芮 璐，李守軍，閆 軍，花中東，楊克明，馬 凱，劉晉萍，張本青，劉 銳，蔣華平

大動(dòng)脈調(diào)轉(zhuǎn)術(shù)（arterial switch operation，ASO）治療完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位（D-trans-position of the great arteries，D-TGA）是小兒心臟外科的真正成功案例之一。該手術(shù)有較好的遠(yuǎn)期結(jié)果，成為業(yè)界公認(rèn)的治療D-TGA的手術(shù)方式［1］。然而，ASO完成后，原肺動(dòng)脈瓣作為新的主動(dòng)脈瓣使用，這引起了人們對(duì)長(zhǎng)期隨訪期間出現(xiàn)嚴(yán)重新主動(dòng)脈瓣返流（neo-aortic regurgitation，NAR）的關(guān)注。Del Nido和Schartz指出ASO術(shù)后NAR出現(xiàn)是多因素的，除了主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣的組織學(xué)特征不同外，術(shù)前和術(shù)中危險(xiǎn)因素也與NAR出現(xiàn)相關(guān)。筆者通過對(duì)阜外醫(yī)院10年間D-TGA行ASO患者的主動(dòng)脈瓣功能進(jìn)行隨訪評(píng)估，以確定NAR的發(fā)生率和危險(xiǎn)因素，評(píng)估新主動(dòng)脈竇管交界成形術(shù)是否獲益。

1 資料與方法

1.1 臨床資料和入組 2006年4月至2016年9月，連續(xù)入組了阜外醫(yī)院599例患D-TGA行ASO患者，對(duì)患者的表觀臨床資料、手術(shù)記錄及臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性分析。

1.2 外科技術(shù)和策略 無論年齡，D-TGA一經(jīng)發(fā)現(xiàn)都應(yīng)手術(shù)治療。根據(jù)左室是否退化，又分為一期矯治和分期矯治［2］。有輕度左室流出道梗阻的患兒多可直接行一期ASO手術(shù)。如合并晚期肺動(dòng)脈高壓，肺血管阻力大于8 Wood單位／m2是行姑息性動(dòng)脈調(diào)轉(zhuǎn)手術(shù)并行室間隔開窗的指征。

筆者曾報(bào)道了阜外醫(yī)院對(duì)于室間隔完整的DTGA行ASO的手術(shù)技術(shù)［2］，本組患者均在氣管插管全身麻醉下行中低溫體外循環(huán)手術(shù)，全部采用正中切口，經(jīng)主動(dòng)脈、上下腔靜脈建立體外循環(huán)（為減少術(shù)后上腔靜脈血栓的發(fā)生率，上腔靜脈經(jīng)右心房插管），HTK停搏液灌注行心肌保護(hù)，阻斷升主動(dòng)脈，將冠狀動(dòng)脈從解剖主動(dòng)脈竇部呈“U”型或圓型紐扣游離切除，用紐扣／活門／開窗技術(shù)再植于相應(yīng)的解剖肺動(dòng)脈竇部。此外，為了保持更好的幾何形態(tài)，筆者傾向于將冠狀動(dòng)脈吻合在新主動(dòng)脈更高的位置，自體心包片修補(bǔ)肺動(dòng)脈后完成大動(dòng)脈調(diào)轉(zhuǎn)。通過右心房-三尖瓣途徑用常規(guī)方法修補(bǔ)室間隔缺損。

2011年起，對(duì)于主動(dòng)脈∶肺動(dòng)脈直徑小于1∶2的患兒，常規(guī)行新主動(dòng)脈竇管交界成形（neoaortic sinotubular junction reconstruction，NSJR）技術(shù)。通過在竇管交界水平折疊新主動(dòng)脈壁使新主動(dòng)脈的竇管交界和主動(dòng)脈瓣環(huán)直徑比例為0.8，重建更加接近正常的主動(dòng)脈根部解剖結(jié)構(gòu)（圖1）。

肺動(dòng)脈環(huán)縮術(shù)（pulmonary artery banding，PAB）常用于合并大的非限制性室缺患者，保護(hù)肺動(dòng)脈，避免不可逆性肺動(dòng)脈高壓和訓(xùn)練在行調(diào)轉(zhuǎn)手術(shù)前未經(jīng)受容量和負(fù)荷鍛煉的形態(tài)學(xué)左室。

