龐連勝 趙萬春

隨著肝硬化及肝癌患者的病情進(jìn)展，肝功能受損持續(xù)加重，會(huì)引起腎功能損傷、腹水、肝腎綜合征等并發(fā)癥，從而進(jìn)一步加重患者病情。對(duì)于肝硬化及肝癌患者，應(yīng)盡早發(fā)現(xiàn)患者是否存在腎功能損傷，從而為臨床治療、改善患者預(yù)后提供參考依據(jù)。血清半胱氨酸蛋白酶抑制劑C(Cystatin C，Cys C)是由CST3基因編碼的一種低分子量的非糖基堿性蛋白，腎小管上皮細(xì)胞不分泌CysC，也不會(huì)對(duì)CysC進(jìn)行重吸收，所以其可作為腎功能的生物標(biāo)記，其對(duì)腎功能損傷有較高的敏感性[1]。尿β2微球蛋白(β2-microglobulin，β2-MG)是由淋巴細(xì)胞產(chǎn)生的一種蛋白物質(zhì)，尿β2-MG可較為準(zhǔn)確反映腎小球?yàn)V過功能及腎小管重吸收功能[2]。尿微量白蛋白(Urinary microalbumin，mAlb)指的是尿液中出現(xiàn)微量白蛋白的情況，mAlb的檢出往往預(yù)示著腎臟異常滲漏蛋白質(zhì)，其能反映早期腎病及腎功能損傷情況[3]。近期有不少研究都指出，Cys C、β2-MG、mAlb可用于早期腎功能損傷的實(shí)驗(yàn)室診斷，但其各自在早期腎功能損傷中的臨床應(yīng)用價(jià)值尚未完全明確[4-5]。本研究旨在明確血清CysC、尿β2-MG、尿mAlb三項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)對(duì)肝癌及肝硬化繼發(fā)早期腎功能損傷的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取本院在2015年3月至2017年3月收治的110例肝硬化及原發(fā)性肝癌患者，其中肝硬化患者70例(肝硬化組)，原發(fā)性肝癌患者40例(肝癌組)。(1)診斷標(biāo)準(zhǔn)：肝硬化、肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2017年版)》[6]或《肝纖維化中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見(2017年)》[7]；腎功能損傷判定參考美國腎臟病基金會(huì)制定的指南[8]。(2)納入標(biāo)準(zhǔn)：符合肝硬化或肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合腎功能損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)；尿常規(guī)、血脂、血沉、尿素檢測(cè)結(jié)果正常；對(duì)本研究知情同意并簽署了知情同意書者。(3)排除標(biāo)準(zhǔn)：合并急慢性腎炎者；合并糖尿病者；存在泌尿系感染者；近期應(yīng)用過腎毒性藥物者；心電圖異常者；不愿配合研究者。(4)肝功能分級(jí)參考Child-Pugh分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[9]，Child-Pugh分級(jí)內(nèi)容包括肝性腦病、腹水、總膽紅素水平、白蛋白水平、凝血酶原時(shí)間延長。肝性腦病無，計(jì)1分，1～2級(jí)計(jì)2分，3～4級(jí)計(jì)3分；腹水無，計(jì)1分，輕度計(jì)2分，中重度計(jì)3分；總膽紅素水平<34 μmol/L計(jì)1分，34～51 μmol/L計(jì)2分，>51 μmol/L計(jì)3分，白蛋白>35 g/L計(jì)1分，28～35 g/L計(jì)2分，<28 μmol/L計(jì)3分；凝血酶原時(shí)間延長，<4s計(jì)1分，4～6s計(jì)2分，>6s計(jì)3分?？傇u(píng)分5～6分為A級(jí)，7～9分為B級(jí)，≥10分為C級(jí)。肝硬化組男性44例，女性26例，年齡35～69歲，平均(52.3±3.7)歲，Child-Pugh分級(jí)A級(jí)14例、B級(jí)20例、C級(jí)36例；肝癌組男性22例，女性18例，年齡40～71歲，平均(53.6±4.1)歲，Child-Pugh分級(jí)A級(jí)8例、B級(jí)12例、C級(jí)20例。另選取同期進(jìn)行健康體檢的70例健康志愿者作為對(duì)照組，經(jīng)體檢、CT、B超等檢查顯示均未見肝腎功能異常。其中男性39例，女性31例，年齡38～67歲，平均(51.9±5.2)歲。三組研究對(duì)象的性別構(gòu)成比、平均年齡比較無顯著差異(P>0.05)；肝硬化組與肝癌組的Child-Pugh分級(jí)比較無顯著差異(P>0.05)。

