朱士玉 沈利 王中林 楊鎮(zhèn)源 朱建明

目前，結(jié)核病仍是一種嚴(yán)重危害我國(guó)乃至全球的公共衛(wèi)生問(wèn)題。據(jù)WHO[1]估算，2017年全球有超過(guò)1000萬(wàn)例新發(fā)結(jié)核病患者，結(jié)核病發(fā)病率為133/10萬(wàn)；中國(guó)有88.9萬(wàn)例，發(fā)病率為63/10萬(wàn)，發(fā)病例數(shù)居全球第二位。研究表明，結(jié)核病在時(shí)間和空間上具有特定的分布模式，存在一定的聚集性趨勢(shì)[2-3]。目前，我國(guó)針對(duì)肺結(jié)核的聚集性研究多集中在省、市或區(qū)(縣)水平[4-6]，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)或者街道為分析單位的研究較少。本研究對(duì)上海市金山區(qū)2013—2017年結(jié)核病登記情況進(jìn)行空間流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)分析，旨在為識(shí)別結(jié)核病重點(diǎn)防控區(qū)域、合理配置衛(wèi)生資源等提供理論依據(jù)。

資料和方法

一、資料來(lái)源

上海市金山區(qū)轄9個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、1個(gè)街道和1個(gè)工業(yè)區(qū)，共計(jì)11個(gè)街鎮(zhèn)。肺結(jié)核患者數(shù)據(jù)來(lái)源于《中國(guó)疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)》中的《結(jié)核病管理信息系統(tǒng)》，對(duì)象為金山區(qū)2013年1月1日至2017年12月31日新登記的所有活動(dòng)性肺結(jié)核患者，以街鎮(zhèn)為單位，整理2013—2017年各街鎮(zhèn)戶籍(即戶籍常住)和非戶籍(即外來(lái)常住)人口活動(dòng)性肺結(jié)核患者登記數(shù)，人口數(shù)據(jù)來(lái)源于上海市金山區(qū)統(tǒng)計(jì)年鑒。

二、研究方法

1. 構(gòu)建地理信息數(shù)據(jù)庫(kù)：以街鎮(zhèn)為單位，建立包括街鎮(zhèn)代碼、經(jīng)度和緯度等信息的地理信息數(shù)據(jù)庫(kù)。以數(shù)據(jù)屬性表中鄉(xiāng)鎮(zhèn)代碼關(guān)聯(lián)肺結(jié)核疫情數(shù)據(jù)及人口數(shù)據(jù)。

2. 時(shí)空聚集性分析：時(shí)空掃描[7]是以動(dòng)態(tài)變化的掃描窗口對(duì)不同時(shí)間與區(qū)域進(jìn)行掃描，對(duì)每一個(gè)掃描窗口根據(jù)實(shí)際發(fā)病例數(shù)和人口數(shù)計(jì)算出理論發(fā)病例數(shù)后，利用掃描窗口內(nèi)和掃描窗口外的實(shí)際發(fā)病例數(shù)和理論發(fā)病例數(shù)構(gòu)造檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量對(duì)數(shù)似然比 (LLR)，當(dāng)P<0.05時(shí)，LLR值越大則表示該掃描窗口所含區(qū)域?yàn)榫奂瘏^(qū)的概率越大,其中一級(jí)聚集區(qū)的LLR值最大,其他差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的窗口為二級(jí)聚集區(qū)域。本研究采用SaTScan 9.6軟件選用泊松分布模型進(jìn)行時(shí)空聚集性分析，對(duì)單純時(shí)間、單純空間和時(shí)間-空間趨勢(shì)進(jìn)行回顧性分析，聚集范圍最大值限定為30%的總?cè)丝谔幱陲L(fēng)險(xiǎn)人群中、總研究期限的50%為時(shí)間尺度，掃描窗口以年為時(shí)間單位。

三、 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

利用Excel 2007進(jìn)行數(shù)據(jù)整理；采用ArcGIS 10.4軟件構(gòu)建地理信息數(shù)據(jù)庫(kù)并繪制肺結(jié)核年均登記率空間分布圖；采用SaTScan 9.6軟件進(jìn)行時(shí)空聚集性分析，并在ArcGIS 10.4軟件中實(shí)現(xiàn)結(jié)果可視化。

