[摘要]目的：對比分析二硅酸鋰可切削玻璃陶瓷 CAD/CAM 高嵌體與全冠修復(fù)后牙根管治療后鄰牙合缺損的操作過程與臨床療效。方法：選擇在北京市海淀醫(yī)院口腔科就診的根管治療后鄰牙合缺損的患者70例（共70顆患牙）。其中41例采用二硅酸鋰可切削玻璃陶瓷 CAD/CAM 高嵌體修復(fù)，29例采用二硅酸鋰可切削玻璃陶瓷CAD/CAM全冠修復(fù)，記錄術(shù)中使用樁核情況、牙體預(yù)備時間等，術(shù)后3年進行回訪，觀察其修復(fù)體邊緣密合度、外形、邊緣著色、顏色匹配、繼發(fā)齲、表面質(zhì)地及食物嵌塞等情況，并填寫滿意度調(diào)查表。結(jié)果：高嵌體修復(fù)組使用樁核率及牙體預(yù)備時間低于全冠修復(fù)組，兩種修復(fù)方法組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;3年后療效評價，兩種修復(fù)方式組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：使用二硅酸鋰可切削玻璃陶瓷 CAD/CAM 高嵌體修復(fù)根管治療后鄰牙合缺損的后牙，修復(fù)過程可減少樁核使用，縮短備牙時間，減少就診次數(shù);3年期的臨床效果等同于二硅酸鋰可切削玻璃陶瓷全冠修復(fù)，遠期效果有待觀察。

[關(guān)鍵詞]高嵌體;全冠;CAD/CAM;二硅酸鋰陶瓷;后牙

[中圖分類號]R783.3 ? ?[文獻標志碼]A ? ?[文章編號]1008-6455（2019）07-0099-05

Comparison of Clinical Operation and Efficacy of CAD/CAM Ceramic Onlay and All-ceramic Crown in Restoration of Endodontically Treated Posterior Teeth

MA Yin-zhe

（Department of Stomatology， Beijing Haidian Hospital， Beijing 100080，China）

Abstract：Objective ?To compare the clinical efficacy of Lithium disilicate ceramics CAD/CAM onlay and Lithium disilicate ceramics CAD/CAM cown in restoration of endodontically treated posteriorteeth. Methods ?Endodontically treated posterior teeth were recruited in our clinical trial. 41 teeth of theselected teeth were restored with Lithium disilicate ceramics CAD/CAM onlay， and the rest was restored by crown. After 3 year， the teeth with restoration of the two groups were assessed according to the modified USPHS criteria including Edge density，Crown shape，Edge coloring，Color matching，Secondary caries，Surface texture.The condition of food impaction were asked and checked.At the same time，the patient's satisfaction was evaluated. Results There was no significant difference was observed between Lithium disilicate ceramics CAD/CAM onlay and Lithium disilicate ceramics CAD/CAM cown （P>0.05）. Conclusion The efficacy of Lithium disilicate ceramics CAD/CAM onlay is equivalent crownin restoration of endodontically treated posterior teeth.

Key word： onlay; crown; CAD/CAM; Lithium disilicate ceramics; posterior teeth

根管治療后的牙齒需要修復(fù)體的保護以防止劈裂，恢復(fù)咀嚼功能。常規(guī)修復(fù)方式為全冠修復(fù)[1]，與全冠相比，高嵌體因其磨除牙體組織更少，保留剩余牙體組織更多而被關(guān)注。二硅酸鋰玻璃陶瓷是近年來廣泛使用的全瓷材料，配合計算機系統(tǒng)輔助設(shè)計與制作（Computer system aided design and making， CAD/CAM）方式制作高嵌體、全冠是其常用的牙體缺損的修復(fù)方式[2]，與傳統(tǒng)修復(fù)體相比，CAD/CAM全瓷修復(fù)體與剩余牙體組織密合度高，二硅酸鋰可切削玻璃陶瓷粘接強度更佳[3]，現(xiàn)在越來越廣泛地被口腔科醫(yī)師認可[4]。本研究選擇根管治療后鄰牙合缺損的后牙，分別采用二硅酸鋰玻璃陶瓷CAD/CAM高嵌體與全冠修復(fù)，記錄術(shù)中使用樁核情況、牙體預(yù)備時間，3年后，對修復(fù)體臨床效果進行評價并對比分析，探討二硅酸鋰玻璃陶瓷CAD/CAM高嵌體是否可達到全冠同樣甚至更佳的臨床療效。

