孫建設(shè) 王汝梅 高國(guó)強(qiáng)

肝細(xì)胞肝癌的發(fā)病率、復(fù)發(fā)率、死亡率均較高，既往常用治療方法為手術(shù)切除，目前，局部介入治療在肝癌治療中被廣泛應(yīng)用，總體療效欠佳[1]。研究表明，射頻消融(RFA)具有安全性高、重復(fù)性好等優(yōu)勢(shì)，尤其針對(duì)肝癌小病灶的治療價(jià)值較高，有效率為88%～99%[2]。然而，在RFA干預(yù)時(shí)，部分病灶因處于膈肌、大血管等特殊部位，定位困難，這就需要提高病灶定位技術(shù)，為RFA治療提供有利條件。近年來研究發(fā)現(xiàn)，超聲造影能連續(xù)監(jiān)測(cè)肝臟病變情況，了解局部病灶的微循環(huán)灌注狀態(tài)，對(duì)肝癌診斷、治療有重要作用[3]。本研究分析超聲造影引導(dǎo)下RFA治療不同病灶大小復(fù)發(fā)性肝細(xì)胞癌的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

選取我院2014年1月至2018年1月收治的不同病灶大小復(fù)發(fā)性肝細(xì)胞癌患者120例。根據(jù)是否進(jìn)行超聲造影分別對(duì)照組(59例)和觀察組(61例)。對(duì)照組男31例，女28例，年齡30～74歲，平均(57.78±9.64)歲；體質(zhì)指數(shù)18～24 kg/m2，平均(20.53±1.16)kg/m2；直徑1.32～7.56 cm，平均(4.63±2.16)cm；Child-Pugh分級(jí)：A級(jí)25例、B級(jí)34例；病灶數(shù)目：小病灶(最大直徑<3 cm)40個(gè)、中等病灶(3～5 cm)29個(gè)、大病灶(>5 cm)15個(gè)；觀察組男34例，女27例，年齡32～76歲，平均(59.87±10.15)歲；體質(zhì)指數(shù)18～24 kg/m?，平均(20.49±1.13)kg/m2；腫瘤直徑(1.30～7.51)cm，平均(4.59±2.12)cm；Child-Pugh分級(jí)：A級(jí)23例、B級(jí)38例；病灶數(shù)目：小病灶43個(gè)、中等病灶30個(gè)、大病灶17個(gè)。研究方案獲本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

二、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(一)納入標(biāo)準(zhǔn) (1)復(fù)發(fā)性肝細(xì)胞癌；(2)腫瘤最大直徑不超過8 cm；(3)未見鄰近組織侵犯；(4)無脈管癌栓；(5)病灶數(shù)目≤3個(gè)；(6)未見肝外轉(zhuǎn)移；(7)Child-Pugh分級(jí)為A、B級(jí)；(8)知情同意。

(二)排除標(biāo)準(zhǔn) (1)術(shù)前30d內(nèi)有食管靜脈曲張破裂出血史；(2)術(shù)前凝血功能障礙；(3)術(shù)前伴惡性腹水；(4)術(shù)前有膽道炎癥；(5)術(shù)前活動(dòng)性感染；(6)術(shù)前心、腦等器官功能衰竭；(7)伴其他惡性腫瘤。

三、治療方法

兩組均進(jìn)行術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，包括凝血功能、肝功能、腎功能、血常規(guī)等檢查，并完善肝臟MRI、CT等檢查，明確腫瘤部位。取5～10 mL利多卡因(濃度為2%，西安迪賽生物藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H61020713)注射于穿刺點(diǎn)，全麻者術(shù)前6～8 h禁食、禁水，局麻者無需禁食、禁水。于術(shù)前15 min取50～75 mg哌替啶(東北制藥集團(tuán)，國(guó)藥準(zhǔn)字H21022413)肌內(nèi)注射，達(dá)到強(qiáng)化鎮(zhèn)痛的目的。RFA治療設(shè)備為冷循環(huán)射頻消融系統(tǒng)(美國(guó)威力Cool-tip)，術(shù)前經(jīng)彩超觀察病灶數(shù)目、部位，分析其與周圍組織的關(guān)系，明確穿刺部位、進(jìn)針路徑、進(jìn)針方向。兩組均在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行治療，其中對(duì)照組僅進(jìn)行常規(guī)超聲檢查，觀察組行超聲造影，儀器為彩色多普勒超聲儀(美國(guó)GE 730)，探頭頻率2.5～5.0 MHz，取2.4 mL造影劑(Sono Vue)于肘部淺靜脈注入。

射頻消融過程：根據(jù)病灶部位選擇體位，如病灶處于右葉，則選取左側(cè)臥位，若處于膈頂部，則選半臥位。將RFA系統(tǒng)連接，于患者大腿內(nèi)側(cè)貼上負(fù)極板，消毒、鋪巾。在超聲引導(dǎo)下刺入消融電極針，使其達(dá)腫瘤內(nèi)部，確定操作過程中未造成組織損傷后，便可進(jìn)行消融治療。以30 W作為初始功率，選擇自動(dòng)消融模式，經(jīng)電腦系統(tǒng)對(duì)消融功率進(jìn)行控制，每次消融時(shí)間為12 min，完成消融后，將冷循環(huán)水泵關(guān)閉，針尖溫度約90 ℃，在該狀態(tài)下維持10 s，預(yù)防針道出血。利用超聲對(duì)消融過程進(jìn)行監(jiān)控，當(dāng)高回聲團(tuán)將病灶完全覆蓋，或≥腫瘤邊緣0.5 mm，則提示消融完畢。觀察組利用超聲造影觀察是否存在病灶殘留，若提示有殘留，則進(jìn)行補(bǔ)充消融，對(duì)照組則根據(jù)常規(guī)超聲進(jìn)行探查。兩組治療完畢后，患者于術(shù)后3個(gè)月入院復(fù)查，分析短期療效。