筆者對(duì)這組ASO術(shù)后NAR患者的再干預(yù)指征包括：①嚴(yán)重充血性心力衰竭，左心室收縮功能下降，左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricle ejection fraction，LVEF）＜50%或進(jìn)行性左心室擴(kuò)大。②當(dāng)無法行主動(dòng)脈成形時(shí)，選擇主動(dòng)脈瓣置換；③術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈根部嚴(yán)重?cái)U(kuò)張并合并升主動(dòng)脈擴(kuò)張，將采用Bentall手術(shù)。

1.3 數(shù)據(jù)收集和定義 所有數(shù)據(jù)都由同一工作人員采集自本院臨床數(shù)據(jù)庫。NAR分級(jí)如下：0級(jí)（無返流），1級(jí)（微量返流），2級(jí)（輕度返流），3級(jí)（中度返流），4級(jí)（重度返流）。反流程度是根據(jù)半定量的方法分析主動(dòng)脈瓣返流束寬度占左室流出道直徑的比值來進(jìn)行分級(jí)的。瓣膜中度和重度返流被認(rèn)為是嚴(yán)重的NAR，LVEF＜50%被定義為左室功能障礙。當(dāng)術(shù)中發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈根部直徑／主動(dòng)脈根部直徑＞1.5時(shí)，定義為主肺動(dòng)脈直徑不匹配。術(shù)前肺動(dòng)脈高壓定義為術(shù)前心血管造影檢查肺動(dòng)脈平均壓大于等于25 mm Hg。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 連續(xù)性變量數(shù)據(jù)用中位數(shù)和均值標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，分類變量用百分比表示。死亡時(shí)間和NAR發(fā)生時(shí)間用Kaplan—Meier曲線表示，D-TGA患者中的NAR的多變量危險(xiǎn)因素分析采用COX比例危險(xiǎn)因素模型。采用windows系統(tǒng)SPSS 19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，P＜0.05有顯著性差異。采用傾向匹配法確定NSJR技術(shù)在ASO中的作用。使用最相近的傾向評(píng)分匹配將NSJR隊(duì)列中的患者與非NSJR組的患者進(jìn)行匹配。

圖1 NSJR成形手術(shù)病例圖示

2 結(jié) 果

2.1 患者資料及手術(shù)結(jié)果 本研究共收集了599名行ASO的D-TGA患者資料?；€數(shù)據(jù)見表1，該組患者有30例發(fā)生早期死亡，平均隨訪46個(gè)月（8個(gè)月到10年），共有10例（1.7%）晚期死亡。 該組患者1年、3年和5年的生存率分別為94.9%，94.1%和93.3%。隨訪中未出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈狹窄或心肌缺血。1例患者出現(xiàn)右室流出道狹窄并行再次手術(shù)，術(shù)后順利康復(fù)。

表1 D-TGA患者資料和手術(shù)結(jié)果（n＝599）

2.2 NAR 全組患者未出現(xiàn)術(shù)后早期明顯的NAR。僅發(fā)現(xiàn)4例患者（0.7%）在術(shù)后早期出現(xiàn)微量或少量的NAR，考慮可能和動(dòng)脈尺寸不匹配相關(guān)。這4例患者近期隨訪示，2例進(jìn)展為中度NAR，2例為重度NAR。該組患者在術(shù)后1年、3年、5年免于出現(xiàn)嚴(yán)重NAR的比例分別為99.8%、98%和94.5%。 多變量分析示ASO前左室訓(xùn)練（危險(xiǎn)比4.7，P＝0.003）和主肺動(dòng)脈直徑不匹配（危險(xiǎn)比23.5，P＜0.001是發(fā)生嚴(yán)重NAR的危險(xiǎn)因素。冠脈移植的技術(shù)方法和術(shù)后NAR無關(guān)。3名患者（0.5%）因NAR需再次手術(shù)干預(yù)。從ASO手術(shù)到再次主動(dòng)脈瓣手術(shù)的平均時(shí)間間隔為（50.1±19.5）個(gè)月，其中 1 名患者有既往PAB史。3名患者因術(shù)中主動(dòng)脈瓣成形不滿意，全部行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)。NAR的機(jī)制是因瓣葉和瓣環(huán)的病理結(jié)構(gòu)改變導(dǎo)致主動(dòng)脈根部幾何形態(tài)不正常。在平均隨訪2.1年中這3名患者未出現(xiàn)死亡或者瓣膜功能障礙。

