孟輝

【摘要】目的：探討雙側子宮動脈結扎術聯(lián)合水囊壓迫在對前置胎盤剖宮產孕婦產后出血的止血效果。方法：選取 2017 年1月至2018年10月本院收治的因前置胎盤而接受剖宮產手術，且術中或術后發(fā)生產后出血的產婦作為觀察組研究對象，對其采取雙側子宮動脈結扎術聯(lián)合水囊壓迫止血;并從2015年1月至2016年12月同樣發(fā)生產后出血且接受宮腔紗布填塞止血法的孕婦中隨機選出58例作為對照組研究對象，比較兩組產婦的止血效果和并發(fā)癥發(fā)生情況。結果：1）觀察組產婦術中、產后24h平均出血量均顯著低于對照組（P<0.05）;觀察組產婦的宮腔填塞物放置時間也顯著短于對照組產婦（P<0.05）。2）觀察組孕婦中，有1例最終因持續(xù)出血而接受子宮切除術，對照組則有9例行子宮切除術，觀察組孕婦子宮切除率顯著低于對照組（P<0.05）。3）兩組產婦中產后發(fā)熱、子宮復舊不良等并發(fā)癥的發(fā)生率無顯著差異（P>0.05）。結論：雙側子宮動脈結扎術聯(lián)合水囊壓迫止血對于前置胎盤剖宮產后產后出血具有更為良好的止血效果，可以顯著減少產后出血量和行子宮切除術的風險，且增加感染風險，也不影響子宮復舊。

【關鍵詞】 子宮動脈結扎術;水囊壓迫;前置胎盤;產后出血

[Abstract] Objective： To investigate the hemostatic effect of bilateral uterine artery ligation combined with water capsule compression on postpartum hemorrhage of caesarean section women with placenta previa. Methods： From January 2017 to October 2018， the pregnant women who underwent caesarean section due to placenta previa and had postpartum hemorrhage during or after operation were selected as the observation group. Bilateral uterine artery ligation combined with water sac compression was used to stop bleeding. From January 2015 to December 2016， 58 pregnant women who also had postpartum hemorrhage and received uterine gauze packing and hemostasis were randomly selected as the control group. The hemostatic effect and complications of women. Results： The average blood loss during operation and 24 hours postpartum in the observation group was significantly lower than that in the control group （P<0.05）; The time of intrauterine tamponade placement in the observation group was also significantly shorter than that in the control group （P<0.05）. Among the pregnant women in the observation group， 1 case received hysterectomy due to continuous bleeding， while 9 cases in the control group received hysterectomy. The rate of hysterectomy in the observation group was significantly lower than that in the control group （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of complications such as postpartum fever and uterine dysplasia between the two groups （P>0.05）. Conclusion： Bilateral son Uterine artery ligation combined with water sac compression hemostasis has a better hemostatic effect on postpartum placenta hemorrhage after cesarean section. It can significantly reduce postpartum bleeding and the risk of hysterectomy， and increase the risk of infection. Also does not affect the uterine restoration， worthy of clinical promotion.

[Key words]Uterine artery ligation; Water capsule compression; Placenta previa; Postpartum hemorrhage

產后出血是孕產婦中最常見的圍產期并發(fā)癥之一，也是孕婦死亡的主要原因，凝血功能障礙、宮縮乏力、胎盤異常、產道損傷都是導致產后出血的常見原因，其中前置胎盤是導致孕婦孕中晚期和產后出血的最常見原因之一，據報道，約25%～40%的前置胎盤孕婦會發(fā)生產時或產后出血[1]。剖宮產終止妊娠是降低前置胎盤孕婦其他并發(fā)癥風險的主要手段，但術中及術后出血仍較為常見[2]。臨床上對產后出血的一些常用方法如宮縮劑+子宮按摩、宮腔紗條填塞、B-Lynch縫合等對于剖宮產術后的子宮出血效果欠佳，當其他手段難以獲得滿意的止血效果時，子宮切除術是唯一的可用以挽救產婦的生命安全的手段，而子宮切除術不僅使產婦喪失生育能力，也帶來了生理和心理的雙重創(chuàng)傷，故而，找到一種處理產后出血的合適手段以盡可能保留子宮，具有重要的臨床意義。此次，筆者對58例發(fā)生剖宮產術中或術后出血的前置胎盤孕婦采用了雙側子宮動脈結扎術聯(lián)合水囊壓迫，取得了滿意的止血效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1研究對象

