摘 要：日本護(hù)理保險(xiǎn)制度建立于2000年，是與國民醫(yī)療保險(xiǎn)、養(yǎng)老保險(xiǎn)具有同樣性質(zhì)的社會(huì)保險(xiǎn)制度，經(jīng)過近20年的發(fā)展已經(jīng)比較成熟。隨著日本人口老齡化的不斷加劇，需要護(hù)理的老年人口數(shù)量持續(xù)上升，護(hù)理保險(xiǎn)支出明顯增多，給國家財(cái)政帶來不小的壓力。如何應(yīng)對(duì)護(hù)理保險(xiǎn)面臨的財(cái)政困境，并維持制度的可持續(xù)性是日本面臨的重要課題。日本通過增加個(gè)人負(fù)擔(dān)比例、增設(shè)預(yù)防服務(wù)、設(shè)立財(cái)政穩(wěn)定化基金等方式調(diào)整護(hù)理保險(xiǎn)收支不平衡問題，緩解護(hù)理保險(xiǎn)的財(cái)政來源。可為中國建立適合國情、保證財(cái)政可持續(xù)的護(hù)理保險(xiǎn)機(jī)制提供一些借鑒。

關(guān)鍵詞：日本;護(hù)理保險(xiǎn)財(cái)政;人口老齡化;財(cái)政穩(wěn)定化基金

中圖分類號(hào)：C913.7 ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A ? ?文章編號(hào)：1004-2458-（2019）03-0054-10

DOI：10. 14156/j.cnki.rbwtyj.2019.03.007

在少子老齡化程度日益加劇、平均壽命不斷延長、老年人的護(hù)理需求急劇上升的背景下，日本護(hù)理保險(xiǎn)制度為老年人的長期護(hù)理提供資金保證，通過社會(huì)保險(xiǎn)的方式較好地實(shí)現(xiàn)了國家、社會(huì)和家庭在老年人贍養(yǎng)問題上的責(zé)任分配。但是受少子老齡化的困擾和經(jīng)濟(jì)發(fā)展長期低迷的影響，日本護(hù)理保險(xiǎn)面臨財(cái)政收支不平衡的窘境。為確保護(hù)理保險(xiǎn)的財(cái)源，日本政府以自立支援為原則，加強(qiáng)對(duì)需要護(hù)理和需要支援等級(jí)的服務(wù)，以防止護(hù)理保險(xiǎn)支出的增長;實(shí)施社會(huì)保障與稅制一體化改革，確保社會(huì)保障財(cái)源問題。日本已經(jīng)進(jìn)入超老齡社會(huì)，需要擴(kuò)大繳納護(hù)理保費(fèi)的人群范圍，增強(qiáng)制度保障能力。

一、日本護(hù)理保險(xiǎn)財(cái)政狀況

隨著少子老齡化的不斷加劇，如何滿足老年人長期護(hù)理的需求，成為日本十分緊迫的社會(huì)問題。日本于2000年4月開始實(shí)施護(hù)理保險(xiǎn)制度，給老年人提供護(hù)理服務(wù)，并通過社會(huì)保險(xiǎn)方式來減輕老年人接受護(hù)理服務(wù)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。稅收收入和被保險(xiǎn)人繳納的保費(fèi)是護(hù)理保險(xiǎn)制度的財(cái)政基礎(chǔ)。

（一）日本護(hù)理保險(xiǎn)財(cái)政結(jié)構(gòu)

日本護(hù)理保險(xiǎn)制度是社會(huì)保障制度的重要組成部分，是繼醫(yī)療保險(xiǎn)、養(yǎng)老保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)之后建立的第五種公共保險(xiǎn)制度，其覆蓋面高，給付對(duì)象范圍廣。該制度的建立在很大程度上減輕了家庭養(yǎng)老護(hù)理的壓力，強(qiáng)化家庭關(guān)系，保證老年人晚年的護(hù)理問題，得到了社會(huì)的廣泛支持和認(rèn)同。而且護(hù)理保險(xiǎn)制度將有關(guān)老年人的護(hù)理內(nèi)容從醫(yī)療保險(xiǎn)制度中分離出來，緩解了由老年醫(yī)療費(fèi)用上漲而帶來的國家的財(cái)政負(fù)擔(dān)。該制度規(guī)定，凡年滿40周歲以上的日本國民均須參加護(hù)理保險(xiǎn)，被保險(xiǎn)人按規(guī)定繳納保費(fèi)就可以在需要護(hù)理時(shí)享受這項(xiàng)保險(xiǎn)提供的護(hù)理服務(wù)。

日本護(hù)理保險(xiǎn)財(cái)政由稅金、保費(fèi)以及個(gè)人負(fù)擔(dān)三部分組成。制度建立之初，個(gè)人只負(fù)擔(dān)護(hù)理服務(wù)總費(fèi)用的10%，剩余部分由稅金和保費(fèi)各負(fù)擔(dān)一半。在50%的稅金中，設(shè)施給付（都道府縣指定的護(hù)理老人福利設(shè)施、護(hù)理老人保健設(shè)施、特定設(shè)施）時(shí)，國家承擔(dān)20%，都道府縣承擔(dān)17.5%，市町村承擔(dān)12.5%;居家給付（設(shè)施給付之外的費(fèi)用）時(shí)，國家承擔(dān)25%，都道府縣承擔(dān)12.5%，市町村承擔(dān)12.5%[1]。