2.3 NSJR技術(shù)改善主動(dòng)脈瓣功能和耐久性 為改善手術(shù)效果，減少NAR的發(fā)生，本中心從2011年對(duì)連續(xù)30名主肺動(dòng)脈直徑不匹配的TGA患者在行ASO同時(shí)采用NSJR技術(shù)，并將其列為NSJR組。采用傾向評(píng)分匹配法，選擇30名未行NSJR技術(shù)的患者作為非NSJR組。匹配標(biāo)準(zhǔn)包括人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征，合并心臟畸形和血流動(dòng)力學(xué)情況。該60例患者全部有非限制性VSD和術(shù)前肺動(dòng)脈高壓。如表2所示，兩組患者的基線特征相似，無顯著性差異。

在NSJR組，術(shù)后即刻新主動(dòng)脈竇管交界和主動(dòng)脈瓣環(huán)直徑比值為0.7。全部30例患者隨訪時(shí)未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的NAR和主動(dòng)脈瓣上狹窄。NSJR組患者的主動(dòng)脈阻斷時(shí)間長(zhǎng)于非NSJR組。與非NSJR組患者相比，NSJR組隨訪時(shí)嚴(yán)重NAR發(fā)生率顯著降低（0 ∶14.8%，P＝0.044，表 2）。

3 討 論

2006年4月到2016年9月，阜外醫(yī)院共對(duì)599例D-TGA患者實(shí)施了ASO手術(shù)，對(duì)這組患者的中長(zhǎng)期結(jié)果進(jìn)行分析，重點(diǎn)分析新主動(dòng)脈瓣的功能。隨訪發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重NAR發(fā)生比率不高，對(duì)主肺動(dòng)脈直徑不匹配患者采用NSJR技術(shù)后，主動(dòng)脈瓣返流的發(fā)生率有所下降。

本研究的隊(duì)列分析在評(píng)估這一組患者中NAR的發(fā)生和危險(xiǎn)因素方面與其他已發(fā)表的大型隊(duì)列研究不同。和多倫多的一組患者［3］相比，本組患者在基線特征上有所不同，患者就診偏晚，年齡較大，導(dǎo)致要面對(duì)更多的合并肺動(dòng)脈高壓和左心室退化的患者。

與其它發(fā)表的數(shù)據(jù)一致［4］，本中心的D-TGA患者行ASO的生存率令人滿意。正如Khairy等［1］報(bào)道，該手術(shù)早期死亡通常是因?yàn)楣跔顒?dòng)脈移植效果不佳導(dǎo)致心肌缺血。另外，我國患者就診晚，合并肺動(dòng)脈高壓也可能和早期死亡相關(guān)。在該組患者中，有相當(dāng)一部分患者（8／30，26.7%）的死亡是和肺動(dòng)脈高壓危象相關(guān)。

