態(tài)、大小及胚胎碎片量，劃分胚胎級別，1、2級為優(yōu)質(zhì)胚胎，3級為有效胚胎，1、2、3級胚胎均為可利用胚胎，所有可利用胚胎行玻璃化冷凍，予之后的自然周期(NC)/激素替代(HRT)周期/促排周期行凍融胚胎移植(FET)。觀察并計算兩組獲卵率、正常受精率、Day3優(yōu)胚率、妊娠率、臨床妊娠率、流產(chǎn)率。ET后常規(guī)黃體支持，移植后10天行血HCG檢測，若為陽性，則繼續(xù)黃體支持。移植4周后行陰道超聲檢查，宮腔內(nèi)有原始心管搏動確診為臨床妊娠。獲卵率=成熟卵數(shù)/HCG日獲卵數(shù)×100%；正常受精率=正常受精數(shù)/成熟卵數(shù)×100%；Day3優(yōu)胚率=Day3優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)/正常受精數(shù)×100%；妊娠率=妊娠周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%；連續(xù)臨床妊娠≥12周記為臨床妊娠，臨床妊娠率=臨床妊娠數(shù)/移植周期數(shù)×100%；妊娠12周以內(nèi)自然流產(chǎn)及胎停記為流產(chǎn)，流產(chǎn)率=流產(chǎn)數(shù)/移植周期數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組促排效果比較 結(jié)果見表1。由表1可見，兩組HCG日血清FSH、LH、P、E2水平及≥10 mm卵泡數(shù)、Gn用藥總量、Gn用藥天數(shù)間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。

表1 兩組HCG日血清FSH、LH、P、E2水平及≥10mm卵泡數(shù)、Gn用藥總量、Gn用藥天數(shù)

2.2 兩組妊娠結(jié)局比較 兩組獲卵率、正常受精率、Day3優(yōu)胚率、妊娠率、臨床妊娠率、流產(chǎn)率 結(jié)果見表2。兩組獲卵率、正常受精率、Day3優(yōu)胚率、妊娠率、臨床妊娠率、流產(chǎn)率比較差異均無統(tǒng)計數(shù)學意義(P均>0.05)。

表2 兩組獲卵率、正常受精率、Day3優(yōu)胚率、妊娠率、臨床妊娠率、流產(chǎn)率

3 討論

目前，POR患者卵巢儲備功能降低、卵子質(zhì)量下降[3]、促排周期發(fā)育的卵泡少、對藥物反應差、血E2峰值低、使之獲卵數(shù)少、成胚率低、周期取消率高。POR的原因可能與年齡、遺傳因素、自身免疫性疾病、醫(yī)源性因素(如卵巢手術(shù)史、放化療等)及特發(fā)性因素有關(guān)，有報道指出年齡是影響妊娠結(jié)局的獨立影響因素[4]。對該類患者，促排周期中有卵泡生長發(fā)育顯得尤為珍貴。雖然POR相關(guān)的促排方案有數(shù)百篇報道[5～8]，但目前尚無足夠證據(jù)明確POR的最佳治療方法。

最新的卵巢動力學理論是黃體期促排的基礎(chǔ)。卵泡的募集最早出現(xiàn)于前次月經(jīng)周期的黃體晚期，而不僅僅出現(xiàn)在卵泡期，但黃體期高雌孕激素水平使FSH受抑制，導致卵泡閉鎖，因此提高黃體期FSH水平，能使黃體期出現(xiàn)卵泡募集并繼續(xù)發(fā)育，獲取成熟卵泡。Kuang等[9,10]利用外源性FSH在黃體期對卵巢反應正?；颊咝写倥胖委煟@得了較滿意的妊娠率，也證實了此觀點。黃體期促排最早應用于癌癥、卵巢手術(shù)放化療等急需短時間內(nèi)爭取寶貴卵泡、保存生育力的患者，后逐漸運用于生殖不孕患者常規(guī)促排周期中。對POR患者而言，因卵巢儲備功能極度低下或估計下周期未必有竇卵泡者，即使卵巢內(nèi)有1～2個直徑≤12 mm的小卵泡，也值得繼續(xù)行黃體期促排[16]。Kuang等[17]研究發(fā)現(xiàn)，在黃體期促排過程中，無早LH峰出現(xiàn)，并可縮短促排時間，簡化促排方案，且可獲得具有發(fā)育潛能的優(yōu)質(zhì)胚胎，取卵后無患者出現(xiàn)過度刺激，在隨后的解凍移植周期可獲得較滿意的臨床妊娠結(jié)局，可見黃體的存在和高水平的孕酮不影響卵泡發(fā)育和卵子質(zhì)量。