結(jié) 果

一、金山區(qū)活動(dòng)性肺結(jié)核登記情況

2013—2017年金山區(qū)共新登記活動(dòng)性肺結(jié)核患者1021例，其中戶籍肺結(jié)核患者757例，非戶籍肺結(jié)核患者264例。2013—2017年，全區(qū)活動(dòng)性肺結(jié)核患者登記率在21.71/10萬(wàn)～ 30.33/10萬(wàn)，其中2015年登記率最高；年均肺結(jié)核登記率為25.64/10萬(wàn)。金山區(qū)各年份戶籍肺結(jié)核患者登記率均高于非戶籍人口，具體見(jiàn)表1。

二、空間分布情況

金山區(qū)共轄11個(gè)街鎮(zhèn)，采用自然分割法將各街鎮(zhèn)年均肺結(jié)核患者登記率劃分為5個(gè)等級(jí)。由圖1可以看出，在空間分布上，總體肺結(jié)核患者登記率山陽(yáng)鎮(zhèn)和石化街道最低，被劃分在第一等級(jí)；第二等級(jí)為呂巷鎮(zhèn)、金山衛(wèi)鎮(zhèn)和亭林鎮(zhèn)；第三等級(jí)為朱涇鎮(zhèn)、楓涇鎮(zhèn)和金山工業(yè)區(qū)；第四等級(jí)包括漕涇鎮(zhèn)和廊下鎮(zhèn)；張堰鎮(zhèn)最高，被劃分在第五等級(jí)。圖2，3分別為戶籍和非戶籍肺結(jié)核患者登記情況，戶籍人口中張堰鎮(zhèn)、漕涇鎮(zhèn)、金山工業(yè)區(qū)肺結(jié)核患者登記率最高，非戶籍人口中廊下鎮(zhèn)、石化街道肺結(jié)核患者登記率最高。

三、時(shí)空聚集性分析

1.單純時(shí)間掃描：2013—2017年，金山區(qū)肺結(jié)核患者登記率、戶籍人口肺結(jié)核患者登記率和非戶籍人口肺結(jié)核患者登記率均呈先上升后下降的趨勢(shì)，均在2015年達(dá)到峰值。單純時(shí)間掃描結(jié)果顯示：總體和戶籍人口肺結(jié)核患者登記率均存在時(shí)間聚集性，總體聚集時(shí)間為2014—2015年[相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)值(RR)=1.27，LLR=7.37，P=0.002]，戶籍人口聚集時(shí)間為2014—2015年(RR=1.28，LLR=5.81，P=0.004)，非戶籍人口肺結(jié)核患者登記率無(wú)時(shí)間聚集性(RR=1.25，LLR=1.66，P=0.212)。見(jiàn)表2。

表1 2013—2017年上海市金山區(qū)活動(dòng)性肺結(jié)核患者登記情況

圖1 2013—2017年上海市金山區(qū)各街鎮(zhèn)年均肺結(jié)核患者登記率

圖2 2013—2017年上海市金山區(qū)各街鎮(zhèn)戶籍人口年均肺結(jié)核患者登記率

圖3 2013—2017年上海市金山區(qū)各街鎮(zhèn)非戶籍人口年均肺結(jié)核患者登記率

2.單純空間掃描：對(duì)2013—2017年金山區(qū)肺結(jié)核患者登記率進(jìn)行單純空間掃描發(fā)現(xiàn)，總體上在張堰鎮(zhèn)呈單個(gè)街鎮(zhèn)聚集(RR=1.55，LLR=6.18，P<0.01)；戶籍人口肺結(jié)核患者登記率一級(jí)聚集區(qū)域范圍包含亭林鎮(zhèn)、漕涇鎮(zhèn)、張堰鎮(zhèn)、工業(yè)區(qū)4個(gè)街鎮(zhèn)(RR=1.43，LLR=9.87，P<0.01)，二級(jí)聚集區(qū)域包含漕涇鎮(zhèn)、工業(yè)區(qū)2個(gè)街鎮(zhèn)聚集區(qū)(RR=1.47，LLR=5.99，P<0.01)和張堰鎮(zhèn)(RR=1.74，LLR=7.50，P<0.01)單個(gè)聚集區(qū)；非戶籍人口登記率不存在空間聚集性(RR=1.49，LLR=1.97，P=0.275)。見(jiàn)表3。