組織學(xué)研究發(fā)現(xiàn)即使在大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位的患者中，肺動(dòng)脈在動(dòng)脈壁的彈性層和平滑肌肌動(dòng)蛋白方面和主動(dòng)脈存在顯著差異。雖然新生兒的主、肺動(dòng)脈沒有明顯的形態(tài)學(xué)和組織學(xué)差異，但肺動(dòng)脈瓣的彈力纖維組織會(huì)在低壓的肺循環(huán)中隨著年齡生長(zhǎng)而萎縮。由于原來的肺動(dòng)脈瓣在ASO術(shù)后被用作主動(dòng)脈瓣，故此類患者遠(yuǎn)期有出現(xiàn)NAR風(fēng)險(xiǎn)。有報(bào)道在DTGA患者隨訪中出現(xiàn)中度以上NAR的比例在14%～20%［5-6］。盡管有更高的術(shù)前肺動(dòng)脈高壓比例和PAB史，本組患者的治療結(jié)果和國際其它大的兒童心臟中心相似，術(shù)后1年、3年、5年免于出現(xiàn)嚴(yán)重NAR的比例分別為99.8%、98%和94.5%。國外報(bào)道認(rèn)為手術(shù)年齡偏大、合并VSD、圍術(shù)期輕度NAR、輕度左室流出道梗阻和活門法行冠狀動(dòng)脈移植是術(shù)后出現(xiàn)NAR的危險(xiǎn)因素［7］。本組患者中只有既往PAB和主肺動(dòng)脈直徑不匹配是NAR的危險(xiǎn)因素。Lange等發(fā)現(xiàn)在PAB術(shù)后解剖肺動(dòng)脈根部會(huì)立即擴(kuò)張［7］，近年Martins等發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈成角也和ASO術(shù)后NAR相關(guān)［8］。雖然筆者的發(fā)現(xiàn)和NAR相關(guān)的危險(xiǎn)因素的機(jī)制還不明確，但理論上都會(huì)引起新主動(dòng)脈根部的幾何形態(tài)變化和功能異常。2003年，F(xiàn)ormigari等發(fā)現(xiàn)使用活門技術(shù)移植冠狀動(dòng)脈和瓣膜功能障礙發(fā)生相關(guān)，可能是由于竇管交界幾何結(jié)構(gòu)扭曲。本中心選擇在更高的位置行新主動(dòng)脈的吻合來更好的保留根部的幾何形態(tài)。2014年，Arcieri等［9］提出一種V型切除技術(shù)來減少新主動(dòng)脈根部和升主動(dòng)脈的不匹配?；谕瑯拥哪康模P者在2011年起對(duì)兩大動(dòng)脈不匹配的30名連續(xù)TGA患者使用NSJR技術(shù)，雖然隨訪時(shí)間有限，所有NSJR患者術(shù)后隨訪期間未出現(xiàn)嚴(yán)重的NAR，結(jié)果明顯優(yōu)于未行NSJR的患者。筆者的經(jīng)驗(yàn)是NSJR技術(shù)簡(jiǎn)便易行而且并不明顯增加主動(dòng)脈阻斷時(shí)間和體外循環(huán)時(shí)間。雖然NSJR技術(shù)有良好的近中期結(jié)果，但仍需長(zhǎng)期隨訪確定遠(yuǎn)期主動(dòng)脈根部的幾何形態(tài)和瓣膜的功能。

表2 NSJR組和非NSJR組患者基線特征和臨床結(jié)果（n＝30）

雖然人們時(shí)常關(guān)注和擔(dān)憂ASO術(shù)后新主動(dòng)脈根部的功能障礙，隨訪數(shù)據(jù)卻顯示再手術(shù)干預(yù)率維持在較低的水平。Fricke等［10］報(bào)道了一組患者ASO術(shù)后新主動(dòng)脈瓣再手術(shù)率為2.1%。本組患者再手術(shù)率僅有0.9%（3／599），所有的 3名患者因?yàn)楦鞣N非醫(yī)學(xué)原因推遲了他們的再次手術(shù)，導(dǎo)致不可逆的瓣膜病變，3名患者最終都被迫行瓣膜置換。

本研究因?yàn)椴捎没仡櫺苑治龊蛢H有單中心的數(shù)據(jù)，仍有一定的局限性。由于中國兒科人群中缺乏有效的主動(dòng)脈根部直徑標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)，因此未見主動(dòng)脈根部z值的報(bào)道。該組患者術(shù)前狀態(tài)的異質(zhì)性也可能影響結(jié)果的分析。

綜上，本研究證實(shí)了ASO術(shù)后有著可接受的NAR發(fā)生率和極低的新主動(dòng)脈瓣置換率，手術(shù)效果好。主動(dòng)脈肺動(dòng)脈直徑的不匹配和既往PAB手術(shù)與發(fā)生嚴(yán)重NAR相關(guān)。NSJR技術(shù)可能減少ASO術(shù)后新主動(dòng)脈瓣的功能障礙的發(fā)生。