新醫(yī)改形勢下公立醫(yī)院全成本精細(xì)化管理思考與對策

沈 芳

一、醫(yī)改背景下加強全成本精細(xì)化管理的必要性

隨著新醫(yī)改政策實施的不斷深入，醫(yī)院藥品零差價銷售，大型檢查服務(wù)費用降低，控制醫(yī)藥費用不合理增長，開展了日間診療，擴大了臨床路勁管理，單病種付費，優(yōu)化了分級診療制度等等。大量醫(yī)改政策的實施，政府盡最大努力解決廣大人民群眾看病難，看病貴的問題，提高患者就醫(yī)滿意度。公立醫(yī)院是我國醫(yī)療服務(wù)體系的主體，是醫(yī)改的重點和難點。國家的醫(yī)改政策既要維護公益性、保障和改善患者看病就醫(yī)問題，又要在政府財政補助嚴(yán)重不足情況下，破除公立醫(yī)院逐利機制。在激烈的醫(yī)療市場競爭中，醫(yī)院要想持續(xù)良性發(fā)展，靠的就是人才儲備，醫(yī)院之間的競爭也就是優(yōu)秀人力資源的競爭，人才隊伍的建設(shè)對醫(yī)院發(fā)展起著根本性作用。公立醫(yī)院要吸引人才，留住人才，要激勵和調(diào)動醫(yī)務(wù)工作者的積極性和創(chuàng)造性，讓每位員工體現(xiàn)自己最大的價值，就要給員工合理的績效薪酬。而新醫(yī)改下人員薪酬不得與業(yè)務(wù)收入掛鉤，那么醫(yī)院的經(jīng)濟效益增長點如何實現(xiàn)？首先我們應(yīng)該認(rèn)識到公立醫(yī)院堅持以公益性為辦院宗旨，但并不代表不能合理盈利。合理盈利不僅可以通過為患者提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)、提高廣大人民群眾就醫(yī)滿意度來實現(xiàn)；而且提高內(nèi)部運營管理效率、加強全成本精細(xì)化管理也可以增加醫(yī)院的盈利能力。

二、全成本精細(xì)化管理中存在的問題

（一）全成本管理理念較差

全成本管理在實際運用過程中存在的問題沒有受到管理人員的重視，管理制度缺失。特別是財務(wù)管理人員單純的只對各項成本支出進行核算，對詳細(xì)的過程缺乏記錄，精細(xì)化程度不足，歸集能力不夠，受到以往傳統(tǒng)管理理念的影響較大，對成本核算的精細(xì)化管理并不重視。一定程度上導(dǎo)致醫(yī)院支出成本數(shù)據(jù)缺乏認(rèn)知有效性和細(xì)化真實性，管理的過程中容易出現(xiàn)誤差，導(dǎo)致全成本管理理念和作用不能有效發(fā)揮。

（二）全成本精細(xì)化管理體系不完善

財務(wù)部門主要負(fù)責(zé)院級全成本核算，側(cè)重于整個醫(yī)院經(jīng)費預(yù)算、成本控制、審核監(jiān)督、分析建議等，經(jīng)濟管理辦公室負(fù)責(zé)院內(nèi)各科室成本核算，側(cè)重于科室業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)分析、科室成本控制及歸集、科室經(jīng)濟效益評價及績效任務(wù)完成情況的考核。由于部門職責(zé)不同和人為因素導(dǎo)致溝通不夠，各自為政，致使院、科兩級成本核算口徑不一致，方法不統(tǒng)一，例如財務(wù)發(fā)票遵循兩票制入賬，而材料供應(yīng)商不能及時做到發(fā)票與貨物同行時，會出現(xiàn)材料科室已用，在經(jīng)管辦當(dāng)月體現(xiàn)科室成本，而財務(wù)科滯后等現(xiàn)象。不能實現(xiàn)院科兩級核算同步。

