柯曉康，張清平，袁靜萍，夏良兵，何惠華*

（1武漢大學(xué)人民醫(yī)院病理科，武漢 430060；2華中科技大學(xué)同濟(jì)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院腦研究所/病理生理學(xué)系，武漢430030；3監(jiān)利縣人民醫(yī)院病理科，荊州433300）

乳腺的淋巴瘤可分為原發(fā)性乳腺淋巴瘤(primary breast lymphoma，PBL)與繼發(fā)性乳腺淋巴瘤[1]。PBL是一種罕見的起源于淋巴組織的惡性腫瘤，以女性多見，其發(fā)病率約占乳腺惡性腫瘤的0.04%～0.5%，占所有非霍奇金淋巴瘤的1%，約占結(jié)外非霍奇金淋巴瘤的2%[2]。在PBL中，以原發(fā)性乳腺彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤(primary breast diffuse large B-cell lymphoma，PB-DLBCL)最為常見[3]，臨床易誤診或漏診，預(yù)后較差。本文收集5例PB-DLBCL，探討其臨床病理特征、診斷及鑒別診斷、治療及預(yù)后，以加強(qiáng)病理及臨床醫(yī)師對(duì)PB-DLBCL的診治認(rèn)識(shí)。

材料與方法

1 材料

收集2013年～2017年武漢大學(xué)人民醫(yī)院病理科5例確診為PB-DLBCL的標(biāo)本，均由2名高級(jí)職稱病理醫(yī)師（包括1名淋巴瘤亞?？频牟±磲t(yī)師）復(fù)閱，根據(jù)Wiseman等提出的PBL的入選標(biāo)準(zhǔn)篩選病例：①乳腺是首發(fā)部位，可伴或不伴同側(cè)腋窩淋巴結(jié)受累；②足夠用于診斷的病理組織；③患者既往無淋巴瘤或白血病病史；④其它部位無淋巴瘤同時(shí)合并。并采用WHO（2008）造血與淋巴組織腫瘤分類和2016年修訂版的分類標(biāo)準(zhǔn)重新分類[4]，分期依據(jù)Ann Arbor的分期標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)參照Hans算法[5]（CDl0、Bcl-6和MUM-1）將DLBCL分為GCB型和non-GCB型。5例標(biāo)本均被歸為PB-DLBCL，均為女性患者，發(fā)病年齡48～70歲，中位年齡59.2歲，均表現(xiàn)為單側(cè)乳腺無痛性包塊進(jìn)行性增大，其中左乳3例，右乳2例。5例均伴有同側(cè)腋窩淋巴結(jié)受累，為臨床II E期。術(shù)前臨床診斷均傾向?yàn)槿橄侔?，其?例行乳腺單純切除術(shù)（病例1、2和3），1例行乳腺改良根治術(shù)（病例4），1例行乳腺病損切除術(shù)（病例5），術(shù)后患者均采用化療聯(lián)合放療的治療方案，大多有緩解，采用電話隨訪，隨訪截止日期為2018年6月，隨訪期內(nèi)，有2例復(fù)發(fā)（病例3和4），分別于7和19個(gè)月后死亡；2例（病例2和5）健在，分別已存活12和72個(gè)月；另外一例（病例1）失訪（表1）。

2 免疫組織化學(xué)染色

標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)石蠟包埋，切片厚度3μm，切片后行HE染色，光鏡下觀察。免疫組織化學(xué)染色采用SP法，具體操作步驟嚴(yán)格按試劑盒說明書進(jìn)行。一抗包括LCA、PCK、CD20 、CD79a、CD3、CD5 、CDl0、Bcl-2、Bcl-6、MUM-1和Ki-67，均購于Dako公司。

3 原位雜交

EBV編碼的小RNA（EBER）采用原位雜交法在石蠟切片中進(jìn)行EBER檢測(cè)，探針購自北京中杉金橋公司，具體操作步驟嚴(yán)格按試劑盒說明書進(jìn)行。反應(yīng)均設(shè)相應(yīng)的陽性及陰性對(duì)照。

結(jié) 果

1 肉眼觀

病例1：乳腺單純切除術(shù)標(biāo)本1個(gè)，切開其內(nèi)可見一最大徑4.6cm的灰白腫塊；病例2：乳腺單純切除術(shù)標(biāo)本1個(gè)，切開其內(nèi)可見一最大徑2.3cm的灰白腫塊；病例3：乳腺單純切除術(shù)標(biāo)本1個(gè)，切開其內(nèi)可見一最大徑12.5cm的灰白腫塊；病例4：乳腺改良根治術(shù)標(biāo)本1個(gè)，切開其內(nèi)可見一最大徑3.6cm的灰白腫塊；病例5：乳腺病損切除術(shù)標(biāo)本1個(gè)，腫物最大徑6.3cm（圖1A，圖1B）。5例腫塊切面均灰白、灰黃色、質(zhì)嫩、局部細(xì)膩可見壞死。

