彭玲耀 朱江

[摘 要] 目的 探討心肌分層應(yīng)變成像評(píng)估無心室壁收縮活動(dòng)異常的可疑冠心病患者左心室心肌多層縱向應(yīng)變的臨床價(jià)值。方法 選取心內(nèi)科住院患者70例，超聲心動(dòng)圖檢查無心室壁收縮活動(dòng)異常，所有的患者均行冠狀動(dòng)脈造影，根據(jù)造影結(jié)果分成兩組，病例組39例，左冠狀動(dòng)脈主干狹窄>50%或冠狀動(dòng)脈主要分支狹窄>70%;對(duì)照組31例，左冠狀動(dòng)脈主干狹窄<50%或冠狀動(dòng)脈主要分支狹窄<70%。應(yīng)用心肌分層應(yīng)變成像測(cè)定上述病例的左心室心肌多層整體縱向應(yīng)變（GLS），比較分析它們的差異。繪制受試者工作特征曲線（ROC）獲取判斷存在冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄的最佳截?cái)嘀?。結(jié)果 與對(duì)照組比較，病例組左心室各層GLS均明顯減低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），ROC曲線顯示判斷存在冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄時(shí)，心內(nèi)膜GLS最佳截?cái)嘀?22.57%，敏感度82.11%，特異度87.13%;中層GLS最佳截?cái)嘀?20.01%，敏感度79.48%，特異度80.63%;外膜GLS最佳截?cái)嘀?16.78%，敏感度66.74%，特異度90.32%。結(jié)論 存在冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄的冠心病患者左心室心肌各層GLS均減低，心肌分層應(yīng)變有助于識(shí)別冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重病變程度。

[關(guān)鍵詞] 超聲心動(dòng)圖描記術(shù);冠心病;心肌分層應(yīng)變;左心室

中圖分類號(hào)：R541.4;R445

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1009-816X（2019）03-0255-03

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2019.03.018

冠心病是引起猝死的一個(gè)重要病因，即使存在嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈狹窄，常規(guī)的超聲心動(dòng)圖檢出率仍很低，斑點(diǎn)追蹤成像獲得的心肌應(yīng)變對(duì)識(shí)別左心室功能的紊亂具有較高的準(zhǔn)確性[1～3]，心肌分層應(yīng)變成像（layer-specific strain imaging，LSS）可以獲得左心室心肌多層縱向應(yīng)變，尤其是心內(nèi)膜縱向應(yīng)變，對(duì)心肌缺血非常敏感，可能為早期識(shí)別缺血心肌提供更加準(zhǔn)確的參考依據(jù)[4]，本研究旨在利用LSS研究無左心室壁收縮活動(dòng)異常的可疑冠心病患者的左心室功能，以期能早期發(fā)現(xiàn)是否存在嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈病變。

1 資料與方法

1.1 一般資料：連續(xù)選取2017年1月至2018年1月在我院心內(nèi)科住院的可疑冠心病患者70例，所有患者均行冠狀動(dòng)脈造影檢查，超聲圖像質(zhì)量良好，常規(guī)超聲心動(dòng)圖檢查無節(jié)段性室壁收縮活動(dòng)異常，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）>55%。根據(jù)造影結(jié)果將其分為兩組：病例組39例，左冠狀動(dòng)脈主干狹窄>50%或冠狀動(dòng)脈主要分支（即左前降支、左回旋支及右冠狀動(dòng)脈）至少有一支狹窄>70%，男23例，女16例，年齡39～75歲，平均（53.23±15.31）歲;對(duì)照組31例，左冠狀動(dòng)脈主干狹窄<50%或冠狀動(dòng)脈主要分支狹窄<70%，男19例，女13例，年齡38～70歲，平均（51.24±14.52）歲。排除標(biāo)準(zhǔn)[5]：有心肌梗死、冠狀動(dòng)脈支架植入、冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)病史，急性冠狀動(dòng)脈綜合征，中度以上的心臟瓣膜狹窄或反流、心力衰竭、心房顫動(dòng)、心肌疾病、惡性腫瘤，肝腎功能不全，慢性阻塞性肺部疾病等。