（三）網(wǎng)絡(luò)信息化建設(shè)水平不能滿足全成本精細(xì)化管理的要求

公立醫(yī)院一般都建設(shè)了醫(yī)院信息系統(tǒng)HIS、實驗室檢驗系統(tǒng)LIS、影像系統(tǒng)pacs、體檢系統(tǒng)等，但這些系統(tǒng)之間在信息共享互換方面存在著“信息孤島”現(xiàn)象，致使醫(yī)院職能科室在管理方面數(shù)據(jù)不能共享、成本信息的歸集和分配缺乏有效性、精準(zhǔn)性、科學(xué)性。并且一些系統(tǒng)軟件功能不足，沒有實現(xiàn)完全自動化，還存在手工提取數(shù)據(jù)、分析測算數(shù)據(jù)的現(xiàn)象，一些有利醫(yī)院和科室成本管控的系統(tǒng)沒能及時跟進。

（四）公立醫(yī)院后勤隊伍人員老化、技術(shù)人才缺乏，成本控制難度大

后勤成本支出大，在全成本核算下，醫(yī)療科室要間接分?jǐn)偤笄诘母黜棾杀?。由于后勤隊伍人員老化、技術(shù)人才缺乏，出工不出力，花錢多而效率效果不好，成本控制難度大，后勤保障不及時，臨床科室對此怨聲載道。

三、提高公立醫(yī)院全成本精細(xì)化管理的對策

（一）增強醫(yī)院全體職工全成本精細(xì)化管理的意識

全成本體現(xiàn)一個“全”字，是將醫(yī)院的人、才、物全部納入管控核算范圍，其中人是啟主導(dǎo)地位的，思想決定行為。要讓每位職工都參與到成本控制中來，意識到醫(yī)院每個人都是一個成本控制中心，是成本精細(xì)化管理的重要一環(huán)。特別是財務(wù)管理人員要不斷的提高自身的綜合素質(zhì)，不僅要加強財務(wù)專業(yè)技能、信息化系統(tǒng)操作能力，還要學(xué)會運用管理工具、醫(yī)學(xué)常識，來提高自己觀察分析、總結(jié)判斷能力。將過去簡單歸集成本數(shù)據(jù)向財務(wù)精細(xì)化成本歸集，通過成本精細(xì)化分析找到問題存在的原因，并對其合理的控制。

（二）完善全成本精細(xì)化管理體系

公立醫(yī)院全成本管理的基礎(chǔ)是醫(yī)院的全面預(yù)算管理，要先對成本進行合理、科學(xué)的預(yù)算。在成本產(chǎn)生后進行考核，這個管理過程是動態(tài)的，是環(huán)環(huán)相扣的，是將預(yù)算、成本、考核有機結(jié)合的閉環(huán)式管理，為資源優(yōu)勢配置提供指引。各職能科室之間要建立信息互通，數(shù)據(jù)互換，成本核算主體及目標(biāo)明確，核算口徑及方法一致的機制。例如，物流中心要對醫(yī)院檢驗科試劑進行集中采購，并且有效降低了試劑成本。財務(wù)部門根據(jù)報送的發(fā)票及資料，根據(jù)預(yù)算及實際支付成本的情況，詳細(xì)記錄，并分析原因得出成本預(yù)算執(zhí)行率，經(jīng)濟管理辦公室在對檢驗科進行績效考核時，因信息互通，數(shù)據(jù)互換，溝通順暢的機制，能夠及時了解檢驗科試劑成本大幅下降原因及下降比例，既而重新核定績效考核成本管控系數(shù)，促進績效考核合理化分配資源，讓全成本精細(xì)化管理創(chuàng)造價值最大化。

醫(yī)院應(yīng)該每月編制成本核算分析報告，每半年進行一次總結(jié)，并將其作為一項制度建立起來。分析報告可從兩個方面進行，首先根據(jù)醫(yī)院整體收入支出情況，結(jié)合政府對公立醫(yī)院外部績效考核指標(biāo)進行總體分析。再到科室級分析，考慮如固定資產(chǎn)使用率，藥品耗材占收入比等指標(biāo)。報告應(yīng)針對分析中存在的問題提出管理意見，控制不合理的成本增長。