保費(fèi)部分由第一類被保險(xiǎn)者（65歲及以上）和第2類被保險(xiǎn)者（40～64歲）繳納的保費(fèi)組成。第1類被保險(xiǎn)者和第2類被保險(xiǎn)者所承擔(dān)的比率，根據(jù)人口結(jié)構(gòu)變化情況每3年進(jìn)行一次改革，一般在3年期間維持同樣的保費(fèi)。2015-2017年度被保險(xiǎn)者所承擔(dān)的部分，65歲及以上的第1類被保險(xiǎn)者承擔(dān)22%，40～64歲的第2類被保險(xiǎn)者承擔(dān)28%（參見表1）。原則上，獲得公共養(yǎng)老金年收入在18萬日元以上的第1類被保險(xiǎn)者，其保費(fèi)從公共養(yǎng)老金賬戶中直接扣除，低于18萬日元的人須向市町村主管部門繳納參保費(fèi)用。第2類被保險(xiǎn)者根據(jù)現(xiàn)已加入的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算保費(fèi)，并與醫(yī)療保費(fèi)一并繳納[2]。此外，為了擴(kuò)大財(cái)源，日本政府規(guī)定在日本居住超過3個(gè)月的適齡外國人也有義務(wù)加入護(hù)理保險(xiǎn)制度。鑒于低收入群體不能承擔(dān)保險(xiǎn)費(fèi)用、服務(wù)使用費(fèi)用和其他額外支出，低收入群體可以向市町村申請(qǐng)減免保費(fèi)及個(gè)人承擔(dān)護(hù)理服務(wù)費(fèi)用，也可獲得公共救助計(jì)劃的援助，以此減輕他們的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。這種保費(fèi)和稅收并用的方式，確保了護(hù)理服務(wù)的財(cái)政來源，又在很大程度上減輕個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。

（二）日本護(hù)理保險(xiǎn)支付方式

日本護(hù)理保險(xiǎn)采用了只提供服務(wù)、不支付現(xiàn)金的方式。日本護(hù)理保險(xiǎn)的參保者為40歲以上的國民，適用的服務(wù)范圍由第1類被保險(xiǎn)者（65歲及以上）和第2類被保險(xiǎn)者（40～64歲）組成。第1類被保險(xiǎn)者在需要長期護(hù)理時(shí)，經(jīng)審定后便可獲得接受護(hù)理的資格，并得到相應(yīng)的服務(wù);第2類被保險(xiǎn)者只有當(dāng)患有初期老年認(rèn)知障礙癥或者因患有心腦血管等與年齡有關(guān)的16種特定疾病，而且需要護(hù)理服務(wù)時(shí)，經(jīng)過護(hù)理認(rèn)定后才能夠獲得護(hù)理保險(xiǎn)提供的各項(xiàng)護(hù)理服務(wù)。40歲以下因身體失能需要長期護(hù)理的人由其它福利制度提供[3]。

日本護(hù)理保險(xiǎn)通過客觀的方法進(jìn)行護(hù)理認(rèn)定。老年人需要護(hù)理保險(xiǎn)提供服務(wù)時(shí)，根據(jù)自己身體狀況及需要向有關(guān)部門申請(qǐng)相關(guān)服務(wù)。市町村接到申請(qǐng)后派調(diào)查人員上門對(duì)其進(jìn)行全國統(tǒng)一的護(hù)理認(rèn)定調(diào)查[4]。由計(jì)算機(jī)進(jìn)行初次判斷之后護(hù)理認(rèn)定審查委員會(huì)進(jìn)行二次判斷，并認(rèn)定申請(qǐng)人是否需要護(hù)理，這種認(rèn)定結(jié)果可以作為比較客觀的依據(jù)來使用。日本護(hù)理保險(xiǎn)認(rèn)定的標(biāo)準(zhǔn)全國統(tǒng)一，各地方政府要客觀、公正地執(zhí)行。具體費(fèi)用根據(jù)護(hù)理保險(xiǎn)的規(guī)定，按護(hù)理程度的7個(gè)等級(jí)（2個(gè)援助、5個(gè)護(hù)理）所規(guī)定的保險(xiǎn)金額支付。1級(jí)為需要護(hù)理程度最低，5級(jí)為需要護(hù)理程度最高。護(hù)理等級(jí)每6個(gè)月重新認(rèn)定一次，如果身體狀況急劇惡化，可以隨時(shí)申請(qǐng)重新認(rèn)定。從2015年開始，只有需要護(hù)理3級(jí)以上的人才能入住特別養(yǎng)護(hù)老人之家（護(hù)理老人福利設(shè)施），就是說，需要某種重度護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)是需護(hù)理3～5級(jí)。提供護(hù)理服務(wù)的部門是市町村所指定的護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)，主要是社會(huì)福利法人、醫(yī)療法人、非營利組織、民間企業(yè)等機(jī)構(gòu)。

