俞飛云 茅國峰 呂菊梅

[摘要] 目的 研究重癥醫(yī)學(xué)病房鮑曼不動桿菌的分布及耐藥性分析，為臨床鮑曼不動桿菌感染治療提供適當(dāng)參考。方法 對2014年1月～2016年11月重癥醫(yī)學(xué)科分離的224株鮑曼不動桿菌的標(biāo)本進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對鮑曼不動桿菌的分布情況進(jìn)行研究，并根據(jù)分布情況分別對鮑曼不動桿菌的耐藥性進(jìn)行分析。 結(jié)果 分離的鮑曼不動桿菌分布主要為痰液、引流液、血液。痰液中的鮑曼不動桿菌耐藥率最高，多重耐藥菌株占比56.3%，對頭孢哌酮舒巴坦及亞胺培南耐藥率較高，分別為54.7%和51%，對丁胺卡那、替加環(huán)素耐藥率分別為6.3%和2.6%。而其他部位的鮑曼不動桿菌對頭孢哌酮舒巴坦及亞胺培南的耐藥率較低，對丁胺卡那、替加環(huán)素?zé)o耐藥。 結(jié)論 重癥醫(yī)學(xué)科鮑曼不動桿菌主要是由痰液標(biāo)本中分離得到，耐藥性較高，臨床需高度重視，而引流液、血液中分離的鮑曼不動桿菌耐藥率較低。嚴(yán)格做好院感防控，才能有效地控制鮑曼不動桿菌的感染和傳播。

[關(guān)鍵詞] 重癥醫(yī)學(xué)科;鮑曼不動桿菌;分布;耐藥性;院內(nèi)感染

[中圖分類號] R446.5;R459.7 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2019）13-0001-04

[Abstract] Objective To study the distribution and drug resistance of Acinetobacter baumannii in department of critical care medicine， and to provide a suitable reference for clinical infection of Acinetobacter baumannii infection. Methods A total of 224 specimens of Acinetobacter baumannii isolated from the department of critical care medicine from January 2014 to November 2016 were statistically analyzed. The distribution of Acinetobacter baumannii was studied. According to the distribution， the drug resistance of Acinetobacter was analyzed. Results The isolated Acinetobacter baumannii distribution was mainly sputum， drainage， and blood. The resistance rate of Acinetobacter baumannii in sputum was the highest， and the multi-drug resistant strain accounted for 56.3%. The resistance rate of Acinetobacter baumannii to cefoperazone sulbactam and imipenem was 54.7% and 51%， respectively. The resistance rates to amikacin and tigecycline were 6.3% and 2.6%， respectively. In other parts， Acinetobacter baumannii had lower resistance rate to cefoperazone sulbactam and imipenem， and no resistance to amikacin and tigecycline. Conclusion The Acinetobacter baumannii in the department of critical care medicine is mainly isolated from sputum specimens. It has high drug resistance and is highly regarded in clinical practice. However， the drainage rate and the isolated resistance of Acinetobacter baumannii in blood are low. Strictly prevention and control of the nosocomial infection can effectively control the infection and spread of Acinetobacter baumannii.

[Key words] Department of critical care medicine; Acinetobacter baumannii; Distribution; Drug resistance; Nosocomial infection

多重耐藥菌主要是指對臨床使用的3類或3類以上的抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)出耐藥的細(xì)菌。由多重耐藥菌引起的感染具有復(fù)雜性、難治性等特點(diǎn)，對現(xiàn)有抗菌藥物高度耐藥，導(dǎo)致病死率高，已成為臨床治療方面的棘手問題。鮑曼不動桿菌是其中一種革蘭陰性桿菌，屬于條件致病菌，它是引起院內(nèi)感染的重要病原菌，廣泛分布于自然界、人體體表及醫(yī)院環(huán)境中，易在住院患者的皮膚、黏膜、口腔、結(jié)膜、呼吸道、胃腸道及泌尿生殖道等部位定植并迅速產(chǎn)生耐藥性，是重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)院獲得性感染的最主要的病原菌之一[1]。隨著各類抗菌藥物的廣泛使用，鮑曼不動桿菌對常用抗菌藥物的耐藥性呈上升趨勢，出現(xiàn)了多重耐藥甚至廣泛耐藥，國際上出現(xiàn)了“全耐藥”的鮑曼不動桿菌[2]。在這種趨勢下，對鮑曼不動桿菌感染的治療臨床決策變得越來越困難，且花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用更多。多項(xiàng)研究顯示[3，4]：不同地區(qū)、不同部門、不同時(shí)間鮑曼不動桿菌感染的感染率及耐藥性均有差異。本研究分析我院重癥醫(yī)學(xué)科近兩年的鮑曼不動桿菌分布情況及耐藥性情況，以期為以后的臨床預(yù)防和治療提供合適的參考。

1資料與方法

1.1菌株來源

全部標(biāo)本來自2014年1月～2016年11月紹興市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科住院患者。對同一患者同一部位同一藥敏結(jié)果的菌株予以剔除，共分離出224株鮑曼不動桿菌。

