林蓮

肝癌的起病較隱匿，進(jìn)展速度快，惡性程度高，早期常無(wú)特征性表現(xiàn)，明確診斷時(shí)大多已處于晚期，失去了手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)，大多選擇肝動(dòng)脈插管化療栓塞術(shù)(TACE)治療[1]。但是患者由于病痛折磨、認(rèn)知水平、藥物治療和環(huán)境等因素的影響，常會(huì)出現(xiàn)焦慮和抑郁等負(fù)面情緒。近年來(lái)，我們對(duì)肝癌TACE術(shù)后患者的焦慮抑郁等負(fù)面情緒的特點(diǎn)進(jìn)行分析，并給予個(gè)體化的干預(yù)措施，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

選擇2016年1月至2017年12月在我院腫瘤科住院的肝癌TACE術(shù)后患者92例作為研究對(duì)象；所有患者均經(jīng)影像學(xué)和病理學(xué)檢查確診，排除肝癌的惡液質(zhì)期、嚴(yán)重并發(fā)癥、重要器官功能衰竭、精神和認(rèn)知障礙等。其中男性52例，女性40例；年齡37～82歲，平均(59.4±6.2)歲；病史3～16月，平均(7.3±2.9)月。文化程度為文盲4例，小學(xué)22例，初中38例，高中22例，大學(xué)6例；職業(yè)為農(nóng)民24例，職工28例，干部6例，個(gè)體經(jīng)營(yíng)者10例，退休人員20例，無(wú)業(yè)4例；付費(fèi)方式為自費(fèi)7例，新農(nóng)醫(yī)28例，醫(yī)保49例，商業(yè)保險(xiǎn)8例。按照患者住院號(hào)的單雙數(shù)，隨機(jī)分成觀察組(n=46)和對(duì)照組(n=46),兩組一般資料比較具可比性(P>0.05)。

二、研究方法

對(duì)照組給予常規(guī)的治療護(hù)理措施；觀察組在其基礎(chǔ)上分析焦慮抑郁特征，給予個(gè)體化的非藥物干預(yù)和藥物干預(yù)措施。

(一)負(fù)面情緒分析 由具有心理咨詢師資格的醫(yī)務(wù)人員，必要時(shí)邀請(qǐng)精神科?？漆t(yī)生協(xié)助，對(duì)患者采用談話方式和自制的問(wèn)卷式調(diào)查進(jìn)行心理測(cè)評(píng)，采用焦慮自評(píng)量表(SAS)和抑郁自評(píng)量表(SDS)評(píng)定發(fā)現(xiàn)所有的患者均具有程度不同的焦慮和抑郁等負(fù)面情緒。分析導(dǎo)致肝癌患者負(fù)面情緒的因素有疾病折磨、藥物治療、認(rèn)知水平及環(huán)境影響因素等方面。疾病因素有腫瘤的局部壓迫或者侵犯周圍組織神經(jīng)造成的癌痛，大量腹水導(dǎo)致的腹脹和呼吸困難等，其他部位轉(zhuǎn)移后產(chǎn)生的疼痛；治療因素包括TACE術(shù)后出現(xiàn)的頭昏頭痛、乏力、惡心嘔吐、腹痛腹脹、導(dǎo)管壓迫疼痛不適、靜脈刺激疼痛等不良反應(yīng)；認(rèn)知水平：多為老年患者，文化程度普遍不高，對(duì)疾病和TACE治療的認(rèn)知度不夠，對(duì)疾病和疼痛產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良心理反應(yīng)；環(huán)境因素包括陌生環(huán)境不能適應(yīng)、儀器設(shè)備的噪音或燈光的刺激、耳聞目睹其他病友痛苦、溫濕度不適宜和陽(yáng)光不充足等原因。

(二)非藥物干預(yù) ①舒適環(huán)境：保持病室整潔安靜，室內(nèi)溫濕度適宜，將儀器設(shè)備的音量調(diào)低，將燈光調(diào)暗，減輕聲光噪音給患者帶來(lái)負(fù)面影響。②健康指導(dǎo)：向患者介紹TACE重要性、不良反應(yīng)和應(yīng)對(duì)處理措施，提高患者的治療依從性。為其制訂個(gè)體化的飲食標(biāo)準(zhǔn)，保持良好的生活習(xí)慣，睡前熱水泡腳、適當(dāng)攝入牛奶以助于睡眠，緩解負(fù)面情緒。③心理支持：向患者告知現(xiàn)代先進(jìn)的醫(yī)學(xué)技術(shù)，以及儀器和藥物的應(yīng)用能顯著提高治療效果和減輕痛苦，緩解患者焦慮的不良心理。多給予支持和鼓勵(lì)，請(qǐng)親友多陪伴患者，在經(jīng)濟(jì)上給予支持，使患者緩解抑郁的不良心理，提升戰(zhàn)勝疾病的自信心[2]。④松弛療法：指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)松弛療法，排除外界干擾，做到自然呼吸，并使呼吸逐漸加深和變慢，使患者的全身得到有效放松，感受的痛苦不適明顯減輕。⑤穴位按摩：指導(dǎo)患者家屬學(xué)會(huì)按壓百會(huì)、四神聰、內(nèi)關(guān)、足三里、涌泉、三陰交等穴位，點(diǎn)穴準(zhǔn)確、手法輕柔，3次/d，每次5～10 min。