1 ?材料和方法

1.1 一般資料：選擇2014年8月-2015年8月在北京市海淀醫(yī)院口腔科完成根管治療且僅缺損單個鄰面的后牙患者70例，其中男37例，女33例，平均年齡40.2歲，其中硅酸鋰玻璃陶瓷CAD/CAM高嵌體41例，全冠29例。所有的操作由同一名醫(yī)師完成。

1.1.1 納入標準：①完善根管治療的后牙（包括前磨牙和磨牙）;②后牙近中或遠中單側(cè)鄰面缺損;③患牙臨床冠高度>3mm;④選擇全瓷修復(fù)體;⑤依從性好，保證按時復(fù)診。

1.1.2 排除標準：①身體狀況不佳，無法耐受修復(fù)治療者;②牙周狀況差，BI指數(shù)≥3;③缺牙過多，咬合對數(shù)不足10對者;④夜磨牙;⑤隱裂牙;⑥患牙鄰面缺損位于齦下。

1.2 材料和設(shè)備：可切削二硅酸鋰瓷塊 （Ivoclar IPS e.max CAD for CEREC and inLab，列支敦士登公國 ） 、Cerec 4.3椅旁全瓷修復(fù)系統(tǒng)（Sirona，德國）、雙重固化樹脂水門?。↖voclar Variolink-N，列支敦士登公國）、5%氫氟酸凝膠（Ivoclar IPS Ceramic Etching gel 5% HF，列支敦士登公國） 、流體樹脂（SHOFU Beautifil Flow Plus F10，日本）、增強型流體樹脂（SHOFU Beautifil Flow Plus F00、日本）、七代自酸蝕粘接劑（SHOFU Beautibond，日本）、纖維樁（DMG，德國）、纖維樁粘接劑（Colten Paracore、瑞士）。

1.3 治療方法

1.3.1 牙體預(yù)備：高嵌體組：根管治療后，未去除暫封前先進行高嵌體牙體預(yù)備，預(yù)備后去除暫封材料，清潔髓腔，根據(jù)牙體組織側(cè)壁厚薄決定是否使用纖維樁加固，如果需要，備纖維樁道后，使用Paracore粘接劑和DMG纖維樁重塑髓腔內(nèi)形態(tài);如果不需要，松風(fēng)自酸蝕粘接劑Beautibond和墊底流體樹脂Beautifil Flow F10封閉根管口，充填流樹脂Beautifil充填髓腔及側(cè)壁倒凹重塑髓腔形態(tài)。之后再按照高嵌體的要求進行最終牙體預(yù)備，牙合面均勻磨除1.5～2mm，頰舌側(cè)及鄰面不做處理，洞內(nèi)點線角圓鈍，底平無倒凹，齦壁平整、寬度至少1mm，頰/舌側(cè)至齦壁轉(zhuǎn)角過度圓緩，拋光車針拋光全部預(yù)備面、排齦。記錄是否使用樁核情況及牙體預(yù)備時間，就診次數(shù)等。

全冠組：根管治療后，未去除暫封前先進行全冠牙體預(yù)備，預(yù)備后去除暫封材料，清潔髓腔，根據(jù)牙體組織側(cè)壁厚薄決定是否使用纖維樁加固，如果需要纖維樁，備纖維樁道后，使用Paracore粘接劑和DMG纖維樁充填髓腔;如果不需要樁核，松風(fēng)自酸蝕粘接劑Beautibond和墊底流體樹脂Beautifil Flow F10封閉根管口，充填樹脂Beautifil充填髓腔。之后再按照全冠的要求進行最終牙體預(yù)備，牙合面均勻磨除1.5～2mm，軸面1.0～1.2mm，頸緣處制備360°連續(xù)直角肩臺，寬1.0～1.2mm，拋光車針拋光，預(yù)備體各線角光滑圓鈍、排齦。記錄是否使用樁核情況及牙體預(yù)備時間、就診次數(shù)等。

1.3.2 比色、取模：使用瓷塊專用比色板比色，使用Cerec為高嵌體和全冠的基牙預(yù)備體制取光學(xué)印模，在基牙預(yù)備體上均勻噴粉，待顯示器上出現(xiàn)清晰的預(yù)備體邊緣、洞壁、洞底即完成第一張照片，之后攝取患牙近中和遠中1～2顆牙的咬合面、頰、舌側(cè)面的照片各1張，共7張，電腦自動生成形成工作側(cè)三維數(shù)字模型，再制取對頜牙咬合面、頰、舌側(cè)照片，形成對頜牙三維數(shù)字模型，囑患者咬合，攝取牙尖交錯位頰側(cè)圖片，將工作側(cè)與對頜數(shù)字化模型匹配，并畫出基牙預(yù)備體邊緣線，上傳Cerec云端。高嵌體組使用嵌體樹脂制作臨時嵌體，全冠組使用臨時冠材料制作臨時冠。