四、觀察指標(biāo)

(1)療效評(píng)估[4]：患者于術(shù)后3個(gè)月復(fù)查，評(píng)價(jià)短期療效。完全滅活，常規(guī)超聲提示局部未見彩色血流信號(hào)，超聲造影提示未見增強(qiáng)回聲結(jié)節(jié)，未見時(shí)相變化。局部殘留，常規(guī)彩超提示病灶部位可見彩色血流，呈短線狀，超聲造影提示治療區(qū)可見不規(guī)則增強(qiáng)回聲結(jié)節(jié)，呈環(huán)狀、灶狀增強(qiáng)。(2)血清指標(biāo)：分別在術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月采集3 mL靜脈血，離心20 min(1 500 r/min)，分離血清，檢測(cè)血清白蛋白(Alb)、ALT、堿性磷酸酶(ALP)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)水平。(3)上門隨訪12個(gè)月，每3個(gè)月隨訪1次，分析兩組再次復(fù)發(fā)率、死亡率。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、兩組短期療效比較

兩組小病灶、中等病灶滅活率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組大病灶滅活率為64.71%，高于對(duì)照組的26.67%(P<0.05)，見表1。觀察組總滅活率為83.33%(75/90)，高于對(duì)照組的70.24%(59/84，P<0.05)。

二、兩組術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月的肝功能比較

術(shù)前兩組各肝功能指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后3個(gè)月，兩組血清Alb、ALT、AST均高于術(shù)前，但觀察組血清Alb、ALT、AST低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

三、兩組術(shù)后12個(gè)月內(nèi)的死亡率、再次復(fù)發(fā)率比較

兩組死亡率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組再次復(fù)發(fā)率為11.48%，低于對(duì)照組的25.43%(P<0.05)。見表3。

討 論

本研究發(fā)現(xiàn)兩組術(shù)后3個(gè)月的小病灶、中等病灶滅活率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示RFA對(duì)中、小病灶的治療效果良好。此外，觀察組術(shù)后的大病灶完全滅活率高于對(duì)照組，表明在超聲造影下行RFA治療，能提高大病灶的消融質(zhì)量。RFA的目的在于將腫瘤徹底清除，改善預(yù)后。然而，既往有學(xué)者發(fā)現(xiàn)在治療過程中采用常規(guī)超聲進(jìn)行引導(dǎo)，容易因病灶邊界、大小形態(tài)、部位等因素影響手術(shù)操作人員的判斷，導(dǎo)致病灶無法完全消融[5]。近年來研究表明與常規(guī)超聲相比，超聲造影對(duì)病灶的顯示效果更好，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)衛(wèi)星灶，從而更有效地指導(dǎo)RFA治療[6]。在RFA干預(yù)過程中，超聲造影能對(duì)操作過程進(jìn)行全面觀察，準(zhǔn)確區(qū)分腫瘤組織、壞死組織，一旦發(fā)現(xiàn)病灶殘留，能立即予以補(bǔ)充治療，保證腫瘤能被完全消融[7]。因此，在超聲造影引導(dǎo)下行RFA治療，能提高病灶完全滅活率。

通過觀察兩組術(shù)后3個(gè)月的肝功能情況，發(fā)現(xiàn)兩組均出現(xiàn)肝功能損害。研究表明RFA可導(dǎo)致部分肝功能區(qū)受損，尤其對(duì)老年患者而言，肝功能普遍欠佳，這是引起肝功能損害的重要原因[8]。本研究結(jié)果提示，觀察組的肝功能損害較對(duì)照組相對(duì)較輕，表明超聲造影引導(dǎo)下行RFA治療，能減輕肝損害。分析原因可能在于對(duì)照組在常規(guī)超聲引導(dǎo)下進(jìn)行操作，對(duì)局部顯示效果欠佳，在操作時(shí)易增加肝功能區(qū)受損面積，從而加重肝損傷，而超聲造影對(duì)消融區(qū)域的顯示更好，可減少組織損傷。本研究發(fā)現(xiàn)兩組術(shù)后3個(gè)月的血清ALP比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能是由于觀察時(shí)間較短，或納入病例數(shù)較少所致。

表1 兩組短期療效比較[例數(shù)(%)]

注：*采用連續(xù)性校正卡方檢驗(yàn)

表2 兩組術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月的肝功能比較(±s)

注：與術(shù)前比較，△P<0.05

表3 兩組術(shù)后12個(gè)月內(nèi)的死亡率、再次復(fù)發(fā)率比較[n(%)]

本研究通過12個(gè)月的隨訪發(fā)現(xiàn)，觀察組的再次復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，提示超聲造影下行RFA治療能降低復(fù)發(fā)率。超聲造影能明確局部微血流灌注狀態(tài)，尤其對(duì)小病灶殘留敏感度高，并且能夠連續(xù)、動(dòng)態(tài)性對(duì)消融病灶進(jìn)行監(jiān)測(cè)，通過同步描記技術(shù)對(duì)消融邊緣進(jìn)行標(biāo)記，可明確安全范圍，減少損傷[9-10]。此外，超聲造影的應(yīng)用還可及時(shí)了解病灶滅活程度，便于最大限度將腫瘤消融，提高療效，從而改善中期治療效果，降低復(fù)發(fā)率。