(三)藥物干預(yù) ①加強(qiáng)疼痛評(píng)估：醫(yī)護(hù)人員要改變傳統(tǒng)的對(duì)疼痛干預(yù)的觀念，建立主動(dòng)的疼痛和心理評(píng)估機(jī)制，充分利用疼痛指數(shù)評(píng)分和心理評(píng)分工具，結(jié)合患者的生理、心理、行為和功能等多方面來(lái)進(jìn)行準(zhǔn)確的評(píng)估，制訂個(gè)體化的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛干預(yù)方案，并靈活實(shí)施[3]。②功能干預(yù)：因大量腹水導(dǎo)致腹脹的患者，應(yīng)適當(dāng)給予利尿劑促使腹水排出；TACE術(shù)后嘔吐可使用甲氧氯普胺或者昂丹司瓊，發(fā)熱者給予物理降溫和藥物退熱治療。③鎮(zhèn)靜干預(yù)：采用負(fù)離子治療儀能消除肌肉緊張、減輕精神壓力、改善腦神經(jīng)衰弱，有效緩解和控制睡眠障礙。必要時(shí)選擇對(duì)肝功能和血液骨髓系統(tǒng)無(wú)明顯損害的鎮(zhèn)靜劑，如以?shī)W沙西泮和溴替唑侖等短效鎮(zhèn)靜安眠藥為主。使用耳穴貼壓的方法，改善患者的睡眠質(zhì)量。④鎮(zhèn)痛干預(yù)：首先是根據(jù)患者疼痛的輕重程度，選擇作用不同的鎮(zhèn)痛劑。進(jìn)行鎮(zhèn)痛干預(yù)治療時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照三階梯式給藥[4]。鎮(zhèn)痛干預(yù)時(shí)應(yīng)采取主動(dòng)預(yù)防用藥和規(guī)律給藥的方法，在疼痛初起或開(kāi)始加劇之前給藥，下一次用藥應(yīng)在上一次藥物鎮(zhèn)痛效果消失之前給予；注意患者對(duì)鎮(zhèn)痛劑的個(gè)體差異，使用一種鎮(zhèn)痛劑時(shí)必須先經(jīng)觀察，要能夠有效控制患者的疼痛。必要時(shí)可以采用靜脈微泵給藥的方法，使患者獲得持續(xù)性鎮(zhèn)痛的效果，緩解患者的焦慮抑郁等負(fù)面情緒。

三、觀察指標(biāo)

干預(yù)前和干預(yù)后2周，采用ZUNG的焦慮自評(píng)量表和抑郁自評(píng)量表，分別測(cè)評(píng)兩組的SAS和SDS等心理評(píng)分。共有20個(gè)條目，每個(gè)條目為1～4級(jí)分值，正反方向相加所得總分乘以系數(shù)1.25即為總分，總分低于50分者為正常；50～59分者為輕度焦慮和抑郁，60～69分者為中度，69分以上者是重度。統(tǒng)計(jì)和比較治療依從性、總有效率、并發(fā)癥率和患者滿意度等指標(biāo)。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)數(shù)和計(jì)量資料分別以(n，%)和表示，組間用χ2和t比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、心理評(píng)分指標(biāo)變化的比較

干預(yù)前，兩組患者的SAS和SDS心理評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

干預(yù)2周后，觀察組的心理評(píng)分改善程度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 心理評(píng)分指標(biāo)變化的比較

二、干預(yù)結(jié)果指標(biāo)的比較

經(jīng)過(guò)干預(yù)治療2周后，觀察組的遵醫(yī)依從性、疾病好轉(zhuǎn)率、患者滿意度均高于對(duì)照組，并發(fā)癥率明顯降低，差異顯著(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 干預(yù)結(jié)果指標(biāo)的比較

討 論

負(fù)面情緒不僅使肝癌TACE治療患者的生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響，不利于疾病的治療和護(hù)理，還會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)睡眠障礙，使患者遭受病理、生理和心理的多重打擊，降低了治療護(hù)理的依從性，易造成惡性循環(huán)，給臨床治療護(hù)理工作帶來(lái)較多困難和風(fēng)險(xiǎn)，影響了患者的疾病轉(zhuǎn)歸[5]。我們根據(jù)肝癌患者不良心理狀態(tài)影響的因素，制訂針對(duì)性的干預(yù)方案。首先是進(jìn)行健康宣教，提升患者對(duì)疾病和治療護(hù)理的認(rèn)知水平；為患者營(yíng)造溫馨舒適的就醫(yī)環(huán)境，增加治療依從性；加強(qiáng)護(hù)患溝通交流，多給予心理疏導(dǎo)和支持鼓勵(lì)，指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)松弛療法和穴位按摩，有助于全身放松、恢復(fù)平靜和提高睡眠質(zhì)量，逐漸緩解患者的焦慮和抑郁等不良心理反應(yīng)。

根據(jù)對(duì)肝癌TACE術(shù)后患者發(fā)生焦慮和抑郁等負(fù)面情緒的根本原因進(jìn)行分析，最主要的因素是疾病折磨和治療時(shí)疼痛所導(dǎo)致的。因此，我們重視和加強(qiáng)對(duì)疼痛的評(píng)估，再給予合理化的生理功能干預(yù)、以及鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛干預(yù)。對(duì)中度以上睡眠障礙的患者，選用奧沙西泮和溴替唑侖等對(duì)肝功能損害較輕的短效鎮(zhèn)靜安眠藥，提高患者的睡眠質(zhì)量[6]。根據(jù)癌痛三階梯式給藥原則，結(jié)合疼痛評(píng)估結(jié)果，采取主動(dòng)預(yù)防用藥的方法，進(jìn)行科學(xué)合理的個(gè)體化鎮(zhèn)痛干預(yù)治療，使患者獲得持續(xù)有效的鎮(zhèn)痛效果，顯著改善了患者的負(fù)面情緒，提高了臨床治療護(hù)理的效果，降低了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和各種并發(fā)癥，同時(shí)也提高了患者對(duì)臨床醫(yī)療護(hù)理工作的滿意度。