表2 2013—2017年上海市金山區(qū)不同戶籍肺結(jié)核患者登記情況單純時(shí)間掃描統(tǒng)計(jì)量分析結(jié)果

3.時(shí)空掃描：對(duì)2013—2017年金山區(qū)肺結(jié)核患者登記率進(jìn)行時(shí)空掃描，結(jié)果顯示：總體和戶籍人口肺結(jié)核患者登記率存在時(shí)空聚集性，總體登記率一級(jí)聚集區(qū)出現(xiàn)在2014—2015年，包含亭林鎮(zhèn)、漕涇鎮(zhèn)、張堰鎮(zhèn)、工業(yè)區(qū)(RR=1.50，LLR=10.35，P<0.01)，二級(jí)聚集區(qū)出現(xiàn)在2015年，為楓涇鎮(zhèn)單個(gè)街鎮(zhèn)聚集(RR=1.84，LLR=6.15，P=0.023)；戶籍人口登記率一級(jí)聚集區(qū)與總體相同(RR=1.72，LLR=13.29，P<0.01)，二級(jí)聚集區(qū)出現(xiàn)在2014—2015年，為楓涇鎮(zhèn)單個(gè)街鎮(zhèn)聚集(RR=1.72，LLR=6.43，P=0.020)；非戶籍人口肺結(jié)核患者登記率不存在時(shí)空聚集性(RR=2.21，LLR=3.79，P=0.254)。具體見(jiàn)表4，總體時(shí)空聚集性可視化結(jié)果見(jiàn)圖4。

表4 2013—2017年上海市金山區(qū)不同戶籍類別肺結(jié)核患者登記情況時(shí)空掃描統(tǒng)計(jì)量分析結(jié)果

圖4 2013—2017年上海市金山區(qū)各街鎮(zhèn)肺結(jié)核患者登記率時(shí)空聚集圖

討 論

金山區(qū)位于上海市西南地區(qū)，屬于遠(yuǎn)郊區(qū)縣，結(jié)核病防治工作實(shí)行的是“三位一體”的綜合防治模式，結(jié)核病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)相對(duì)完善，對(duì)戶籍和非戶籍常住人口中肺結(jié)核患者實(shí)行相同的社區(qū)標(biāo)準(zhǔn)化管理模式。從不同年份登記情況來(lái)看，金山區(qū)5年平均肺結(jié)核患者登記率為25.64/10萬(wàn)，明顯低于我國(guó)31個(gè)省、自治區(qū)和直轄市(不包括“港澳臺(tái)”地區(qū))的疫情水平(2004—2015年年均發(fā)病率為76.96/10 萬(wàn))，且略低于上海市的疫情水平(2004—2015年年均發(fā)病率為31.98/10 萬(wàn))[8]，屬于低流行態(tài)勢(shì)。從不同人群分類來(lái)看，各年份戶籍人口肺結(jié)核患者登記率均高于非戶籍人口，這符合金山區(qū)肺結(jié)核近幾年的流行特征[9]，且與上海市中心城區(qū)徐匯區(qū)[10]相反，這可能與金山區(qū)人口密度及流動(dòng)性均相對(duì)較小有關(guān)。

