簡佑容 陳穎 陳世耀

過去幾年研究發(fā)現(xiàn)，肝硬化患者跌倒的發(fā)生率明顯高于健康人群，特別是合并認(rèn)知障礙的肝硬化患者在隨訪期間更容易發(fā)生跌倒[1]，跌倒更易導(dǎo)致嚴(yán)重?fù)p傷，增加住院費(fèi)用、住院時間及死亡率[2]。其相關(guān)性研究主要包括跌倒發(fā)生率、危險因素、相關(guān)死亡率、并發(fā)癥、醫(yī)療保健需求、家庭和社會負(fù)擔(dān)以及健康相關(guān)生活質(zhì)量退化。其中，由肝性腦病心理智能測試評分(PHES)所定義的認(rèn)知功能障礙相關(guān)的研究最為廣泛。Soriano等[3]發(fā)現(xiàn)，PHES<-4的肝硬化患者在隨訪1年內(nèi)發(fā)生跌倒的可能性顯著高于PHES≥-4的患者。肝硬化失代償期患者可以觀察到跌倒與認(rèn)知功能障礙相關(guān)，然而代償期肝硬化患者是否也容易發(fā)生跌倒尚不清楚。

為分析代償期肝硬化人群的跌倒發(fā)生率，Román等[4]前瞻性追蹤了122例代償期肝硬化患者(見表1)，入組排除上個月住院肝硬化患者，肝癌患者，近3個月飲酒者，有嚴(yán)重合并癥、顯性肝性腦病者或其他臨床顯著的認(rèn)知障礙者。該研究平均隨訪時間(24.5±14.1)月，跌倒的總發(fā)生率為32/122(26.2%)，2年內(nèi)跌倒發(fā)生率與同期納入的180例失代償期肝硬化門診患者相似(24.8%對23.8%，P=0.94)，與同社區(qū)年齡超過75歲患者跌倒發(fā)生率接近(24.8%對35.2%)，Cox相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，代償期肝硬化患者發(fā)生跌倒的獨(dú)立預(yù)測因素是PHES<-4的認(rèn)知功能障礙(HR 2.7, 95%CI1.2-6.2,P=0.01)和年齡(HR 1.065, 95%CI1.024-1.108,P=0.002)。

肝硬化代償期和失代償期患者的特征分析發(fā)現(xiàn)，盡管肝硬化代償期患者肝生化指標(biāo)相對更好，且認(rèn)知功能障礙發(fā)生率低，但其跌倒發(fā)生率與失代償期肝硬化患者相似, 并認(rèn)為導(dǎo)致這種結(jié)果的可能原因是肝硬化患者跌倒相關(guān)的腦磁共振-彌散張量成像的改變不一定與肝衰竭程度或PHES損害程度有關(guān)。研究還發(fā)現(xiàn)，肝硬化代償期患者比失代償期患者更經(jīng)常服用鎮(zhèn)靜藥物(24.6%對12.2%,P=0.008)。因此，無法排除鎮(zhèn)靜藥物服用與代償期肝硬化患者跌倒風(fēng)險相關(guān)，這與Tapper等對住院肝硬化患者的研究結(jié)果一致[5]。但Román等[1]先前對門診肝硬化患者的研究和Soriano等[3]的研究均未發(fā)現(xiàn)服用鎮(zhèn)靜藥物與跌倒風(fēng)險相關(guān)。兩者關(guān)系需要今后更多的臨床資料研究。

Román等[4]研究發(fā)現(xiàn)，失代償期肝硬化患者發(fā)生跌倒后損傷比代償期肝硬化患者更加嚴(yán)重(P=0.01)。失代償期肝硬化患者跌倒后更需要住院護(hù)理(15% 對 8.2%，P=0.04)。Soriano等[3]的一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知功能障礙是肝硬化患者跌倒的獨(dú)立預(yù)測因素，且認(rèn)知功能障礙的肝硬化患者需要更多的醫(yī)療服務(wù)、急診診治，更高的住院率，由此可見預(yù)防肝硬化患者跌倒非常重要。

考慮到肝硬化代償期患者跌倒風(fēng)險與失代償期患者相似，我們認(rèn)為預(yù)防跌倒措施應(yīng)擴(kuò)大應(yīng)用到代償期肝硬化患者，尤其是合并認(rèn)知功能障礙者和年長者。多種干預(yù)措施包括鍛煉增強(qiáng)肌力、改善營養(yǎng)、隱性和顯性的肝性腦病的治療、控制腹水、補(bǔ)充維生素D、酒精成癮的控制、藥物的合理使用、日常生活的預(yù)防措施、識別認(rèn)知功能障礙并治療等。在肝硬化患者中篩查合并認(rèn)知功能障礙者，尤其重視代償期肝硬化患者的篩查，并對高危人群開展預(yù)防跌倒的措施，有助于提高患者生存質(zhì)量，降低住院率，改善肝硬化人群預(yù)后。

表1 肝硬化代償期和失代償期患者的基本特征及隨訪期內(nèi)跌倒發(fā)生率

MELD: 終末期肝病模型