二、方法

采集3組研究對(duì)象的空腹外周靜脈血5 mL，離心(轉(zhuǎn)速3 000 r/min，離心時(shí)間10 min，半徑60 cm)后保留血清，進(jìn)行凝血功能、肝腎功能、血清CysC檢測(cè)，并留晨尿測(cè)定尿β2-MG、尿mAlb水平。血清尿素、肌酐、CysC均使用全自動(dòng)生化分析儀(日立7600-020型)進(jìn)行檢測(cè)，血清尿素、肌酐檢測(cè)方法均為酶法，Cys C檢測(cè)方法為乳膠增強(qiáng)免疫透射比濁法；尿β2-MG、尿mAlb使用IMMAGE800全自動(dòng)免疫特定蛋白儀進(jìn)行檢測(cè)，檢測(cè)方法為免疫散射比濁法。正常值參考范圍：血清CysC 0.63～1.25 mg/L(男性)或0.54～1.15 mg/L(女性)；血清尿素 2.0～8.3 mmol/L；血清肌酐20～130 μmol/L；尿β2-MG 0～0.3 mg/L；尿mAlb 0～25 mg/L。檢測(cè)結(jié)果若超過參考范圍上限值，則判定腎功能損害，檢測(cè)結(jié)果≤參考范圍上限值則判定為肝功能正常。

三、觀察指標(biāo)

比較3組患者血清CysC、尿素、肌酐及尿β2-MG、尿mAlb水平；根據(jù)Child-Pugh分級(jí)，比較肝硬化組與肝癌組不同分級(jí)患者血清CysC、尿素、肌酐及尿β2-MG、尿mAlb水平；記錄肝硬化組與肝癌組血清CysC、尿素、肌酐及尿β2-MG、尿mAlb指標(biāo)的異常檢出率。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、肝硬化、肝癌及對(duì)照組的檢測(cè)結(jié)果比較

3組的血清尿素、血肌酐水平比較均無顯著性差異(P>0.05)。肝硬化組、肝癌組的血清CysC、尿β2-MG、尿mAlb水平均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，并且肝硬化組的血清Cys C、尿mAlb水平明顯比肝癌組更高(P<0.05)。見表1。

二、不同Child-Pugh分級(jí)肝硬化患者的檢測(cè)結(jié)果比較

不同Child-Pugh分級(jí)肝硬化患者的各項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。Child-Pugh C級(jí)者的血清尿素、血肌酐、CysC、尿mAlb、尿β2-MG水平最高，A級(jí)與B級(jí)者的血清尿素、血肌酐水平比較無顯著差異(P>0.05)。CysC、尿mAlb、尿β2-MG水平均表現(xiàn)為：C級(jí)>B級(jí)>A級(jí)。見表2。

三、不同Child-Pugh分級(jí)肝癌患者的檢測(cè)結(jié)果比較

不同Child-Pugh分級(jí)肝癌患者的血清尿素、血肌酐、Cys C、尿mAlb水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，尿β2-MG水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。Child-Pugh C級(jí)者的血清尿素、血肌酐水平最高，A級(jí)與B級(jí)者的血清尿素、血肌酐水平比較無顯著差異(P>0.05)。CysC水平均隨著Child-Pugh分級(jí)的升高而升高，C級(jí)>B級(jí)>A級(jí)。B級(jí)、C級(jí)者的尿mAlb水平均顯著高于A級(jí)(P<0.05)，但B、C級(jí)患者的mAlb水平接近(P>0.05)。見表3。

表1 3組研究對(duì)象的檢測(cè)結(jié)果比較(±s)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05；與肝癌組比較，#P<0.05

表2 不同Child-Pugh分級(jí)肝硬化患者的檢測(cè)結(jié)果比較(±s)

