高海燕，朱 潔，黃國(guó)航，黎景波，林 勉

(1.廣東省第二中醫(yī)院，廣東 廣州 510405；2.廣東省工傷康復(fù)醫(yī)院，廣東 廣州 510440)

構(gòu)音障礙(dysarthria)是由神經(jīng)元損傷導(dǎo)致發(fā)音器官肌群肌張力增高、肌力減弱、運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)而產(chǎn)生的一種語言障礙性疾病[1]。臨床表現(xiàn)為發(fā)聲困難、發(fā)音不準(zhǔn)、鼻音過重、語速緩慢、節(jié)律異常等癥狀。根據(jù)神經(jīng)系統(tǒng)損傷部位以及語言受損程度可將其分為：痙攣型構(gòu)音障礙、遲緩型構(gòu)音障礙、失調(diào)型構(gòu)音障礙、運(yùn)動(dòng)過強(qiáng)型構(gòu)音障礙、運(yùn)動(dòng)過弱型構(gòu)音障礙和混合型構(gòu)音障礙[2]。在腦卒中患者中，構(gòu)音障礙是僅次于偏癱的第二大并發(fā)癥，其發(fā)生率為30%～40%，且在15%的腦卒中患者中長(zhǎng)期存在[3]。其中約有87.8%的腦卒中后構(gòu)音障礙是痙攣型構(gòu)音障礙[4]。腦卒中后構(gòu)音障礙嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，并給家庭和社會(huì)帶來了沉重的負(fù)擔(dān)[5]。目前，國(guó)外針對(duì)腦卒中后構(gòu)音障礙的治療主要以言語康復(fù)訓(xùn)練為主[6]，而國(guó)內(nèi)多以針灸、電刺激等與言語康復(fù)訓(xùn)練相結(jié)合的方法進(jìn)行治療[7-8]，并且取得了較好的療效。舌三針可通過刺激下頜舌骨肌神經(jīng)及舌下神經(jīng)分支，改善患者構(gòu)音障礙[9]。本研究擬采用舌三針結(jié)合口肌訓(xùn)練的方法治療腦卒中后痙攣型構(gòu)音障礙，并采用主客觀相結(jié)合的評(píng)定方法來驗(yàn)證療效，旨在探討舌三針配合口肌訓(xùn)練治療腦卒中后痙攣型構(gòu)音障礙的臨床療效，并為治療腦卒中后構(gòu)音障礙提供更有效的治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年5月—2017年5月在廣東省第二中醫(yī)院和廣東省工傷康復(fù)醫(yī)院住院治療的腦卒中后痙攣型構(gòu)音障礙患者90例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組,各45例所有參與患者均簽署知情同意書，且兩組患者性別、年齡、病程、臨床表現(xiàn)等基線資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合2010年版中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南中的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)腦部CT或MRI確診為腦卒中；②根據(jù)痙攣型構(gòu)音障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]確診為痙攣型構(gòu)音障礙；③患者普通話標(biāo)準(zhǔn)，小學(xué)以上文化教育，且患病前患者語音功能正常；④患者無智力及精神障礙。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①中途退出或不愿意配合治療者；②由于構(gòu)音器官形態(tài)異常導(dǎo)致機(jī)能異常者；③完全性失語者；④非腦梗死所致構(gòu)音障礙者。

1.4 治療方法

所有患者均接受構(gòu)音障礙基礎(chǔ)治療，基礎(chǔ)治療包括松弛訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練和發(fā)音訓(xùn)練等。對(duì)照組患者在基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)上進(jìn)行口肌訓(xùn)練，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)之上還將增加舌三針治療，具體操作如下。