2000年開始實(shí)施的日本護(hù)理保險(xiǎn)制度，與之前提供給老年人護(hù)理服務(wù)的老人福利制度和老人醫(yī)療保險(xiǎn)制度等舊制度比較，具有以下不同點(diǎn)：（1）患者需要護(hù)理服務(wù)時(shí)，之前的制度向行政部門提出申請(qǐng)，由市町村決定服務(wù)內(nèi)容，而護(hù)理保險(xiǎn)制度則是使用者可以自己選擇服務(wù)的種類和提供服務(wù)的機(jī)構(gòu)。（2）之前是由市町村或公共團(tuán)體為中心提供護(hù)理服務(wù)，而護(hù)理保險(xiǎn)制度是由民間企業(yè)、農(nóng)協(xié)、生協(xié)、NPO等機(jī)構(gòu)提供護(hù)理服務(wù)。（3）之前中高收入者利用服務(wù)時(shí)所繳納的費(fèi)用較高，例如，年收入800萬日元，養(yǎng)老金月收入20萬日元的人利用特別養(yǎng)護(hù)老人之家時(shí)需要月支付19萬日元;請(qǐng)護(hù)理員上門服務(wù)時(shí)，一小時(shí)需支付950日元，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重。而護(hù)理保險(xiǎn)制度是使用者只負(fù)擔(dān)10%，例如，年收入800萬日元，養(yǎng)老金月收入20萬日元的人利用特別養(yǎng)護(hù)老人之家時(shí)需要月支付5萬日元;請(qǐng)護(hù)理員上門服務(wù)時(shí)，30分鐘至一小時(shí)只支付400日元[5]5。護(hù)理保險(xiǎn)制度的建立是日本社會(huì)保障制度的一次創(chuàng)新，改善了此前的一些不利狀況。凡是需要接受護(hù)理服務(wù)的老年人，無論收入高低，均可接受平等的護(hù)理服務(wù)。在相同的服務(wù)類別中，服務(wù)的利用者不僅可以自行選擇服務(wù)內(nèi)容，護(hù)理專家還可以為不同個(gè)體量身定制護(hù)理支援管理計(jì)劃。

（三）日本護(hù)理保險(xiǎn)財(cái)政負(fù)擔(dān)日趨加重

日本護(hù)理保險(xiǎn)財(cái)政主要面臨兩個(gè)方面的問題。一是隨著人口老齡化的加劇，特別是75歲及以上高齡老年人的增多，加重護(hù)理保險(xiǎn)的財(cái)政壓力。日本65歲及以上人口，1970年超過7%，進(jìn)入老齡化社會(huì);1994年達(dá)到14%，進(jìn)入老齡社會(huì);2007年達(dá)到21%，進(jìn)入超老齡社會(huì)。根據(jù)日本總務(wù)省統(tǒng)計(jì)局公布的數(shù)據(jù)，截至2017年11月，日本65歲及以上老年人口達(dá)到了3 519萬人，占總?cè)丝诘谋嚷蕿?7.8%。其中，75歲及以上的“高齡老年人”在日本，65歲以上老年人分為“前期老年人”（65～74歲）和“后期老年人”（75歲以上），文中將其分別稱為“低齡老年人”和“高齡老年人”。為1 753萬人，占總?cè)丝诘?3.8%;0～14歲的少兒人口只有1 558萬人，占總?cè)丝诘谋嚷蕿?2.3%，15～64歲勞動(dòng)力人口為7 594萬人，占總?cè)丝诘谋嚷蕿?9.8%，老年人口增多，少兒人口和勞動(dòng)力人口在減少，日本人口結(jié)構(gòu)發(fā)生嚴(yán)重失衡[6]。據(jù)日本國立社會(huì)保障與人口問題研究所預(yù)測：2025年，日本高齡老年人口占總?cè)丝诘谋嚷蕦⑦_(dá)到17.8%，而低齡老年人口占總?cè)丝诘谋嚷蕼p少到12.2%，兩者之間的差距越來越大，人口高齡化趨勢(shì)非常嚴(yán)峻[7]。

2015年，日本需要護(hù)理的75歲及以上的老年人數(shù)量為497萬人，占該年齡段老年人口的32.1%;而65～74歲低齡老年人需要護(hù)理的人數(shù)只有72萬人，占該年齡段老年人口的4.4%（參見表2），日本75歲及以上高齡老年人接受護(hù)理服務(wù)的比率很高。對(duì)第1類被保險(xiǎn)者平均每人的支付費(fèi)也不斷上升，從2000年的14.5萬日元，增加到2015年的26.9萬日元;需護(hù)理認(rèn)定率也從2000年的11.0%增加到2015年的17.9%[8]。截止2018年6月，護(hù)理保險(xiǎn)認(rèn)定需護(hù)理人數(shù)達(dá)到了649.3萬人，其中男性為203.8萬人，女性為445.5萬人[9]。日本利用護(hù)理服務(wù)的人越來越多，財(cái)政壓力在加大。這說明隨著高齡化、長壽化，人的平均壽命不斷延長的同時(shí)，使得老年人患慢性病的時(shí)間也隨之增加，其護(hù)理逐漸趨于長期化。根據(jù)厚生科學(xué)審議會(huì)的報(bào)告，日本男性接受護(hù)理的平均時(shí)間為9.22年，女性為12.77年，對(duì)老年人的護(hù)理成為了10年以上的持久戰(zhàn)[10] 。這意味著老年人不能自理的時(shí)間趨于長期化，給老年人護(hù)理事業(yè)帶來很大挑戰(zhàn)。