1.3.3 試戴與粘接：去除臨時嵌體或臨時冠，試戴修復(fù)體，用探針檢查就位情況，牙體與修復(fù)體銜接處應(yīng)平滑無臺階，無明顯縫隙;用牙線檢查與鄰牙鄰接情況;檢查修復(fù)體在鄰面缺損處有無懸突、臺階。修復(fù)體符合要求后，組織面5%HF處理，中和后超聲震蕩3min，沖洗吹干，涂布硅烷偶聯(lián)劑自然風(fēng)干后涂布Variolink-N3液粘接劑待用。與此同時，牙體組織粘接面使用35%磷酸酸蝕30s，充分沖洗、吹干、隔濕，涂布1、2、3液粘劑;基牙及修復(fù)體組織面涂樹脂粘接材料，完全就位，光照3s，去除多余粘接材料，邊緣線涂抹封閉劑，充分光照固化。調(diào)整咬合并拋光。

1.4 復(fù)診與隨訪：修復(fù)完成后3年，復(fù)診評價修復(fù)體的邊緣密合度、外形、邊緣著色、顏色匹配、繼發(fā)齲、表面質(zhì)地、食物嵌塞等。評價標準參照改良美國公眾健康服務(wù)標準[5]（改良USPHS標準，見表l），并填寫滿意度調(diào)查表（包含顏色、舒適度、外形、咀嚼效率、食物嵌塞及滿意度等）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析：利用SPSS 22.0軟件包對高嵌體和全冠的療效評價結(jié)果、滿意度調(diào)查表結(jié)果作出統(tǒng)計，并將兩組結(jié)果進行兩樣本W(wǎng)ilcoxon秩和檢驗，P<0.05有顯著性差異。

2 ?結(jié)果

2.1 治療過程中高嵌體組和全冠組樁核使用情況、牙體預(yù)備時間：治療中對兩種修復(fù)方法的臨床操作進行比較，其中，樁核使用情況，高嵌體組共41例，有1例（2.4%）使用纖維樁，無一使用金屬樁，而全冠組共29例，有4例（13.8%）使用樁核，兩者之間使用卡方檢驗，卡方值等于10.01，P<0.01，有統(tǒng)計學(xué)意義;兩組的預(yù)備時間，高嵌體組平均預(yù)備時間是22分15秒，全冠組是36分27秒，兩組數(shù)據(jù)使用t檢驗，有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2;兩組均采用數(shù)字印模技術(shù)，對數(shù)字印模采集使用進行t檢驗，無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

2.2 高嵌體術(shù)后3年評價結(jié)果及滿意度：術(shù)后3年對41例高嵌體回訪檢查，無1例脫落，按照改良USPHS標準，各項指標均達到B級以上，其中達到A級的除顏色匹配為87.8%外，其余4項指標均超過92.0%，繼發(fā)齲發(fā)生率0.0%，食物嵌塞發(fā)生率為7.3%，見表4。

術(shù)后3年，對高嵌體顏色、外形、舒適度、咀嚼效率、有無自覺食物嵌塞、整體滿意度進行評價，各項滿意度均較高，各項指標均在B級以上，其中整體滿意度大于90.0%，見表5。

2.3 全瓷冠術(shù)后3年評價結(jié)果及滿意度：術(shù)后3年對29例全冠回訪檢查，無1例脫落，按照改良USPHS標準，除食物嵌塞有1例為C級外，其余各項指標均達到B級以上，其中達到A級的除顏色匹配為79.3%外，其余4項指標均超過82.0%，繼發(fā)齲發(fā)生率0.0%，食物嵌塞發(fā)生率為10.3%，見表6。

術(shù)后3年，對全瓷冠顏色、外形、舒適度、咀嚼效率、有無自覺食物嵌塞、整體滿意度進行評價，除1例舒適度和整體滿意度評分為D外，其余各項均在B級以上，各項指標其中整體滿意度大于86%，見表7、圖1～2。

兩組結(jié)果進行兩個獨立樣本等級資料的Wilcoxon秩和檢驗，結(jié)果見表8，各個指標兩組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05）。