在自然周期中，F(xiàn)SH的作用促使卵泡生長，LH影響卵泡膜細胞和顆粒細胞，F(xiàn)SH、LH協(xié)同作用，共同促進甾體激素的合成，從而促進卵泡生長、優(yōu)勢卵泡選擇和卵母細胞成熟。早期卵泡顆粒細胞缺乏LH受體，因此早卵泡期LH主要作用于卵泡膜細胞，合成雄激素，顆粒細胞在FSH作用下將雄激素轉(zhuǎn)換成雌激素[13]，通過一系列反饋機制誘導單個優(yōu)勢卵泡的選擇。有研究[14]指出，卵泡的募集及早、中期發(fā)育主要依賴FSH的作用，LH可能作用于中晚卵泡期，影響卵泡的發(fā)育及成熟。在傳統(tǒng)的IVF促排方案中，為了獲取更多卵泡，阻止不成熟LH峰，內(nèi)源性LH通過垂體降調(diào)節(jié)受到限制。有學者[8]認為，高的內(nèi)源性LH水平對卵泡或胚胎質(zhì)量和臨床結(jié)局是負面影響。促排藥物HMG和FSH最主要的區(qū)別是HMG中含有外源性的LH。另有報道[15]認為，體內(nèi)LH水平過低，與獲卵數(shù)、受精率等降低、流產(chǎn)率增加有關(guān)。另有研究[21]認為，只需要1%的LH受體被占用即可維持正常的激素水平，垂體降調(diào)下逃逸的內(nèi)源性LH足以維持卵泡的正常生長及成熟，即垂體降調(diào)后沒必要添加外源性LH。本研究得知，應用HMG或FSH行IVF-ET的助孕效果及臨床結(jié)局無統(tǒng)計學差異。然而，本研究中因POR患者單次促排周期尚不能獲得足夠數(shù)量胚胎，黃體期促排所獲胚胎常與其他周期所獲胚胎一起移植，本研究中HMG組共解凍移植57個周期，單獨HMG促排周期獲卵移植者41個周期，HMG促排周期獲卵與其他周期獲卵一起移植16個周期，單獨HMG促排周期獲卵移植未孕者34個周期，單獨HMG促排周期獲卵移植胎停流產(chǎn)者5個周期，單獨HMG促排周期獲卵移植臨床妊娠者4個周期。FSH組共解凍移植19個周期，其中單獨FSH周期促排獲卵解凍移植14個周期，F(xiàn)SH周期促排與其他周期獲卵一起移植5個周期，單獨FSH周期促排獲卵解凍移植后未孕者8個周期，單獨FSH周期促排獲卵移植胎停及流產(chǎn)者4個周期，單獨FSH周期促排獲卵移植臨床妊娠者2個周期。兩組臨床妊娠結(jié)局比較無明顯差異，但因周期數(shù)較少，統(tǒng)計結(jié)果可能存在偏倚。

綜上所述，POR患者黃體期應用HMG、FSH進行超促排卵后IVF-ET中的臨床效果相似，但本研究病例數(shù)有限，尚有待進一步擴大樣本量再次研究。