隨著護(hù)理保險(xiǎn)制度的深入人心以及國民對(duì)護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)利用意識(shí)的提升，相應(yīng)的護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用支出呈逐年遞增趨勢(shì)。2000年，日本護(hù)理保險(xiǎn)總支出為3.6萬億日元，2016年增加至10.4萬億日元，大約增加2.9倍（參見圖1）。如果人口老齡化按著目前的速度繼續(xù)發(fā)展，到2025年，日本社會(huì)保障總支出將達(dá)到148.9萬億日元，與2017年相比將增加23%。其中，醫(yī)療費(fèi)用將增加38%，護(hù)理費(fèi)用將增加86%入院から在宅へ誘導(dǎo)[N].日本經(jīng)濟(jì)新聞，2017-10-26.，護(hù)理費(fèi)用增加的比率非常高。在日本經(jīng)濟(jì)發(fā)展緩慢的當(dāng)下，這無疑給國家財(cái)政帶來巨大壓力。多年來，日本社會(huì)一直被“2025年問題”和“2040年問題”所困擾。前者是指日本第一次嬰兒潮時(shí)期（1947-1949年）出生的人將超過75歲。后者是指他們的子女，即日本第二次嬰兒潮時(shí)期（1971-1974年）出生的人全部進(jìn)入老齡階段。這兩個(gè)問題將使日本人口減少及老齡化問題進(jìn)一步加劇。2018年5月，日本政府在分析預(yù)測2040年社會(huì)保障收支情況時(shí)，測算出日本社會(huì)保障開支從2018年的121.3萬億日元增長到190萬億日元，占GDP的比率從21.5%增加到24%。其中護(hù)理費(fèi)用占GDP的比率從1.9%增加到3.3%，增加的幅度最大負(fù)擔(dān)増、人手不足も追い打ち[N].産経新聞，2018-01-15.。日本護(hù)理保險(xiǎn)制度將面臨更大挑戰(zhàn)，財(cái)源問題將進(jìn)一步嚴(yán)峻。因此，如何延長老年人能夠自理的時(shí)間，實(shí)現(xiàn)“健康長壽”是整個(gè)社會(huì)的當(dāng)務(wù)之急。

二是隨著護(hù)理保險(xiǎn)支出的增加，每人繳納的保費(fèi)金額也自然而然地提高，而且不同地區(qū)的護(hù)理保費(fèi)相差較大。日本護(hù)理保險(xiǎn)保費(fèi)根據(jù)人口老齡化的狀況，每3年調(diào)整一次。65歲及以上老年人的月平均保費(fèi)，在制度成立之初的2000-2002年（第一期）為2 911日元，此后，每期都在增多，到 2018-2020年（第七期）時(shí)增加到5 869日元，第七期比第一期增加了兩倍（參見表3）。國民繳納的護(hù)理保險(xiǎn)保費(fèi)負(fù)擔(dān)逐漸加重。

因日本各地區(qū)的人口老齡化程度不同，護(hù)理保險(xiǎn)保費(fèi)也存在很大的地區(qū)差距。第七期（2018-2020年）護(hù)理保險(xiǎn)保費(fèi)金額最高的地區(qū)是福島縣葛尾村，每月達(dá)到9 800日元，主要是該地區(qū)因受東日本大地震影響需要護(hù)理服務(wù)的獨(dú)居老年人增多。護(hù)理保險(xiǎn)保費(fèi)最低的地區(qū)是北海道音威子府村，每月只有3 000日元，主要是因?yàn)樵摰貐^(qū)多年來人口一直減少。護(hù)理保險(xiǎn)保費(fèi)最高地區(qū)和最低地區(qū)之間存在3倍以上的差距，地區(qū)差距顯著（參見表4）。

二、日本保證護(hù)理保險(xiǎn)財(cái)政

可持續(xù)的措施 ?日本護(hù)理保險(xiǎn)制度自2000年4月實(shí)施以來，得到廣泛的利用和普及，很大程度上緩解了老年人的護(hù)理壓力。但隨著人口老齡化的不斷加劇，其財(cái)源的可持續(xù)面臨挑戰(zhàn)。日本政府為了抑制護(hù)理費(fèi)用的支出不斷進(jìn)行改革，以增設(shè)預(yù)防服務(wù)、增加個(gè)人承擔(dān)的比例部分、制定護(hù)理保險(xiǎn)財(cái)政穩(wěn)定化基金等方式不斷調(diào)整護(hù)理保險(xiǎn)財(cái)源緊張的狀況。

（一）增設(shè)預(yù)防服務(wù)，降低重度患者比例

針對(duì)護(hù)理費(fèi)用支出持續(xù)上升的現(xiàn)狀，日本首先采取預(yù)防為主的護(hù)理服務(wù)，盡可能壓縮高支出護(hù)理服務(wù)的供給，即對(duì)那些生理、心理、營養(yǎng)等狀況較差，但尚未達(dá)到“需要護(hù)理”級(jí)別的老年人，進(jìn)行營養(yǎng)指導(dǎo)、健康管理、上門洗護(hù)等方面的援助，以此防止身體情況的進(jìn)一步惡化。在2005年的護(hù)理保險(xiǎn)制度的第一次改革中，日本把改革重點(diǎn)放在護(hù)理內(nèi)容的細(xì)化上，促進(jìn)向重視預(yù)防服務(wù)體系的轉(zhuǎn)化。主要以自立支援為原則，對(duì)需要護(hù)理和需要支援進(jìn)行了調(diào)整，專門設(shè)立地域支援事業(yè)，重視預(yù)防護(hù)理[11]。日本以此控制重度患者比例的上升。根據(jù)厚生勞動(dòng)省統(tǒng)計(jì)，實(shí)施護(hù)理預(yù)防服務(wù)以來，雖然老年人的需護(hù)理認(rèn)定率在上升，但是護(hù)理等級(jí)增加的比例部分發(fā)生了變化。例如，支援1、2等級(jí)和護(hù)理1、2等級(jí)增加的比例高于護(hù)理3～5等級(jí)增加的比例。支援1等級(jí)的認(rèn)定率從2006年的2.0%，增加到2015年的2.6%;而護(hù)理5等級(jí)的認(rèn)定率2006年和2015年都是1.8%（參見表5）。可見需要重度護(hù)理服務(wù)的占比發(fā)展趨勢(shì)比較平穩(wěn)，使很多老年人在預(yù)防服務(wù)的影響之下保持較好的自理水平，延緩因重度護(hù)理增多帶來的護(hù)理費(fèi)用上升趨勢(shì)。日本護(hù)理保險(xiǎn)制度實(shí)現(xiàn)了從被動(dòng)護(hù)理到主動(dòng)預(yù)防，從重護(hù)理型到護(hù)理與預(yù)防并重型的轉(zhuǎn)變。預(yù)防服務(wù)的快速發(fā)展，能夠幫助輕度護(hù)理需求者得到及時(shí)有效的治療和服務(wù)，使他們維持較長的健康狀況。從長遠(yuǎn)來看，增加“預(yù)防”服務(wù)可以防止其護(hù)理需求等級(jí)的上升，將有利于減輕參保人和國家財(cái)政的支付負(fù)擔(dān)，從而達(dá)到控制護(hù)理保險(xiǎn)財(cái)政支出的快速增長，保證制度可持續(xù)性的目的。