2 鏡檢

在5例PB-DLBCL中，鏡下見乳腺正常結(jié)構(gòu)被破壞，殘存部分導(dǎo)管和小葉（圖2A），成片的異型淋巴樣細(xì)胞在乳腺小葉、導(dǎo)管周圍、間質(zhì)及周圍脂肪組織中彌漫浸潤性生長，瘤細(xì)胞中等偏大，核空泡狀，可見一個(gè)或多個(gè)核仁，類似免疫母細(xì)胞樣細(xì)胞或中心母細(xì)胞樣細(xì)胞，核分裂象易見（圖2B）。

3 免疫組織化學(xué)表型

在5例PB-DLBCL中，腫瘤細(xì)胞呈LCA、CD20（圖2C）、CD79a和MUM-1（圖2D）陽性， CD3和PCK陰性，其余指標(biāo)因病例不同存在差異。病例1：腫瘤細(xì)胞CD5、CD10、BCL-6和BCL-2陰性，Ki67 LI約70%；病例2：腫瘤細(xì)胞BCL-6陽性，而CD5、CD10和BCL-2陰性，Ki67 LI約60%；病例3：腫瘤細(xì)胞CD5、BCL-2和BCL-6陽性，而CD10陰性，Ki67 LI約90%；病例：腫瘤細(xì)胞BCL-2和BCL-6陽性，而CD5和CD10陰性，Ki67 LI約80%；病例5：腫瘤細(xì)胞CD10（圖2E）和BCL-2陽性，而CD5和BCL-6陰性，Ki67 LI約70%（圖2F）；在5例PB-DLBCL中，僅病例5為GCB型，其余4例均為non-GCB型。

圖1 乳腺病損的切除術(shù)標(biāo)本。A，腫物的最大徑為6.3cm；B，腫物的切面灰白、質(zhì)嫩，可見壞死Fig. 1 Resection specimen of breast lesions. A, the maximum diameter of the mass is 6.3cm; B, the cut surface of the mass is gray, tender and necrotic

4 原位雜交

5例EBER原位雜交均陰性。

討 論

PBL的發(fā)病率很低，在乳腺惡性腫瘤中所占的比例不足0.5%，雖然在乳腺組織中可以發(fā)生多種類型的淋巴瘤[6]，但PB-DLBCL仍然是PBL中最常見的組織學(xué)亞型[3]，盡管PB-DLBCL是PBL最常見的類型,但其發(fā)生率在國內(nèi)外報(bào)道存在差異，國外報(bào)道占40%～70%[7]，國內(nèi)比例高于國外，約占82.2%～93.8%[8]。WHO分類中，PBL的診斷標(biāo)準(zhǔn)為:腫瘤局限于乳腺和/或僅累及同側(cè)腋窩淋巴結(jié)，且無其它部位淋巴瘤病史[9]。 本研究中的5例PB-DLBCL均符合該診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1 臨床病理特征