回顧性選取 2017 年1月至2018年10月于本院收治的因前置胎盤而接受剖宮產手術，且術中或術后發(fā)生產后出血的產婦作為觀察組研究對象。納入標準：1）經產前檢查確診為前置胎盤;2）在本院接受剖宮產手術;3）剖宮產術中發(fā)生出血且符合產后出血的診斷標準，即術中出血>500mL。排除標準：1）合并其他嚴重的妊娠期并發(fā)癥，提前終止妊娠;2）合并血液系統(tǒng)疾病或凝血功能障礙者。符合納入和排除標準的共計58例，均在術中接受了雙側子宮動脈結扎術聯(lián)合水囊壓迫止血法?；仡櫺苑治?015年1月至2016年12月于本院收治的因前置胎盤而接受剖宮產手術，且術中或術后發(fā)生產后出血孕婦的病歷資料，從中隨機選出58例作為對照組研究對象，納入和排除標準同觀察組，對照組產婦均接受宮腔紗條填塞等常規(guī)止血方法。比較兩組產婦的一般資料，兩組患者年齡、孕產次、孕周、前置胎盤類型等指標均無顯著組間差異（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1手術治療完善術前檢查，做好術前準備后，兩組患者均于硬腰聯(lián)合麻醉下行剖宮產術，采取下腹縱切口作為入路，子宮切口避開胎盤附著區(qū)域;取出胎兒后立即按摩子宮并予縮宮素宮體注射，剝離胎盤后明膠海綿對剝離面予以壓迫止血。觀察止血效果和子宮收縮情況，如仍持續(xù)出血，則再行其他止血措施。

1.2.2對照組干預措施采取傳統(tǒng)的紗布填塞宮腔法：卵圓鉗夾取一條連接紗布填塞宮底，并由上自下均勻平鋪紗布填塞至切口處，將另一條連接紗布送入宮頸口，由下而上填塞至子宮切口處，最后連接、縫合兩條紗布并縫合切口。如出血仍難以控制則行子宮切除術。

1.2.3研究組干預措施采取雙側子宮動脈結扎術聯(lián)合水囊壓迫止血。子宮動脈結扎：提起子宮，并將其向足端和對側牽拉，暴露子宮后壁，術者在切口下方觸及子宮動脈跳動后，圓針帶1號線從后向前穿過子宮肌層、闊韌帶無血區(qū)向后穿過打結，結扎子宮動脈。水囊壓迫：將雙腔導尿管從切口置入宮腔內，導尿管連接端通過宮頸口穿出陰道，使用注射器向氣囊內注水，視宮腔情況注水60～90mL，直至球囊碰著充滿宮腔，連接引流袋并觀察出血情況。如出血仍難以控制則行子宮切除術。

1.3觀察指標

1）記錄并比較兩組產婦中子宮切除術實施情況。

2）記錄并比較兩組產婦術中出血量、產后24h內平均出血量和宮腔填塞物留置時間。

3）術后1月回訪，記錄并比較兩組產婦產后發(fā)熱、子宮復舊不良等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料采用卡方檢驗;兩組間的計量資料采用t檢驗，按照雙側檢驗;若P<0.05，則認為差異顯著，且存在統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組產婦止血效果的比較