（二）增加個(gè)人負(fù)擔(dān)比例，保證制度的可持續(xù)性

為了使護(hù)理保險(xiǎn)制度能夠持續(xù)運(yùn)行，日本在控制總支出和增加個(gè)人負(fù)擔(dān)兩方面想辦法。在這種思路下，政府根據(jù)個(gè)人經(jīng)濟(jì)水平逐漸增加自付比例。2015年，日本對(duì)護(hù)理保險(xiǎn)制度進(jìn)行第4次改革，此次改革的重點(diǎn)是上調(diào)一部分人個(gè)人所承擔(dān)的金額。具體方法是，針對(duì)收入達(dá)到一定額度以上的第1類被保險(xiǎn)者（65歲及以上老年人），從2015年8月開始將個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分從最初的10%提高到20%。收入達(dá)到一定額度以上的老年人并非指高收入人群，而是指第1類被保險(xiǎn)者中收入排位在前20%、負(fù)擔(dān)能力相對(duì)高的人群。具體包括以下幾種人：個(gè)人年收入160萬日元以上、養(yǎng)老金收入加其他收入達(dá)到280萬日元以上、除本人外如家庭里還有第1類被保險(xiǎn)者，其養(yǎng)老金收入加其他收入超過346萬日元以上的人明治安田生命グループ.一部の方は、自己負(fù)擔(dān)割合が1割から2割に変わります[EB/OL].[2016-11-16].http：//www.mykaigo.com/pub/carers/laws/laws_burden/.。

2018年8月開始，日本實(shí)施新的《護(hù)理保險(xiǎn)法修訂案》，是該制度自2000年4月實(shí)施以來的第5次改革。為了確保護(hù)理保險(xiǎn)財(cái)政的可持續(xù)性，對(duì)制度中個(gè)人所承擔(dān)的費(fèi)用部分做了又一次的調(diào)整。主要是在第1類被保險(xiǎn)人中，針對(duì)高收入人群將個(gè)人負(fù)擔(dān)部分由20%提高到30%，具體規(guī)定是：針對(duì)養(yǎng)老金等年收入340 萬日元以上或夫妻二人年收入463萬日元的人群，將個(gè)人負(fù)擔(dān)部分由20%提升至30%。在加入護(hù)理保險(xiǎn)的496萬人當(dāng)中，有12萬人需要支付30%，占總體的3%介護(hù)、高所得なら3割に上げ[N].日本経済新聞，2018-08-02.。隨著護(hù)理保險(xiǎn)財(cái)政支出的增加和人口老齡化的加劇，日本護(hù)理保險(xiǎn)制度中個(gè)人所負(fù)擔(dān)的費(fèi)用部分逐漸增多，將在一定程度上緩解護(hù)理保險(xiǎn)財(cái)政緊張的問題，但也給老年人帶來不小的經(jīng)濟(jì)壓力。

（三）護(hù)理保險(xiǎn)財(cái)政穩(wěn)定化基金、調(diào)整給付金的作用

為保證護(hù)理保險(xiǎn)財(cái)政來源，日本設(shè)立了護(hù)理保險(xiǎn)財(cái)政穩(wěn)定化基金和調(diào)整給付金。財(cái)政穩(wěn)定化基金是日本政府根據(jù)《護(hù)理保險(xiǎn)法》第147條在都道府縣設(shè)立的基金，是護(hù)理保險(xiǎn)財(cái)政收入不足或支出過多的時(shí)候?qū)κ蓄暹M(jìn)行補(bǔ)貼或借貸的方式，原則上借貸期限為3年。財(cái)政穩(wěn)定化基金的財(cái)源由國家、都道府縣、市町村各承擔(dān)1/3[12]。該基金的主要經(jīng)營主體是都道府縣，都道府縣根據(jù)地方自治法（1947年法律第67號(hào)）制定護(hù)理保險(xiǎn)的支出比率、借貸、補(bǔ)貼、基金管理等條例事項(xiàng)，并對(duì)財(cái)源不足的市町村進(jìn)行借貸或補(bǔ)貼。日本護(hù)理保險(xiǎn)財(cái)政穩(wěn)定化基金有效地緩解了在護(hù)理支出超過事業(yè)計(jì)劃、護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)收入低于事業(yè)計(jì)劃時(shí)產(chǎn)生的護(hù)理保險(xiǎn)財(cái)源不足的問題。