1.2質(zhì)控菌株

大腸埃希菌（ATCC25922）、銅綠假單胞菌（ATCC 27853）由國家衛(wèi)計(jì)委臨檢中心提供。

1.3藥敏試驗(yàn)

鮑曼不動桿菌的鑒定與藥敏試驗(yàn)采用法國梅里埃微生物全自動鑒定和藥敏分析系統(tǒng)VITEK-Ⅱ COMPACT，使用紙片擴(kuò)散法進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，藥敏采用美國臨床標(biāo)準(zhǔn)化委員會推薦的判斷標(biāo)準(zhǔn)，以敏感（S）、中介（I）、耐藥（R）報(bào)告結(jié)果。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用世界衛(wèi)生組織提供的微生物實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)管理軟件WHONET 5.4進(jìn)行整理和分析。

2結(jié)果

2.1鮑曼不動桿菌的分布情況

共分離出鮑曼不動桿菌224株，分別來自198例患者。鮑曼不動桿菌的分布情況分別為：痰液192株（占85.7%）、血液12株（占5.4%）、引流液11株（占4.9%）、尿液7株（占3.1%）、其他2株（0.9%）。見表1。

2.2不同部位鮑曼不動桿菌耐藥情況

痰標(biāo)本分離的鮑曼不動桿菌耐藥率較高，多重耐藥菌株108株，占比56.3%，血液、引流液、尿液分離的菌株分別有2株、3株、2株多重耐藥菌株，占比分別為16.7%、27.3%、28.6%。其他分離的菌株未見多重耐藥。具體耐藥情況：痰液中的鮑曼不動桿菌對頭孢哌酮/舒巴坦及亞胺培南耐藥率較高，分別為54.7%和51.0%，對丁胺卡那、替加環(huán)素耐藥率較低，分別為6.3%和2.6%。而其他部位對頭孢哌酮/舒巴坦及亞胺培南的耐藥率較低，對丁胺卡那、替加環(huán)素?zé)o耐藥。見表2。而在血液培養(yǎng)菌株陽性的患者，同時(shí)伴有痰液培養(yǎng)陽性的占25.0%，在引流液培養(yǎng)陽性患者，同時(shí)伴有痰培養(yǎng)陽性占18.2%。在引流液培養(yǎng)陽性患者中，同時(shí)伴血培養(yǎng)陽性患者占18.2%。未見痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)及引流液培養(yǎng)均陽性患者。

3討論

在重癥醫(yī)學(xué)科主要感染革蘭陰性菌中，鮑曼不動桿菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌等已成為主要感染菌群，近年來隨著危重癥患者年齡增大、基礎(chǔ)疾病增多、抗生素的廣泛使用及介入診療操作的增加，鮑曼不動桿菌的感染率較前明顯增加[5]。隨著感染率的不斷升高，耐藥率也不斷增加，多重耐藥、廣泛耐藥以及全耐藥鮑曼不動桿菌呈廣泛地流行[6]，被稱為“革蘭陰性桿菌的 MRSA”[7]。本研究顯示鮑曼不動桿菌主要分離于痰液中，比例與張瑩等[8]研究相似，與李萌等[9]PICU分離的鮑曼不動桿菌比例相比，比例偏高，這可能與鮑曼不動桿菌為條件致病菌相關(guān)。而在其他部位，如血液、引流液及尿液中，分離占比較低。說明在重癥醫(yī)學(xué)科的鮑曼不動桿菌感染以呼吸道感染為主，可能原因?yàn)椋海?）重癥醫(yī)學(xué)科為收治重癥患者的科室，該科室收治的患者疾病類型多，病情變化也比較復(fù)雜，且大部分患者均有氣管插管治療史，是潛在的下呼吸道感染的高危科室。呼吸機(jī)是其感染的危險(xiǎn)因素之一，其復(fù)雜的管道系統(tǒng)，難以進(jìn)行徹底的消毒和滅菌，再者氣管插管容易導(dǎo)致呼吸道黏膜受損，口腔潰瘍甚至口腔潰爛，均易造成感染;（2）相對來講，在臨床上痰液標(biāo)本的采集比其他標(biāo)本采集更加便捷，所以痰標(biāo)本送檢較多;（3）患者氣道開放后容易在護(hù)理中出現(xiàn)交叉感染，由于檢測手段的低敏感性、實(shí)驗(yàn)室的不足及抗菌藥物的間斷使用使得許多定植菌可能無法被檢測到的情況也存在。因此采取各項(xiàng)防控措施對鮑曼不動桿菌的傳播起到重要的作用。首先手衛(wèi)生就是標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的重要組成部分，其內(nèi)容嚴(yán)格要求在對患者實(shí)施診療操作和護(hù)理活動過程中遵循各項(xiàng)原則。另外對已經(jīng)明確診斷的鮑曼不動桿菌患者則要嚴(yán)格執(zhí)行接觸隔離，首選單間隔離，也可將同類患者或定植患者安置在同一房間。其次加強(qiáng)環(huán)境衛(wèi)生的管理，患者周圍的物表及醫(yī)療設(shè)備均是潛在的鮑曼不動桿菌儲存庫，因此要嚴(yán)格執(zhí)行物表及醫(yī)療設(shè)備的清潔及消毒，同時(shí)重視環(huán)境清潔消毒實(shí)踐的監(jiān)測。再者醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)需進(jìn)一步完善，并且加強(qiáng)了院感病例及多重耐藥菌的管理，開展相關(guān)培訓(xùn)，加強(qiáng)抗菌藥物專項(xiàng)整治等措施，促使臨床在多重耐藥菌院內(nèi)感染的診治更加規(guī)范，病例上報(bào)和細(xì)菌耐藥率檢測等各方面的工作更全面。