口肌訓(xùn)練：參考周惠嫦等[10]方法對(duì)患者進(jìn)行口肌訓(xùn)練，具體為：①口周按摩，給予患者上下唇肌群進(jìn)行按摩，上唇選擇迎香、水溝、地倉(cāng)穴等穴位順時(shí)針方向揉按，100次/穴，并揉按上唇肌肉2～3 min；下唇選擇下關(guān)、翳風(fēng)、頰車、承漿穴等穴位，100次/穴，并對(duì)下唇肌肉和面頰緩慢揉按2～3 min。然后揉按喉部廉泉穴、頸部喉結(jié)旁及下頜部舌底肌肉，最后對(duì)捏上下唇肌肉，被動(dòng)讓兩唇相碰，進(jìn)而讓其模仿發(fā)音。②口腔內(nèi)肌肉按摩，根據(jù)患者難受情況采用輕快或緩慢的手法對(duì)患者臉頰、牙床區(qū)進(jìn)行按摩。③口肌運(yùn)動(dòng)，包括下頜訓(xùn)練、唇頰訓(xùn)練和舌部訓(xùn)練。下頜訓(xùn)練，使用食指和中指指腹揉壓患者兩側(cè)頰面口腔內(nèi)側(cè)促進(jìn)咀嚼動(dòng)作，利用餅干等質(zhì)硬食物橫放在下頜第2磨牙，以增強(qiáng)咀嚼和舌的攪拌功能；唇頰訓(xùn)練，用棉簽和手法按摩增強(qiáng)患者面頰肌的力量，誘發(fā)吮吸、咂唇動(dòng)作，適當(dāng)時(shí)予以一定阻力；舌部訓(xùn)練，利用棒棒糖帶動(dòng)舌頭上下、左右擺動(dòng)。上述訓(xùn)練每天1次，每次30 min，1周3次，訓(xùn)練2個(gè)月。

舌三針治療：選用華佗牌一次性不銹鋼毫針，規(guī)格：直徑0.35 mm，長(zhǎng)度25～50 mm。以舌三針為主穴，取頜下正中一寸舌骨與下頜緣之間凹陷的上廉泉為第1針，上廉泉旁開0.8寸處為第2針和第3針，并以玉液、金津和百會(huì)為輔穴。舌三針針刺方向沿舌根方向呈45°～60°斜刺入16～25 mm，提插捻轉(zhuǎn)，強(qiáng)刺激約1 min，留針30 min，每10 min捻轉(zhuǎn)1次，平補(bǔ)平瀉[11]。百會(huì)穴針刺方向與頭皮呈15°夾角進(jìn)針，強(qiáng)刺激，捻轉(zhuǎn)頻率為100 r/min， 持續(xù)1 min，每10 min行針1次，共3次。金津、玉液為點(diǎn)刺放血。每周連續(xù)治療5天，每天1次，共治療2個(gè)月。

1.5 評(píng)定指標(biāo)

1.5.1 臨床療效評(píng)定 根據(jù)改良的Frenchay構(gòu)音障礙評(píng)定法[7]評(píng)定兩組治療后的臨床療效，具體方法為：Frenchay 構(gòu)音障礙評(píng)定法中包括8大項(xiàng)檢查內(nèi)容，每大項(xiàng)含2～6個(gè)子項(xiàng)，共28個(gè)子項(xiàng)。每一個(gè)子項(xiàng)按嚴(yán)重程度分a、b、c、d、e共5個(gè)級(jí)別，“a”表示“正?！?，“e”表示“嚴(yán)重?fù)p傷”。采用a項(xiàng)數(shù)/總項(xiàng)數(shù)來評(píng)定患者構(gòu)音障礙程度：正常，28～27/28；輕度障礙，26～18/28；中度障礙，17～14/28；重度障礙，13～07/28；極重度障礙，6～0/28。臨床療效判定，根據(jù)治療前后構(gòu)音障礙程度對(duì)比，構(gòu)音障礙程度提高2個(gè)級(jí)別或2個(gè)級(jí)別以上為“顯效”；僅提高1個(gè)級(jí)別的為“有效”；無變化的為“無效”。

總有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5.2 神經(jīng)功能評(píng)分和日常生活能力評(píng)定 所有患者均于治療前和治療后進(jìn)行卒中量表評(píng)分[12](National institutes of healthstroke scale，NIHSS)：NIHSS≤4分為輕度，4