日本護(hù)理保險(xiǎn)制度還設(shè)有調(diào)整給付金制度，主要調(diào)整市町村之間護(hù)理保險(xiǎn)財(cái)政不平等的問題。在護(hù)理保險(xiǎn)財(cái)源結(jié)構(gòu)中，公費(fèi)負(fù)擔(dān)額里包含著5%的調(diào)整給付金（參見表1），政府以此來調(diào)節(jié)各地區(qū)之間保障水準(zhǔn)的不平等問題。調(diào)整給付金包括普通調(diào)整給付金和特別調(diào)整給付金。普通調(diào)整給付金主要調(diào)整因第1類被保險(xiǎn)者中75歲以上高齡老年人和低收入老年人的增多而產(chǎn)生的差額部分。特別調(diào)整給付金是發(fā)生災(zāi)害等特別事情時(shí)候所給付的費(fèi)用。被保險(xiǎn)人中高齡老年人和低收入老年人所占比率越多國庫支出的調(diào)整給付金比率越大，因此調(diào)整給付金又有可能降低第1類被保險(xiǎn)者的保費(fèi)。一般情況下，對(duì)老齡化率高、低收入老年人數(shù)多的町村投入更多的調(diào)整給付金，隨之，這些地區(qū)老年人繳納的保費(fèi)也有所降低[8]。

總之，日本從2000年開始實(shí)施護(hù)理保險(xiǎn)制度以來，為應(yīng)對(duì)財(cái)政收支不平衡問題采取各種措施。增加個(gè)人支付比例確保保險(xiǎn)收入;設(shè)立財(cái)政穩(wěn)定化基金，彌補(bǔ)市町村由于支出增加或保險(xiǎn)收入不足造成的資金缺口;發(fā)展和完善護(hù)理預(yù)防體系，降低護(hù)理費(fèi)用的總支出。各個(gè)領(lǐng)域的具體方案主要是確保財(cái)源、控制支出。特別是護(hù)理預(yù)防體系的建立，不僅在一定程度上遏制輕度護(hù)理患者轉(zhuǎn)變?yōu)橹囟茸o(hù)理患者，盡可能壓縮高支出護(hù)理服務(wù)的供給，確保護(hù)理保險(xiǎn)收支平衡，而且提高了老年人的生活質(zhì)量。

三、日本護(hù)理保險(xiǎn)財(cái)政面臨的課題

日本自實(shí)施護(hù)理保險(xiǎn)制度以來，根據(jù)老齡化程度的加劇，不斷地進(jìn)行改革。雖然歷次改革的內(nèi)容不盡相同，但改革的主要?jiǎng)右蚝痛胧┒际菫閼?yīng)對(duì)人口快速老齡化所帶來的護(hù)理需求壓力和不斷攀升的護(hù)理費(fèi)用的支出。隨著人口老齡化的加劇和經(jīng)濟(jì)長期低迷，護(hù)理保險(xiǎn)也陷入財(cái)政困境，仍面臨一系列問題。

（一）護(hù)理保險(xiǎn)財(cái)政入不敷出問題將越來越嚴(yán)峻

護(hù)理保險(xiǎn)制度是日本人口少子老齡化的加劇和老年醫(yī)療費(fèi)用不斷增多的產(chǎn)物，由原來的老年人社會(huì)福利方式轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐣?huì)保險(xiǎn)方式來解決老年人護(hù)理服務(wù)問題。隨著人口老齡化的加劇，護(hù)理保險(xiǎn)財(cái)政面臨著入不敷出問題。2016年，日本護(hù)理保險(xiǎn)財(cái)政收入是9.6萬億日元，而支出為10.4萬億日元，支出超過了收入。今后，隨著老年認(rèn)知癥患者和獨(dú)居老年人的增多，其支出將越來越大。日本老年認(rèn)知障礙癥患者2012年為462萬人，占全體老年人口的15%，2025將增加到700萬人，占老年人口的20%，屆時(shí)護(hù)理費(fèi)用的支出也將增加到20萬億日元。老年獨(dú)居戶和老年夫妻戶分別從2010年的約498萬戶和540萬戶將增加到2035年的約762萬戶和625萬戶[5]3738。日本利用護(hù)理保險(xiǎn)的人將越來越多，護(hù)理保險(xiǎn)財(cái)政也將面臨更大挑戰(zhàn)。日本對(duì)護(hù)理保險(xiǎn)保障財(cái)政的主要措施是通過調(diào)整保費(fèi)金額和個(gè)人負(fù)擔(dān)比例來增加保險(xiǎn)收入。但是提高保費(fèi)并不能取得正面效果。因經(jīng)濟(jì)發(fā)展緩慢，終生雇傭制度發(fā)生變化，就業(yè)環(huán)境不穩(wěn)定，收入減少的危機(jī)紛至沓來。例如，根據(jù)厚生勞動(dòng)省的統(tǒng)計(jì)，日本非正式員工從2004年的604萬人增加到2015年的1 980萬人，占企業(yè)員工總數(shù)的比例也從15.3%增加到37.5%[13]。非正式員工收入低、工作不穩(wěn)定等因素，繳納社保金的人口基數(shù)也在減少，從而在很大程度上影響到支撐老年人護(hù)理服務(wù)的護(hù)理保險(xiǎn)財(cái)政可持續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)。