注：與A級(jí)比較，*P<0.05；與B級(jí)比較，#P<0.05

表3 不同Child-Pugh分級(jí)肝癌患者的檢測(cè)結(jié)果比較(±s)

注：與A級(jí)比較，*P<0.05；與B級(jí)比較，#P<0.05

四、 各項(xiàng)指標(biāo)的異常檢出率

兩組三項(xiàng)聯(lián)合的異常檢出率均顯著高于三項(xiàng)單獨(dú)檢測(cè)的異常檢出率(P<0.05)。見表4。

表4 肝硬化組與肝癌組各項(xiàng)指標(biāo)的異常檢出率比較[n(%)]

注：與三項(xiàng)聯(lián)合比較，*P<0.05

討 論

肝硬化、肝癌患者隨著病情的持續(xù)進(jìn)展，可造成繼發(fā)性腎功能損害，在肝病終末期患者中甚至有75%以上都會(huì)并發(fā)肝腎綜合征。肝腎綜合征可引發(fā)肝功能衰竭、消化道出血、高血鉀癥等嚴(yán)重并發(fā)癥，從而嚴(yán)重危害患者的生命安全。

文獻(xiàn)報(bào)道，只有在腎功能受損嚴(yán)重時(shí)，血肌酐濃度才會(huì)顯著升高，而在腎小球?yàn)V過率僅為輕度受損的情況下，血肌酐濃度則通常不會(huì)有明顯變化[10]。本次研究發(fā)現(xiàn)肝硬化組、肝癌組、對(duì)照組的血肌酐、尿素水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這與前述文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)論一致，說明常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對(duì)于早期腎功能損傷的靈敏性較差，所以臨床有必要尋找一些更為敏感的指標(biāo)，以便于盡早診斷肝硬化、肝癌是否發(fā)生了腎功能損傷。血清CysC在人體內(nèi)的產(chǎn)生速率恒定，人體內(nèi)血清CysC水平與性別、年齡、身高、體質(zhì)量、糖代謝、脂代謝、營養(yǎng)狀況均無關(guān)，并且肝功能、腫瘤、感染、炎癥等因素均也不會(huì)影響CysC產(chǎn)生速率，其能較為穩(wěn)定、可靠地反映腎小球?yàn)V過率。CysC的分子質(zhì)量小，帶正電荷，其能自由穿透腎小球?yàn)V過膜，在近曲小管可被完全重吸收、降解，不會(huì)重新回到血液循環(huán)中，再加上腎小管不分泌Cys C，所以血清Cys C濃度完全由腎小球?yàn)V過率決定。早期腎損傷發(fā)生后，腎小球?yàn)V過功能受損，影響到腎小球?yàn)V過率，所以血清中的Cys C濃度會(huì)異常升高。國內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)道[11]，阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者血清中的Cys C水平明顯比健康對(duì)照組更高。本次研究發(fā)現(xiàn)肝硬化組、肝癌組的血清CysC水平明顯比對(duì)照組更高，提示肝硬化、肝癌患者的腎小球?yàn)V過功能均發(fā)生了異常。尿mAlb為中分子量蛋白質(zhì)，其水平升高預(yù)示著腎小球?yàn)V過膜屏障受損，主要用于反映早期腎小球的損傷情況。胡凱等[12]的文獻(xiàn)報(bào)道顯示，2型糖尿病(Type 2 diabetes，T2DM)早期腎功能損害組的血清CysC、尿mAlb/Cr水平明顯比T2DM無腎功能損害組及健康體檢組更高(P<0.05)，而T2DM無腎功能損害組及健康體檢組的血清CysC、尿mAlb水平接近(P>0.05)。說明血清CysC、尿mAlb水平能夠反映T2DM患者早期腎損害情況，對(duì)于發(fā)現(xiàn)早期腎臟損害有較好的作用。尿β2-MG為小分子量蛋白質(zhì)，其可經(jīng)腎小球完全濾過，基本上所有的尿β2-MG都會(huì)被腎小管上皮細(xì)胞重吸收，其是臨床反映腎小管重吸收功能的標(biāo)志性物質(zhì)。