1.5.3 聲學(xué)/電聲門參數(shù)評(píng)估 依據(jù)周紅宇等[14]方法對(duì)患者進(jìn)行聲學(xué)/電聲門參數(shù)評(píng)估，測(cè)試材料為/a/、/i/、/u/，所使用儀器為啟音博士言語測(cè)量?jī)x和喉功能檢測(cè)儀，采集指標(biāo)為基頻(F0)、基頻微擾(Jitter)、振幅微擾(Shimmer)、諧噪比(HNR)和聲門接觸率(CQ)。F0反應(yīng)聲帶振動(dòng)頻率，Jitter和Shimmer反映聲音聲嘶、粗糙程度，HNR反映聲門不完全閉合程度，CQ反應(yīng)聲帶振動(dòng)時(shí)聲門的閉合程度。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組治療后臨床療效比較

治療后觀察組總有效率為88.8%,對(duì)照組總有效率為68.8%。兩組總有效率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.686，P=0.010)。見表2。

表2 兩組臨床療效比較 [例(%)]

2.2 兩組治療前后NIHSS評(píng)分和MBI指數(shù)比較

治療前兩組患者M(jìn)BI指數(shù)和NIHSS評(píng)分比較，差異無顯著性意義(P>0.05)；治療后兩組患者與治療前比較MBI指數(shù)均顯著升高(P<0.05)，NIHSS評(píng)分均顯著降低(P<0.05)，且觀察組治療后MBI指數(shù)和NIHSS評(píng)分改善情況均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

注：與治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，▲P<0.05。

2.3 兩組患者治療前后聲學(xué)/電聲門參數(shù)比較

治療前兩組患者聲學(xué)/電聲門參數(shù)比較均無顯著性差異(P>0.05)；與治療前比較，治療后對(duì)照組僅Jitter顯著性降低(P<0.05)，其他參數(shù)均無顯著性變化(P>0.05)，而觀察組Jitter、Shimmer和CQ均顯著性降低(P<0.05)，僅F0和HNR無顯著性變化(P>0.05)；治療后與對(duì)照組比較，觀察組Jitter、Shimmer和CQ均顯著性降低(P<0.05)。見表4。

組別例數(shù)時(shí)間F0(Hz)Jitter(%)Shimmer(%)HNR(dB)CQ(%)對(duì)照組45治療前213.24±21.051.55±0.644.73±1.3916.75±4.7561.24±11.78治療后215.14±24.351.19±1.21?4.65±2.6416.34±4.2457.36±14.24觀察組45治療前212.44±20.781.60±0.574.81±1.0616.34±4.1460.09±10.47治療后213.89±27.140.87±0.27?▲2.12±0.95?▲16.54±3.2541.21±9.77?▲

注：與治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，▲P<0.05。

3 討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腦卒中后構(gòu)音障礙屬中醫(yī)“舌謇”“喑痱”范疇，明代董宿在《奇效良方》中記載：“喑痱之狀，舌喑不能語，足廢不能為用”?！夺t(yī)學(xué)心悟·中風(fēng)不語辨》云：“若胞絡(luò)受邪，則時(shí)錯(cuò)時(shí)醒，或時(shí)自喜笑，若脾經(jīng)不語，則人事明白，或口緩，口角流涎，語言謇澀”。該癥與經(jīng)絡(luò)氣血虧虛，心、脾、肝、腎陰陽(yáng)失調(diào)相關(guān)，而中醫(yī)針灸治療可通經(jīng)活絡(luò)、活血祛瘀。針刺治療可以通過“皮質(zhì)-丘腦-皮質(zhì)”的調(diào)節(jié)，改善大腦血液循環(huán)、刺激大腦皮層，具有促進(jìn)損傷神經(jīng)元細(xì)胞修復(fù)的作用[15]。舌三針針刺部位位于甲狀軟骨與舌骨之間，深部有舌下神經(jīng)的分支和下頜舌骨肌神經(jīng)等分布，均是人類構(gòu)音與發(fā)音的重要部位，通過針刺該穴位可激活語言中樞附近未受損細(xì)胞進(jìn)行代償分化從而具有促進(jìn)語言功能恢復(fù)的作用，對(duì)構(gòu)音障礙具有較好的改善作用[9]。而口肌訓(xùn)練也稱為OPT口部肌肉定位治療，是一個(gè)有系統(tǒng)的、有層次性的口部治療方法，其有效的將觸覺和感知相結(jié)合，利用治療工具來訓(xùn)練和轉(zhuǎn)移發(fā)音說話所需的肌肉活動(dòng)，對(duì)改善構(gòu)音障礙患者發(fā)音、口腔肌肉活動(dòng)有極大的幫助作用[16-17]。