PB-DLBCL是一種罕見的且臨床預(yù)后差的惡性腫瘤，幾乎均為女性，男性極其罕見。研究發(fā)現(xiàn)，患者的中位年齡為60歲[8]。本研究中5例均為女性，發(fā)病年齡48～70歲，中位年齡59.2歲，與國外報(bào)道較一致。PB-DLBCL患者常表現(xiàn)為無痛性單側(cè)乳腺腫塊進(jìn)行增大，伴或不伴同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大，右側(cè)受累多見，尤其是右乳外上象限。該臨床表現(xiàn)與乳腺癌相似，極易誤診。PB-DLBCL患者很少出現(xiàn)皮膚水腫、收縮、紅斑及乳頭凹陷等癥狀[7]，故當(dāng)病理及臨床醫(yī)生初診懷疑乳腺癌但不伴此臨床特征時(shí)，要考慮PBL的可能。本研究中的5例PB-DLBCL，除發(fā)病部位外(左側(cè)3例，右側(cè)2例)，其余均與文獻(xiàn)較一致。由于PB-DLBCL缺乏特異性的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)診斷特點(diǎn)，術(shù)前和乳腺癌難以鑒別，故PB-DLBCL主要依靠病理活檢及免疫表型確診。故大多數(shù)患者首先通過選擇腫塊細(xì)針穿刺、腫塊切除或乳腺切除術(shù)后，再行組織病理學(xué)檢查和免疫組化染色方法，才最終能得到明確的診斷。乳腺癌的大體標(biāo)本一般呈灰白、實(shí)性、質(zhì)硬改變，而本研究中的5例患者標(biāo)本切面均呈灰白、灰黃色、質(zhì)嫩、局部細(xì)膩可見壞死。鏡下見乳腺正常結(jié)構(gòu)被破壞，殘存部分導(dǎo)管和小葉，成片的異型淋巴樣細(xì)胞在乳腺小葉、導(dǎo)管周圍、間質(zhì)及周圍脂肪組織中彌漫浸潤性生長，瘤細(xì)胞中等偏大，核空泡狀，可見一個(gè)或多個(gè)核仁，類似免疫母細(xì)胞樣細(xì)胞或中心母細(xì)胞樣細(xì)胞，核分裂象易見。免疫表型上，腫瘤細(xì)胞上皮源性標(biāo)記物（PCK、EMA）陰性，B細(xì)胞標(biāo)記物（CD20、CD79α）陽性，部分病例可表達(dá)Bcl-2，少數(shù)病例表達(dá)CD5。對(duì)于MUM-1、CD10、BCL-6的表達(dá)水平因不同病例而異。本組5例PB-DLBCL中，基本均符合上述特征。根據(jù)Hans算法[5]的標(biāo)準(zhǔn)，將DLBCL分為GCB型和non-GCB型。PB-DLBCL以non-GCB型多見，占2/3以上[9]。本組5個(gè)病例中，1例為GCB型，4例為non-GCB型，與文獻(xiàn)報(bào)道類似。

圖2 乳腺腫瘤的組織病理學(xué)檢查。A，乳腺正常結(jié)構(gòu)被破壞，殘存部分導(dǎo)管和小葉；B，中等偏大的瘤細(xì)胞在乳腺小葉、導(dǎo)管周圍、間質(zhì)及周圍脂肪組織中彌漫浸潤性生長；C，腫瘤細(xì)胞CD20呈彌漫胞膜陽性；D，腫瘤細(xì)胞MUM-1呈彌漫胞核陽性；E，腫瘤細(xì)胞CD10呈彌漫胞膜陽性；F，腫瘤細(xì)胞Ki67呈彌漫胞核陽性；比例尺，100μmFig. 2 Histopathological examination of the breast tumor. A, the normal structure of the mammary gland is destroyed, remaining only part of the gland ducts and lea flets; B, the medium-large size tumor cells in diffuse form in filtrated the lobules of mammary gland, the periductal, interstitial tissue and surrounding adipose tissue; C, CD20 shows diffusely positive membranous staining in the tumor cells; D, MUM-1 shows diffusely positive nuclear staining in the tumor cells; E, CD10 shows diffusely positive membranous staining in the tumor cells; F, Ki67 shows diffusely positive nuclear staining in the tumor cells; scale bar, 100μm

2 鑒別診斷

PB-DLBCL是一種罕見的起源于淋巴組織的惡性腫瘤，其臨床及影像學(xué)的表現(xiàn)與乳腺癌類似，故患者就診時(shí)大多以乳腺癌收治入院并進(jìn)行手術(shù)。值得注意的是，在快速病理診斷時(shí)，鏡下若見成片的腫瘤細(xì)胞在殘余的乳腺小葉、導(dǎo)管周圍、間質(zhì)及周圍脂肪組織中彌漫浸潤性生長，且缺乏黏附性，未見原位癌結(jié)構(gòu)時(shí)，應(yīng)考慮PBL的可能性，并等待常規(guī)病理檢測(cè)及免疫組化以明確分型。由于乳腺結(jié)構(gòu)復(fù)雜，惡性腫瘤種類繁多，其診斷及鑒別診斷尤為重要，需與下列疾病相鑒別：

①乳腺浸潤性小葉癌：表現(xiàn)為間質(zhì)中單個(gè)細(xì)胞浸潤或線狀生長方式，癌細(xì)胞單一且彌漫，間質(zhì)少，缺乏粘附性，極易誤診為DLBCL，但癌細(xì)胞胞漿偏紅染、不少細(xì)胞的胞漿內(nèi)可出現(xiàn)黏液和空泡，同時(shí)可伴有小葉原位癌；癌細(xì)胞CK、EMA和CK34βE12陽性，B細(xì)胞標(biāo)記物陰性。