3 ?典型病例

病例1：患者，王某，男，36歲，診斷37慢性牙髓炎，根管治療2周后采用CAD/CAM高嵌體修復(fù)，臨床操作順利，修復(fù)效果良好，見圖1。

病例2：患者，李某，女，34歲，診斷46慢性牙髓炎，根管治療2周后采用CAD/CAM全冠修復(fù)，臨床操作順利，修復(fù)效果良好，見圖2。

4 ?討論

二硅酸鋰可切削玻璃陶瓷，相對于普通陶瓷來說因加入二硅酸鋰成分改變了性能，具有良好的美觀性和半透明性，耐磨性與牙釉質(zhì)相似[3]。IPSe.max CAD是二硅酸鋰可切削玻璃陶瓷的代表作品，兼具鑄造性和美觀性，燒結(jié)前瓷塊顏色是藍色，故稱“藍瓷”，其中二硅酸鋰體積分數(shù)為40%，瓷塊能夠輕易被研磨機研磨，強度約150MPa，與一般玻璃陶瓷相似，燒結(jié)之后體積分數(shù)達70%，瓷塊的強度提升至360MPa以上，在燒結(jié)的同時瓷塊的色相、明度和彩度也發(fā)生改變[6]。成形之后的e.max CAD全瓷冠與傳統(tǒng)金屬烤瓷牙或二氧化鋯全瓷冠比較，更不容易破裂，對頜牙的磨耗更小[7]。這種瓷塊具有合適的硬度和極佳的美學(xué)效果，受到口腔科醫(yī)生的喜愛。該瓷塊可被5%氫氟酸酸蝕，配合樹脂粘接劑，可與牙體組織達到30～40Mpa的較高粘接強度[8]。

根管治療后的牙齒，來自牙周膜的保護性反饋減弱，而且牙冠完整性被破壞，殘存的牙體組織失去來自牙髓的營養(yǎng)供應(yīng)及神經(jīng)反射，自身強度降低、脆性增加，特別容易引起后牙的劈裂或折斷，需要制作修復(fù)體保護剩余牙體組織。尤其是根管治療后牙體組織除開髓孔外還伴有近中或遠中鄰面缺損的后牙，更需要嚴密的冠方封閉以及修復(fù)體保護[9]。傳統(tǒng)的后牙根管治療后冠方封閉及修復(fù)的方式是全冠修復(fù)[2]，在牙體預(yù)備過程中要去除牙齒冠方倒凹，這個過程需要磨除大量牙體組織[10]，如果殘留牙體組織厚度欠佳的話，還需要先行樁核修復(fù)基牙，再行全冠修復(fù)。全冠修復(fù)的固位方式主要依靠機械固位，臨床醫(yī)生操作過程中仍然大部分使用玻璃離子類的粘接劑，玻璃離子類粘接劑粘接強度有限，存在較高脫落幾率，影響根管治療的冠方封閉，可能會導(dǎo)致根管治療失敗的風(fēng)險增大。全冠修復(fù)作為傳統(tǒng)修復(fù)方法，3～6年成功率達91.2%[11]。本研究采用全冠修復(fù)根管治療后鄰牙合缺損的后牙，共29例，術(shù)后3年觀察，在修復(fù)體邊緣密合度、外形、邊緣著色、顏色匹配、繼發(fā)齲、表面質(zhì)地、食物嵌塞等方面，除食物嵌塞有1例為C級外，其余各項指標均達到B級以上，A級以上者除顏色匹配79.3%，其他項目均在82.0%以上，患者滿意度達86.0%以上。