（三）建設(shè)與全成本精細(xì)化管理相適應(yīng)的網(wǎng)絡(luò)信息平臺

全成本精細(xì)化管理需要強大的網(wǎng)絡(luò)信息平臺做支撐。全成本核算要做到精細(xì)化標(biāo)準(zhǔn)化管理，必須以精準(zhǔn)細(xì)分的數(shù)據(jù)信息為基礎(chǔ)。公立醫(yī)院在前期信息化建設(shè)中，難免有“信息孤島”的存在，使系統(tǒng)之間數(shù)據(jù)不能共享，信息不能互通。而醫(yī)院因患者流量大，系統(tǒng)類別，質(zhì)量控制等指標(biāo)繁多，每天都要產(chǎn)生成千上萬條數(shù)據(jù)和信息，形成幾百個報告，沒有強有力的信息網(wǎng)絡(luò)平臺做基礎(chǔ)，光靠管理人員手工提取數(shù)據(jù)、信息，編制各種繁雜報表不可能做到精準(zhǔn)細(xì)化有效，因此必須建立強大的醫(yī)院信息集成平臺，打通信息孤島限制，引進先進管理系統(tǒng)如醫(yī)院內(nèi)部物流管理系統(tǒng)spd，使醫(yī)院內(nèi)部100 米物流精細(xì)化管理得以實現(xiàn)，對于不可收費的低值耗材改變了過去“以領(lǐng)代銷“的成本核算模式，做到“實耗實銷”。對可收費的衛(wèi)生耗材在入庫時，實行院內(nèi)統(tǒng)一規(guī)范編碼，出庫時掃碼方式，實現(xiàn)收費信息和耗材管理數(shù)據(jù)對接，收入和支出匹配，保證耗材消耗和收費的聯(lián)動對應(yīng)。減少了積壓物資，體現(xiàn)了醫(yī)院真實的物流采購成本，進一步實現(xiàn)全流程質(zhì)量管理，降低了運營成本。使信息建設(shè)與先進的管理思想集于一身，進一步規(guī)范了醫(yī)院全成本精細(xì)化核算流程、管理體系，客觀、真實、全面反映醫(yī)院和科室實際成本支出情況。

（四）加強對科室全成本考核

考核是為了更好的管理，使成本控制意識深入科室深入每位職工只有通過預(yù)算成本目標(biāo)考核，并將考核結(jié)果運用于績效分配中去，才能更加有效的實施控制。例如對科室考核設(shè)備投入產(chǎn)出比、設(shè)備平均使用年限等，從科室準(zhǔn)備購買設(shè)備時，就要考慮其引進可行性、投入與產(chǎn)出之比、設(shè)備使用時限、能為科室貢獻價值大小等，從科室單元就進行成本考核，并兌現(xiàn)考核結(jié)果，使醫(yī)院全成本精細(xì)化管理進入良性發(fā)展。

轉(zhuǎn)變思想，變支為收。醫(yī)院應(yīng)針對醫(yī)院后勤隊伍人員老化、技術(shù)人才缺乏的現(xiàn)實情況，將后勤保障系統(tǒng)委托給實力強、管理水平高的專業(yè)公司進行管理。醫(yī)院還可以利用平衡計分卡從四個維度：財務(wù)維度、客戶維度、內(nèi)部業(yè)務(wù)流程、學(xué)習(xí)與成長維度對社會公司進行績效考核。降低后勤運行成本，優(yōu)化服務(wù)流程，方便臨床一線。實現(xiàn)了雙贏的局面。其次醫(yī)院收費服務(wù)窗口與銀行共建，在我國大信息化時代，QQ 支付、支付寶掃碼支付、銀行卡支付、現(xiàn)金支付等多種支付方式并存情況下，醫(yī)院應(yīng)建立綜合支付平臺將醫(yī)院每日收入現(xiàn)金流作為標(biāo)的，引入銀行和醫(yī)院合作的競爭機制，開源節(jié)流，盤活現(xiàn)金流資產(chǎn)，吸引銀行對醫(yī)院投資建設(shè)。

四、結(jié)語

加強公立醫(yī)院全成本精細(xì)化管理勢在必行，是醫(yī)療體制改革不斷深入和推進的必然產(chǎn)物。成本精細(xì)化管理是醫(yī)院在激烈市場競爭時代有力的鎧甲，為公立醫(yī)院健康持續(xù)發(fā)展保駕護航。