金友存等對(duì)妊娠期高血壓疾病患者的血清CysC、血清β2-MG水平進(jìn)行檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，妊娠期高血壓疾病患者的血清CysC水平與β2-MG水平呈正相關(guān)，同時(shí)檢測(cè)血清CysC、β2-MG對(duì)于診斷妊娠期高血壓疾病患者早期腎功能損傷有重要價(jià)值[13]。另外還有關(guān)于CysC用于急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒早期肝腎功能損害診斷，CysC聯(lián)合HbA1c、Pcx用于糖尿病早期腎功能損傷診斷，CysC用于腎炎診斷以及重癥手足口病致腎功能損害診斷方面的文獻(xiàn)報(bào)道[14-15]。通過本次研究顯示，相比對(duì)照組，肝硬化組與肝癌組患者的血清CysC、尿β2-MG、尿mAlb水平明顯更高，而肝癌組與對(duì)照組的血清尿素水平比較無顯著差異。這一結(jié)果說明，肝硬化、肝癌患者普遍存在著腎功能損傷，由于肝癌組的血清尿素水平與對(duì)照組接近，表示肝癌及肝硬化患者的腎功能損傷尚處于較為輕微階段。這一結(jié)果與上述國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)論基本相符。在不同Child-Pugh 分級(jí)的肝硬化患者中，CysC、尿mAlb水平均隨著Child-Pugh分級(jí)的升高而升高(C級(jí)>B級(jí)>A級(jí))。B級(jí)、C級(jí)者的尿β2-MG水平均顯著高于A級(jí)。隨著Child-Pugh分級(jí)的升高，患者的肝功能損傷加重，CysC、尿mAlb、尿β2-MG水平升高越明顯。結(jié)果還顯示 C級(jí)者的血清尿素、血肌酐水平均顯著高于A、B級(jí)患者，而A級(jí)與B級(jí)者的血清尿素、血肌酐水平比較無顯著差異。因此，Child-PughA級(jí)和B級(jí)肝硬化患者均只發(fā)生了輕度的肝功能損傷，而C級(jí)肝硬化患者則已發(fā)生了明顯的肝功能損害。在肝癌組中，CysC水平均隨著Child-Pugh分級(jí)的升高而升高(C級(jí)>B級(jí)>A級(jí))，B級(jí)、C級(jí)者的尿mAlb水平均顯著高于A級(jí)，但A、B、C級(jí)患者的尿β2-MG水平比較無顯著差異。C級(jí)者的血肌酐及尿素水平顯著高于A級(jí)、B級(jí)者，A級(jí)者與B級(jí)者的血肌酐與尿素水平接近。這一結(jié)果也說明隨著肝功能損傷的加重，肝癌患者的腎臟功能也會(huì)相應(yīng)地加重，并且以CysC、尿mAlb的表現(xiàn)更為明顯，相比血肌酐與尿素，CysC、尿mAlb與β2-MG對(duì)腎功能損傷更為敏感，這與國外Yassine HN等的文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)論相符[16]。

在腎功能損傷的診斷中，本次研究結(jié)果顯示：肝硬化及肝癌患者的的Cys C、尿β2-MG、尿mAlb異常檢出率均顯著高于血清尿素，同時(shí)也顯著高于血肌酐的異常檢出率(P<0.05)。說明血清CysC、尿β2-MG、尿mAlb對(duì)腎功能損傷的敏感性要比血肌酐、血清尿素更高。結(jié)果還顯示：肝硬化組與肝癌組三項(xiàng)聯(lián)合(CysC+尿mAlb+β2-MG)的異常檢出率均顯著高于三項(xiàng)單獨(dú)檢測(cè)的異常檢出率(P<0.05)。說明相比血清CysC、尿mAlb、尿β2-MG各項(xiàng)單獨(dú)檢測(cè)，三項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)對(duì)早期腎功能損傷的診斷敏感性更高，臨床可通過血清CysC、尿mAlb、尿β2-MG聯(lián)合檢測(cè)來盡早發(fā)現(xiàn)肝硬化、肝癌患者發(fā)生的早期腎功能損傷，降低漏診風(fēng)險(xiǎn)。