②硬化性淋巴細(xì)胞性乳腺炎：常表現(xiàn)為乳暈下可觸及的界限清楚的包塊，行組織穿刺時(shí)易誤診，鏡下見小葉內(nèi)、小葉、導(dǎo)管及血管周圍致密的成熟性小淋巴細(xì)胞浸潤，病變呈多結(jié)節(jié)分布而非DLBCL的彌漫性；間質(zhì)呈纖維硬化性背景；免疫標(biāo)記提示淋巴細(xì)胞以B細(xì)胞為主，多克隆性。

③粒細(xì)胞肉瘤：白血病累及乳腺，以粒細(xì)胞肉瘤相對(duì)常見，粒細(xì)胞可表現(xiàn)為不同的分化階段，胞漿偏紅，可出現(xiàn)分化的紅染性顆粒；免疫表型MPO、CD43、CD117陽性，B細(xì)胞標(biāo)記物陰性。

④髓樣癌：癌細(xì)胞呈合體細(xì)胞生長方式，缺乏腺管及原位癌結(jié)構(gòu)，細(xì)胞體積大，胞漿豐富，核仁明顯，間質(zhì)中可見淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤；免疫表型為上皮性，可與其鑒別。

表1 5例PB-DLBCL的臨床病理特點(diǎn)Tab. 1 Clinicopathological features of 5 cases of PB-DLBCL

3 治療及預(yù)后

目前針對(duì)PB-DLBCL的治療指南仍缺乏統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)[10]，對(duì)于PB-DLBCL患者來說，行乳腺切除術(shù)對(duì)治療并無益處，既不能改善生存率也不能減少復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。研究表明，外科手術(shù)僅為獲取滿足病理診斷的組織，微創(chuàng)手術(shù)是較好的選擇，因?yàn)榇蠓秶中g(shù)可能會(huì)增加復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，而且切除腋窩組織也不能增加治療優(yōu)勢(shì)，反而會(huì)降低患者的生活質(zhì)量，故化療（CHOP或R-CHOP方案）聯(lián)合放療依然是目前最成功的治療方案[11]。CHOP方案的藥物由環(huán)磷酰胺、長春新堿、阿霉素以及潑尼松組成，而RCHOP方案則在CHOP方案的基礎(chǔ)上加用利妥昔單抗（Rituximab）?；熅唧w方案為首先使用CHOP或R-CHOP方案治療，獲得完全緩解后再化療≥6個(gè)周期，以后在無瘤期間亦需每年定期化療l -2周期，持續(xù)2～3年。PB-DLBCL患者的預(yù)后較差，5年無病生存率為40%～60%，5年總生存率（OS）為53%～63%。關(guān)于影響預(yù)后的因素，文獻(xiàn)報(bào)道不一。在PB-DLBCL中，CD5陽性比CD5陰性者預(yù)后差，non-GCB型較GCB型的5年OS低，預(yù)后差，且在non-GCB-DLBCL中，BCL-2陽性的較BCL-2陰性者差，且non-GCB-DLBCL患者即使加用Rituximab化療方案亦不能改善預(yù)后[12]。本研究中有2例復(fù)發(fā)可能與CD5或BCL-2表達(dá)及non-GCB型有關(guān)。本研究中共隨訪5例患者，1例已失訪，2例已死亡，2例仍生存，生存期分別為12和72個(gè)月。

總之，PB-DLBCL是PBL最常見的組織學(xué)亞型，其細(xì)胞起源分型大部分為non-GCB型，小部分為GCB型，且主要見于女性，常表現(xiàn)為無痛性單側(cè)乳腺腫塊伴或不伴同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大，右側(cè)受累多見。其臨床表現(xiàn)與乳腺癌難以區(qū)別，主要依靠病理活檢及免疫表型確診。值得注意的是，在做快速冷凍病理診斷時(shí)，若鏡下見腫瘤細(xì)胞彌漫性浸潤且缺乏黏附性，未見原位癌結(jié)構(gòu)，要考慮PB-DLBCL的可能。目前治療方案尚未達(dá)成共識(shí)，推薦方案為化療（CHOP/R-CHOP）聯(lián)合放療等綜合治療為主，乳腺切除及根治術(shù)對(duì)患者預(yù)后有害無益，故手術(shù)僅作為診斷用途，推薦空心針穿刺活檢后行免疫組織化學(xué)確診。