如表1所示，可見觀察組產婦術中、產后24h平均出血量均顯著低于對照組（P<0.05）;觀察組產婦的宮腔填塞物放置時間也顯著短于對照組產婦（P<0.05）。

P0.0000.0020.031

2.2兩組產婦的子宮切除情況

觀察組孕婦中，有1例最終因持續(xù)出血而接受子宮切除術，對照組則有9例行子宮切除術，觀察組孕婦子宮切除率顯著低于對照組（P<0.05）。見表2。

2.3兩組產婦并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

術后1月回訪，經統(tǒng)計比較，兩組產婦中產后發(fā)熱、子宮復舊不良等并發(fā)癥的發(fā)生率無顯著差異（P>0.05）。見表3。

3討論

產婦產后24h內出血量>500mL即為產后出血，凝血功能障礙、宮縮乏力、胎盤異常、產道損傷都是導致產后出血的常見原因。產后出血通常發(fā)生率約3%左右，但合并前置胎盤則會極大地提高產婦產后出血的發(fā)生風險，據報道，約25%～40%的前置胎盤孕婦會發(fā)生產后出血，且前置胎盤患者的產后出血更容易危及孕產婦的生命[1]。產后出血尤其多見于前置胎盤產婦的剖宮產術中，難以控制的子宮出血對產婦而言是嚴重的威脅，可能導致子宮切除、失血性休克、死亡等嚴重后果，根據相關報道，頑固性子宮出血是導致產婦接受子宮切除術的最主要原因之一。

臨床上對產后出血的一些常用方法如宮縮劑+子宮按摩、宮腔紗條填塞、B-Lynch縫合等，對于剖宮產術后的宮頸管出血則止血效果不佳。舉例來說，傳統(tǒng)的宮腔紗布填塞止血，不僅操作時間長，且填塞松緊程度也難以掌握，填塞過松則止血效果差且容易誘發(fā)感染，填塞過緊則容易影響宮體的節(jié)律性收縮，影響子宮復舊手。而當現(xiàn)有的手段難以獲得滿意的止血效果時，子宮切除術是唯一的可用以挽救產婦的生命安全的手段。此次研究中，接受宮腔紗布填塞止血術的對照組產婦平均術中出血量1376.1mL，產后24h出血量445.8mL，均顯著高于觀察組，同時子宮切除率也高達，表明腔紗布填塞止血對前置胎盤患者的剖宮產術后出血止血效果并不理想。

子宮動脈承擔了妊娠子宮90%以上的血供，故而對子宮動脈的結扎可以有效減少子宮血流量，此時再進行宮腔填塞對出血局部施加壓力，更容易形成血栓，達到事半功倍的止血效果[3]。此外，子宮動脈上行支被阻斷后，宮體缺血誘發(fā)的子宮收縮可以進一步壓迫血竇，增強止血效果，根據報道，單純行子宮動脈上行支結扎對產后出血的止血成功率超過80%[4]，這也是此次研究的理論依據。為了強化止血效果，我們在子宮動脈縫扎的基礎上，聯(lián)合應用導尿管水囊進行壓迫止血，將雙腔導尿管水囊注水后置入宮腔，另一端接上引流袋后借助重力壓迫子宮下段，取得了令人滿意的止血效果。結果顯示，接受雙側子宮動脈結扎術聯(lián)合水囊壓迫止血的觀察組產婦的術中、術后24h出血量均顯著低于接受紗布填塞止血的對照組產婦，子宮切除率僅1.7%，也顯著低于對照組，而產后并發(fā)癥的發(fā)生率則與對照組相當。

綜上所述，相較于傳統(tǒng)的宮腔紗布填塞止血，雙側子宮動脈結扎術聯(lián)合水囊壓迫止血對于前置胎盤剖宮產后產后出血具有更為良好的止血效果，可以顯著減少產后出血量和行子宮切除術的風險，且增加感染風險，也不影響子宮復舊。

參考文獻

[1] 羅懷英，曹永利，張文慧.前置胎盤產后出血行子宮壓迫縫合止血的效果研究[J].中國實用醫(yī)藥，2016，11（36）：47-49.

[2] 王智慧.前置胎盤患者產后出血的高危因素及預防措施[J].中國婦幼保健，2017，32（23）：5830-5832.

[3] 季兆芳.子宮漿肌層縫扎加雙側子宮動脈上行支結扎治療產后出血的療效[J].中國婦幼保健，2013，28（11）：1830-1832.

[4] 李翠麗，萬俐.B-Lynch縫合術、Bakri球囊填塞術、子宮動脈結扎術在產后出血中的臨床應用[J].實用醫(yī)學雜志，2015，31（12）：1977-1980.