在耐藥性方面，鮑曼不動桿菌對抗菌藥物的耐藥機(jī)制復(fù)雜，主要有產(chǎn)生抗菌藥物滅活酶及修飾酶，導(dǎo)致對一種和多種氨基糖苷類抗生素耐藥;藥物作用靶位改變，拓?fù)洚悩?gòu)酶gyrA、parC基因突變導(dǎo)致的喹諾酮類藥物耐藥，armA 等16S rRNA甲基化酶導(dǎo)致對所有氨基糖苷類抗生素耐藥;藥物到達(dá)作用靶位量的減少，包括外膜孔蛋白通透性的下降及外排泵的過度表達(dá)，導(dǎo)致對多粘菌素類抗生素耐藥等[10，11]。鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類抗生素的耐藥機(jī)制主要為產(chǎn)生苯唑酶和金屬β-內(nèi)酰胺酶，改變膜外蛋白、外排泵機(jī)制及青霉素集合蛋白[12-14]。頭孢菌素類、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合物，氨基糖苷類、四環(huán)素類、喹諾酮類、磺胺類、碳青霉烯類等7種抗生素均為臨床常用抗菌藥物，對其中任意3類或3類以上藥物耐藥稱為多重耐藥，對7類以上藥物全部耐藥，僅對多粘菌素或替加環(huán)素敏感，稱為泛耐藥[15]。近年來，多重耐藥及泛耐藥的鮑曼不動桿菌屢見不鮮[16-25]。

本研究顯示痰液中的多重耐藥的鮑曼不動桿菌比例較高，對青霉素類的耐藥率最高，而對于氨基糖苷類及喹諾酮類耐藥也明顯升高。對頭孢哌酮/舒巴坦及亞胺培南的耐藥率分別為54.7%和51.0%，與劉沙沙等[17]對775株非發(fā)酵菌的耐藥性分析結(jié)果相似。對碳青霉烯類耐藥菌率高于熊鶯等[18]報(bào)道的8.9%和江瑞來等[19]報(bào)道的 30.0%，原因可能與本研究的鮑曼不動桿菌全部來自重癥醫(yī)學(xué)科有關(guān)。對本院重癥醫(yī)學(xué)科感染的控制面臨著嚴(yán)峻的考驗(yàn)。而對替加環(huán)素及丁胺卡那敏感性較高，但替加環(huán)素費(fèi)用較貴，對醫(yī)療費(fèi)用是很大的負(fù)擔(dān)。而對替加環(huán)素耐藥菌株的患者均使用過或正在使用替加環(huán)素，具體耐藥機(jī)制仍不明確，陳子晞等[20]對替加環(huán)素耐藥機(jī)制研究文獻(xiàn)進(jìn)行歸納后認(rèn)為，主動外排系統(tǒng)是細(xì)菌對替加環(huán)素耐藥的主要原因。而其他部位分離的鮑曼不動桿菌耐藥性相對痰液中的菌株較低，對頭孢哌酮/舒巴坦及亞胺培南的敏感性較高。本研究還發(fā)現(xiàn)同一菌株不同部位感染的情況，雖然占比不高，但不可低估，這種往往存在黏膜屏障的破壞細(xì)菌移位有關(guān)，但也不能排除存在人為因素導(dǎo)致交叉感染，需要密切關(guān)注和監(jiān)測。

總之，我院重癥醫(yī)學(xué)科的鮑曼不動桿菌的預(yù)防和控制形勢嚴(yán)峻。呼吸道感染的鮑曼不動桿菌中，多重耐藥比例較高，為臨床治療提出了挑戰(zhàn)。而作為條件致病菌，預(yù)防是關(guān)鍵，盡管在院內(nèi)感染和多重耐藥菌的管理方面我院開展了相關(guān)的工作，也在對耐藥率的控制方面初見成效，但是目前面臨的形式仍然非常嚴(yán)峻，應(yīng)該從宣傳、培訓(xùn)、技術(shù)、用藥、管理等多方面同時(shí)著手，比如實(shí)行接觸隔離，減少交叉感染，加強(qiáng)環(huán)境清潔、器械消毒，進(jìn)行耐藥細(xì)菌檢測，加強(qiáng)手衛(wèi)生，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作和感染控制規(guī)范，切斷傳播途徑等，這些措施可能是一個(gè)可行的控制鮑曼不動桿菌感染和傳播的有效策略[9]。

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（收稿日期：2018-08-06）