護(hù)理保險(xiǎn)體系的目標(biāo)是使每一位具備受護(hù)理服務(wù)條件的人都能接受到相應(yīng)的服務(wù)，不能由于預(yù)算的約束而降低服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)。因而，當(dāng)支出大于收入時(shí)，提高保費(fèi)是一個(gè)重要的解決方法，而這將增加人們的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在這種背景下，借鑒韓國的經(jīng)驗(yàn)擴(kuò)大參保人范圍，或許也是解決日本護(hù)理保險(xiǎn)財(cái)政問題的一種方式。韓國老人長期療養(yǎng)制度規(guī)定，所有參加健康保險(xiǎn)的國民都必須加入長期護(hù)理保險(xiǎn)，繳納護(hù)理保費(fèi)的人群范圍大，而服務(wù)對(duì)象卻限定在65歲及以上老年人，或65歲以下患有老年癡呆、心腦血管、帕森斯等老年性疾病6個(gè)月以上，難以獨(dú)立生活而受護(hù)理服務(wù)等級(jí)判定的人，目的在于讓更多人享受護(hù)理保險(xiǎn)的服務(wù)[14]。而現(xiàn)行的日本《護(hù)理保險(xiǎn)法》規(guī)定，40周歲以上日本國民必須參加護(hù)理保險(xiǎn)，但對(duì)第2類被保險(xiǎn)者享受護(hù)理保險(xiǎn)有一定限制，不夠公平，并且此法未納入40周歲以下群體，也是一大缺失。

可見，經(jīng)濟(jì)長期低迷和少子老齡化的現(xiàn)實(shí)導(dǎo)致了日本護(hù)理保險(xiǎn)資金來源窘迫。為確保護(hù)理保險(xiǎn)等社保財(cái)源的穩(wěn)定增長，日本政府從2012年起實(shí)行“社會(huì)保障與稅制一體化改革”，期望通過改革形成社保穩(wěn)定財(cái)源?！耙惑w化改革”的核心內(nèi)容是提高消費(fèi)稅率，主要將消費(fèi)稅率由8%上調(diào)至10%，這部分大體上一半將用于財(cái)政重建，另一半作為社保財(cái)源主要用于養(yǎng)老金、醫(yī)療、護(hù)理、少子化對(duì)策上。但是，安倍政府已兩次推遲執(zhí)行增收消費(fèi)稅計(jì)劃[15]。接下來增稅計(jì)劃能否按最新擬定的時(shí)間表，即2019年10月執(zhí)行，仍是未知數(shù)，也直接影響護(hù)理保險(xiǎn)財(cái)政的可持續(xù)。

（二）確保護(hù)理人才與財(cái)政投入問題

在日本，護(hù)理人員不足是一直以來的難題，直接影響老年人的各種護(hù)理需求。由于護(hù)理人員不足，導(dǎo)致一些老年福利設(shè)施無法按滿員運(yùn)營，即便有空的床位，也不能及時(shí)接受老年人入住。據(jù)日本內(nèi)閣府《2017年版高齡社會(huì)白書》資料，護(hù)理領(lǐng)域的有效求人倍率有效求人倍率：是勞動(dòng)力市場需求人數(shù)與求職人數(shù)之比。求人倍率越大說明職位供過于求;求人倍率越小說明職位供不應(yīng)求。從2010年的1.31倍增加到2016年的3.02倍，是全行業(yè)求人倍率1.36倍的2倍以上。2015年，日本護(hù)理人員達(dá)到183萬人，缺口還有4萬人;到2035年，日本“團(tuán)塊世代”年齡將超過85歲，需要228名護(hù)理人員，屆時(shí)護(hù)理人員的缺口將達(dá)到79萬人介護(hù)人材79萬人不足[N].産経新聞，2018-05-08.。2015年，安倍政府在舉行“一億總活躍國民會(huì)議”時(shí)提出“護(hù)理人員零離職”的目標(biāo)。為實(shí)現(xiàn)這個(gè)目標(biāo)，主要采取提高護(hù)理人員待遇，擴(kuò)大對(duì)報(bào)考護(hù)理福利士學(xué)生的貸款，增設(shè)更高一級(jí)的護(hù)理福利資格等措施，2016年6月，安倍政府通過了“日本一億總活躍計(jì)劃”，為了實(shí)現(xiàn)到2025年前后把日本的總和生育率提高至1.8的新目標(biāo)，使日本人口50年后仍維持在1億水平，計(jì)劃加大育兒和護(hù)理政策支持力度[16]。但這些措施的效果仍不理想。2018年度，日本培養(yǎng)護(hù)理福利士學(xué)校學(xué)生的入學(xué)人數(shù)為6 856人，連續(xù)5年減少，定員充足率只有44.2%介護(hù)福祉士養(yǎng)成校 入學(xué)最少[N].読売新聞，2018-09-12.。而工資待遇低、工作壓力大是導(dǎo)致護(hù)理人員短缺的主要原因。根據(jù)厚生勞動(dòng)省2016年的統(tǒng)計(jì)，日本護(hù)理人員的平均月工資為26.2萬日元，比全產(chǎn)業(yè)平均月工資36.2萬日元低10萬日元待遇改善やロボ導(dǎo)入[N].産経新聞，2018-05-08.。護(hù)理行業(yè)提高待遇問題一直進(jìn)展緩慢。如何投入更多財(cái)政、提高待遇是確保護(hù)理服務(wù)人才隊(duì)伍不可回避的課題。