高嵌體與全冠修復(fù)相比，具有以下優(yōu)勢：①高嵌體牙體預(yù)備量小，預(yù)備時間短，臨床操作更便捷。預(yù)備時僅均勻降低基牙咬合面，無齲無劈裂的頰舌側(cè)及側(cè)壁完整的近遠中面均不需要預(yù)備，這就為基牙保留了足夠的牙體組織厚度，以均勻抵抗咬合力，也保留了足夠的牙釉質(zhì)為樹脂粘接做準備[12]。本研究中，使用高嵌體修復(fù)組平均基牙預(yù)備臨床操作時長為22分15秒，全冠預(yù)備時間為36分27秒，兩者使用t檢驗，表明高嵌體組基牙預(yù)備時間短于全冠組，有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;②高嵌體可利用髓腔固位，減少樁核的使用，不需要預(yù)備樁道，減少了樁道預(yù)備中側(cè)穿、根折等風(fēng)險，更好地保護根管治療的冠方封閉[13]。本研究中，高嵌體組僅2.4%（1例）使用纖維樁預(yù)備，而全冠組有13.8%（4例）使用，使用卡方檢驗，P<0.01，表明高嵌體組在樁核幾率上明顯低于全冠組;③高嵌體的邊緣線大部分位于齦上，有利于患牙牙周的清潔與維護，側(cè)壁完整的鄰面與鄰牙鄰接處不被破壞，減少了食物嵌塞的幾率，減少了繼發(fā)齲發(fā)生的可能性[14];④全瓷高嵌體采用可酸蝕的玻璃陶瓷，使用樹脂類粘接劑，粘接強度比玻璃離子類粘接劑高很多，脫粘接風(fēng)險小，粘接牢靠[15];⑤高嵌體輔加CAD/CAM技術(shù)，采用光學(xué)印模的方式對基牙預(yù)備體掃描后，形成數(shù)字化文件并三維重建，這個過程可在椅旁迅速完成，并可即刻上傳至技工中心，避免了使用傳統(tǒng)印模技術(shù)過程中陰、陽模型的誤差，壓縮修復(fù)體的制作環(huán)節(jié)，而且即刻切割，快捷方便，縮短了修復(fù)體的制作時間，節(jié)省患者的候診時間，減少復(fù)診次數(shù)，并使得高嵌體制作更加精準，有助于提升患者滿意度[16]。

近年來的臨床研究表明，CAD/CAM全瓷修復(fù)體有著較高的長期臨床成功率。Gǒran Sjǒgren等報道成功率為89%[17]，Ottos等報道10年成功率90.4%[18]。盧禮等報道1年改良USPHS標準評價高嵌體A級大于90%[19]，于淼等報道A級大于90%[16]，黃琛琛報道A級大于90%，滿意度高于92%[12]，趙許兵等報道A級大于87.5%，滿意度高于94.6% [20]。本研究采用CEREC制作CAD/CAM高嵌體修復(fù)根管治療后鄰牙合缺損的后牙，共41例，術(shù)后3年觀察，在修復(fù)體邊緣密合度、外形、邊緣著色、顏色匹配、繼發(fā)齲、表面質(zhì)地、食物嵌塞等方面，均達到了改良USPHSB級B級以上，A級以上者除顏色匹配87.8%外，其他項目均在92%以上，患者滿意度高，達90%以上。組間比較，雖然改良USPHS標準和滿意度調(diào)查表中的各項指標，高嵌體均優(yōu)于全瓷冠，但根據(jù)兩個獨立樣本的等級資料非參數(shù)檢驗Wilcoxon秩和檢驗的結(jié)果，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。二硅酸鋰陶瓷CAD/CAM高嵌體與全冠在術(shù)后3年的臨床效果基本認為等同，可以使用二硅酸鋰陶瓷CAD/CAM全瓷高嵌體替代全冠修復(fù)根管治療后的后牙。這也與李智等[21]報道的鑄瓷高嵌體與樁核冠修復(fù)前磨牙3年臨床效果觀察結(jié)果一致。接下來，本實驗繼續(xù)對以上患者進行5年期和10年期回訪，對 CAD/CAM 全瓷高嵌體和全瓷冠的遠期療效做出進一步評估。

5 ?結(jié)論

使用二硅酸鋰類陶瓷，配合CAD/CAM椅旁制作系統(tǒng)，覆蓋剩余牙體組織全部咬合面的全瓷高嵌體，是根管治療后鄰牙合缺損的后牙的一種更簡單易行的方式，該修復(fù)方式不僅可以最大程度地保存剩余牙體組織，減少食物嵌塞、更利于牙周維護，而且修復(fù)體顏色、形態(tài)好，術(shù)后滿意度佳，修復(fù)術(shù)后3年的臨床效果基本認為等同于傳統(tǒng)修復(fù)方式全瓷冠修復(fù)。綜上所述，在嚴格控制適應(yīng)證，嚴格牙體預(yù)備、粘接操作的前提下，二硅酸鋰陶瓷CAD/CAM高嵌體可以成為修復(fù)根管治療后鄰牙合洞型后牙的一種可靠的臨床選擇，但是長期臨床效果仍然需要進一步觀察。

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[收稿日期]2019-03-14

本文引用格式：馬胤喆.陶瓷高嵌體與全冠修復(fù)無髓后牙的臨床操作及療效對比[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2019，28（7）：99-103.