本研究中選擇以舌三針為主，以玉液、金津和百會(huì)為輔穴，結(jié)合口肌訓(xùn)練的方式治療腦卒中后痙攣型構(gòu)音障礙。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組MBI指數(shù)較治療前均顯著升高(P<0.05)，NIHSS評(píng)分均較治療前顯著降低(P<0.05)，且治療后觀察組MBI指數(shù)和NIHSS評(píng)分改善情況均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致[18]。結(jié)果說明，舌三針結(jié)合口肌訓(xùn)練治療的方法可以改善患者神經(jīng)功能恢復(fù)和日常生活能力。

目前，在臨床上對(duì)腦卒中后構(gòu)音障礙的臨床治療效果評(píng)估主要分為主觀評(píng)估和客觀評(píng)估兩種方法。主觀評(píng)估主要由經(jīng)驗(yàn)豐富的語言康復(fù)師通過傾聽、觀察以及患者實(shí)際情況來判斷是否存在構(gòu)音障礙并進(jìn)行評(píng)估分級(jí)，如Frenchay構(gòu)音障礙評(píng)估、日本構(gòu)音障礙檢查等主觀評(píng)估法。本研究根據(jù)Frenchay構(gòu)音障礙評(píng)估法評(píng)估臨床療效的結(jié)果顯示，觀察組總有效率(88.8%)顯著高于對(duì)照組(68.8%)(P<0.05)。而在國(guó)內(nèi)對(duì)腦卒中后構(gòu)音障礙的臨床療效評(píng)估大多數(shù)都是采用Frenchay構(gòu)音障礙評(píng)估法，客觀評(píng)估法運(yùn)用較少。

客觀評(píng)估主要是借助現(xiàn)代高科技精密儀器對(duì)患者構(gòu)音器官、構(gòu)音功能進(jìn)行檢查評(píng)估，可精確的反應(yīng)構(gòu)音器官的生理病理特征，如喉肌電圖、電聲門圖、電子腭位圖、聲學(xué)評(píng)估和喉內(nèi)鏡等[19]。其中聲學(xué)/電聲門圖評(píng)估能夠準(zhǔn)確的、定量的、客觀的評(píng)估構(gòu)音障礙的臨床特征。本研究不僅采用Frenchay構(gòu)音障礙評(píng)估法，還采用聲學(xué)/電聲門圖參數(shù)評(píng)估，保證了對(duì)腦卒中后構(gòu)音障礙療效評(píng)估的有效性。聲學(xué)/電聲門圖參數(shù)包括基頻(F0)、基頻微擾(Jitter)、振幅微擾(Shimmer)、諧噪比(HNR)和聲門接觸率(CQ)，其中F0可以反應(yīng)患者聲帶振動(dòng)的頻率；Jitter和Shimmer可以反映患者聲音聲嘶、粗糙程度；HNR可以反映患者聲門不完全閉合程度；CQ 可以反應(yīng)患者聲帶振動(dòng)時(shí)聲門的閉合程度[20]。研究結(jié)果顯示，觀察組Jitter、Shimmer和CQ均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，說明舌三針結(jié)合口肌訓(xùn)練可顯著改善患者嘶啞程度，這些客觀指標(biāo)的篩選較客觀和準(zhǔn)確的反映了觀察組言語肌群的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)優(yōu)于對(duì)照組。周靜等[21]也表示聲學(xué)/電聲門圖參數(shù)指標(biāo)在對(duì)腦卒中痙攣型構(gòu)音障礙臨床療效中的評(píng)估具有重要意義。因此，主觀和客觀評(píng)估相結(jié)合才能使結(jié)果更具說服力，對(duì)臨床康復(fù)與治療的評(píng)定才具有重要指導(dǎo)意義。

綜上所述，口肌訓(xùn)練結(jié)合舌三針治療可以顯著改善腦卒中后痙攣型構(gòu)音障礙，聲學(xué)/電聲門圖參數(shù)評(píng)估也是一種有效的構(gòu)音障礙臨床療效評(píng)定方法。