為應(yīng)對(duì)這些問題，近幾年日本首先提高護(hù)理報(bào)酬護(hù)理報(bào)酬是針對(duì)護(hù)理服務(wù)的公共定價(jià)，直接影響事業(yè)者的經(jīng)營和護(hù)理人員的收入。護(hù)理服務(wù)事業(yè)者或設(shè)施向利用者提供服務(wù)之后，護(hù)理保險(xiǎn)財(cái)政向事業(yè)者提供相應(yīng)的報(bào)酬，該報(bào)酬主要用于事業(yè)費(fèi)和人力費(fèi)。，努力確保護(hù)理人員的待遇。提高護(hù)理報(bào)酬主要是為了增加護(hù)理人員的收入，減輕因人工成本增加導(dǎo)致其經(jīng)營受影響的護(hù)理設(shè)施經(jīng)營者的負(fù)擔(dān)。日本決定護(hù)理報(bào)酬時(shí)，一般綜合考慮護(hù)理保險(xiǎn)的運(yùn)營、被保險(xiǎn)人的保費(fèi)、物價(jià)上漲、國家財(cái)政等情況。日本護(hù)理報(bào)酬原則上每3年進(jìn)行一次改革。護(hù)理服務(wù)的初始期出于抑制護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)上升的考慮，日本曾強(qiáng)制下調(diào)護(hù)理報(bào)酬。隨著需要護(hù)理的老年人口的增多，護(hù)理人員極度短缺，加上2008年金融危機(jī)之后護(hù)理人員的薪酬待遇面臨困境。為了上調(diào)護(hù)理人員的薪酬水平，日本從2009年開始增加了護(hù)理報(bào)酬的比率。具體是2009年曾增加3.0%、2012年增加的幅度下降到1.2%，時(shí)隔6年后的2018年只上調(diào)0.54%介護(hù)報(bào)酬上げ0.5%軸[N].朝日新聞，2017-12-14.。日本雖然在上調(diào)護(hù)理報(bào)酬，但上調(diào)的幅度越來越小，將影響護(hù)理設(shè)施的經(jīng)營和護(hù)理人員的薪酬。日本政府?dāng)M從2019年10月開始，對(duì)在護(hù)理行業(yè)連續(xù)工作10年以上的護(hù)理人員增加每月平均8萬日元的工資待遇介護(hù)報(bào)酬増額で25年問題を乗り切れるか[N].日本經(jīng)濟(jì)新聞，2017-12-13.。在勞動(dòng)力人口繼續(xù)減少，經(jīng)濟(jì)低迷的背景下，日本能否保障護(hù)理行業(yè)薪酬待遇，保證護(hù)理人才隊(duì)伍的穩(wěn)定有待觀察。

總之，日本已進(jìn)入“人生100年時(shí)代”，高齡老年人的比率不斷增多，護(hù)理保險(xiǎn)在日本未來整個(gè)社會(huì)發(fā)展過程中將越來越重要。對(duì)日本政府而言，確保護(hù)理保險(xiǎn)制度的最大難題是財(cái)政上的壓力。隨著應(yīng)對(duì)老齡化政策的不斷完善，如何開辟更廣泛的資金來源，同時(shí)，更好地滿足老年人的各種護(hù)理服務(wù)需求是今后日本實(shí)現(xiàn)護(hù)理保險(xiǎn)的目標(biāo)。目前，中國人口老齡化、家庭核心化和空巢化進(jìn)程加劇，老年人護(hù)理服務(wù)需求面臨大規(guī)模增長。與日本較為成熟的護(hù)理保險(xiǎn)制度相比，當(dāng)前中國還沒有正式建立護(hù)理保險(xiǎn)制度，只確定15個(gè)長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)城市，其籌資方式、運(yùn)營模式都在探索之中。借鑒日本經(jīng)驗(yàn)，未雨綢繆，中國可以做以下幾點(diǎn)：一是加快護(hù)理保險(xiǎn)的立法進(jìn)程，為政策的順利推行提供必要的保障，主要對(duì)護(hù)理保險(xiǎn)籌資方式、評(píng)估機(jī)制及服務(wù)內(nèi)容等方面作出詳細(xì)規(guī)定;二是盡早在護(hù)理保險(xiǎn)制度中引入護(hù)理預(yù)防理念，加大對(duì)護(hù)理預(yù)防的宣傳，延長健康壽命，預(yù)防因重度護(hù)理人群的增加而導(dǎo)致護(hù)理費(fèi)用上升;三是擴(kuò)大繳納護(hù)理保險(xiǎn)人群的范圍，發(fā)展覆蓋面廣、強(qiáng)制性、互助性的護(hù)理保險(xiǎn)模式，確保護(hù)理保險(xiǎn)制度的財(cái)政來源。

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[責(zé)任編輯 孫 麗]

Abstract： Japanese nursing insurance system was established in 2000. It is of the same nature as the national medical insurance， pension insurance and social insurance system， and has relatively matured after 18 years of development. As population aging in Japan continues to worsen， the number of elderly people in need of care continues to rise， and the expenditure on nursing insurance has been significantly increased， which brings great pressure to the national finance. How to deal with the financial difficulties faced by nursing insurance and maintain the sustainability of the system is an important issue. Japan adjusts the imbalance of the income and expenditure of nursing insurance by increasing the proportion of personal burden， adding preventive services， setting up financial stabilization fund and other ways to alleviate the financial source of nursing insurance.

Key words：Japan; nursing insurance financing; aging population; financial stabilization fund