時(shí)空聚集性分析應(yīng)用十分廣泛，已在急性傳染病、慢性傳染病防控和媒介生物監(jiān)測(cè)領(lǐng)域開(kāi)展研究[11-14]。在結(jié)核病防治領(lǐng)域，時(shí)空聚集性分析從全國(guó)層面到社區(qū)層面均有研究。高健和杜靜[4]研究發(fā)現(xiàn)我國(guó)2015年肺結(jié)核發(fā)病率存在明顯的空間聚集特征，新疆、西藏、青海及四川等西部地區(qū)呈高-高聚集；唐益等[15]研究發(fā)現(xiàn)湖南省2003—2011年活動(dòng)性肺結(jié)核患者登記存在4個(gè)可能的聚集區(qū)域；陳文明等[16]在縣(市)級(jí)水平對(duì)2005—2014年浙江省結(jié)核病患者登記報(bào)告進(jìn)行空間分析，共發(fā)現(xiàn)6個(gè)聚集區(qū)域。本研究則是利用SaTScan軟件在街鎮(zhèn)水平對(duì)2013—2017年金山區(qū)肺結(jié)核患者登記情況進(jìn)行掃描。SaTScan軟件是目前進(jìn)行傳染病聚集性疫情分析較為強(qiáng)大的軟件[17]，該軟件通過(guò)時(shí)空掃描統(tǒng)計(jì)能有效利用時(shí)間和空間信息，探測(cè)疾病的聚集情況，對(duì)探測(cè)高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域和衛(wèi)生部門(mén)制訂相應(yīng)的防治措施具有重要意義。唐咸艷等[18]的研究表明，圓形掃描統(tǒng)計(jì)量中最大空間掃描窗口的適宜尺度為20%～30%，本研究選取30%風(fēng)險(xiǎn)人口數(shù)作為掃描窗口，發(fā)現(xiàn)金山區(qū)各街鎮(zhèn)登記肺結(jié)核患者在時(shí)間、空間和時(shí)空上均為非隨機(jī)分布，具有一定的時(shí)空聚集性。時(shí)空掃描共發(fā)現(xiàn)兩個(gè)聚集區(qū)，包括張堰鎮(zhèn)等5個(gè)街鎮(zhèn)，通過(guò)分析金山區(qū)統(tǒng)計(jì)年鑒資料[19]發(fā)現(xiàn)，這些區(qū)域均具有戶籍人口≥60歲老年人占比高、城鎮(zhèn)化率低的特點(diǎn)，并且有研究表明，老年人是結(jié)核病高危人群，60歲以上老年人肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率要明顯高于全人群[20]。另外，城鎮(zhèn)化率對(duì)肺結(jié)核登記率的影響是負(fù)向的[21]。本研究同時(shí)分析了同期戶籍人口和非戶籍人口登記肺結(jié)核的聚集性，發(fā)現(xiàn)戶籍人口在時(shí)間、空間和時(shí)空上均具有聚集性，且時(shí)空掃描聚集區(qū)域與總體完全重疊，而非戶籍人口無(wú)聚集特征，由此可推斷金山區(qū)總體肺結(jié)核的空間聚集性主要受戶籍患者影響，戶籍人口是肺結(jié)核聚集的主要因素。結(jié)合金山區(qū)戶籍人口肺結(jié)核疫情高于非戶籍人口特點(diǎn)，提示應(yīng)將戶籍人口作為金山區(qū)結(jié)核病防治的重點(diǎn)人群。

綜上，本研究采用空間流行病學(xué)的方法首次繪制了金山區(qū)結(jié)核病疫情分布圖，發(fā)現(xiàn)在街鎮(zhèn)層面肺結(jié)核疫情存在時(shí)空聚集性，衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)從全局角度考慮合理配置衛(wèi)生資源，將戶籍人口作為重點(diǎn)監(jiān)測(cè)對(duì)象，同時(shí)針對(duì)疫情聚集區(qū)(亭林鎮(zhèn)、漕涇鎮(zhèn)、張堰鎮(zhèn)和金山工業(yè)區(qū))加大防控力度。

本研究存在一定局限性。一方面，《結(jié)核病管理信息系統(tǒng)》收集的患者是通過(guò)結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院反復(fù)確診的，診斷信息準(zhǔn)確可靠，但使用肺結(jié)核登記率也會(huì)受到患者發(fā)現(xiàn)力度降低、實(shí)驗(yàn)室涂片檢測(cè)質(zhì)量與能力不足等因素影響，不能完全代表實(shí)際疫情[22]；另一方面，因缺乏相關(guān)資料，本研究未對(duì)造成時(shí)空聚集性的影響因素進(jìn)行分析。