1.2 方法：應(yīng)用GE公司VIVID E9超聲診斷儀，M3S探頭，頻率1.7～3.4MHz。檢查時(shí)囑患者左側(cè)臥位，連接同步心電圖，于呼氣末屏住呼吸，獲取左心室心尖四腔心、心尖二腔心、心尖三腔心切面連續(xù)三個(gè)心動(dòng)周期的動(dòng)態(tài)圖像，存盤并導(dǎo)出到移動(dòng)硬盤。將圖像導(dǎo)入EchoPac軟件，分析時(shí)進(jìn)入二維分層應(yīng)變模式，分別在心尖二腔心、三腔心和四腔心切面沿著心內(nèi)膜勾畫心肌輪廓，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)生成感興趣區(qū)，手動(dòng)調(diào)節(jié)感興趣區(qū)寬度，使它剛好能包繞整個(gè)左心室心肌，完成后系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)給出左心室內(nèi)膜、中層及外膜的整體縱向應(yīng)變（global longitudinal strain，GLS）牛眼圖及對(duì)應(yīng)的數(shù)據(jù)，見圖1。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS17.0版軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x -±s）表示，組間參數(shù)比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線獲得判定存在嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈病變的GLS最佳截?cái)嘀?，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 常規(guī)參數(shù)和應(yīng)變參數(shù)比較：和對(duì)照組比較，病例組左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end-diastolic volume，LVEDV）、收縮末期內(nèi)徑（left ventricular end-systolic volume，LVESV）、LVEF、E/e及左心房?jī)?nèi)徑（left atrial diameter，LAD）均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），心內(nèi)膜（endocardial，endo）、中層（mid-wall，mid）及外膜（epicardial，epi）GLS（GLSendo、GLSmid及GLSepi）均明顯減低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 ROC曲線分析：從ROC曲線可以獲得判斷存在冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重病變的內(nèi)膜GLS最佳截?cái)嘀禐?22.57%，敏感度82.11%，特異度87.13%;中層GLS最佳截?cái)嘀禐?20.01%，敏感度79.48%，特異度80.63%;外膜GLS最佳截?cái)嘀禐?16.78%，敏感度66.74%，特異度90.32%，見圖2。

3 討論

冠心病在中老年發(fā)病率很高，而超聲心動(dòng)圖是最常規(guī)的一種檢查，但對(duì)于既往無心肌梗死病史且心室壁無節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常的患者，仍很難進(jìn)行診斷，雖然冠狀動(dòng)脈造影是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)，然而不斷提高非侵入性檢查手段的準(zhǔn)確度和敏感度仍然是醫(yī)務(wù)人員追求的目標(biāo)。二維應(yīng)變成像是可以定量評(píng)估心肌功能的一種技術(shù)，其評(píng)估心室功能的準(zhǔn)確度和敏感度顯然優(yōu)于常規(guī)的超聲心動(dòng)圖。Caspar等[1]研究顯示二維縱向應(yīng)變對(duì)急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者具有很高的診斷和預(yù)測(cè)價(jià)值，也有研究顯示二維縱向應(yīng)變是穩(wěn)定型心絞痛患者存在冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重病變的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[6]。Liou等[7]認(rèn)為GLS可能是預(yù)測(cè)冠心病的一個(gè)早期指標(biāo)。雖然很多研究證實(shí)GLS在評(píng)估左心室功能紊亂中的準(zhǔn)確性[1，5～7]，然而應(yīng)用LSS來分析冠心病的研究仍然不多，以往研究?jī)H僅是將左心室壁心肌作為一個(gè)整體來研究，實(shí)際上左心室心肌是由多層心肌纖維組成，LSS讓我們有條件對(duì)左心室心肌多層應(yīng)變進(jìn)行分析。在冠心病患者中，心肌缺血最初是從心內(nèi)膜開始的，然后逐漸向心外膜擴(kuò)展，而心內(nèi)膜下心肌纖維主要是縱向纖維，故心內(nèi)膜的縱向應(yīng)變可能會(huì)是檢測(cè)心肌缺血最敏感的一個(gè)指標(biāo)[8]。

本研究的結(jié)果顯示，在冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重病變的患者中，左心室內(nèi)膜、中層和外膜的GLS均明顯減低，內(nèi)膜的GLS減低幅度最大，從側(cè)面也反映了心內(nèi)膜對(duì)缺血是最敏感的，研究結(jié)果也與以往的相關(guān)研究是一致的[4，9]。雖然心肌由多層心肌纖維組成，但每一層心肌纖維并不是獨(dú)立于另外一層心肌纖維活動(dòng)的，各層心肌纖維的收縮活動(dòng)是相互影響的，也就是說某一層心肌纖維的收縮活動(dòng)不僅包括本身的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，也包括來自鄰近心肌的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，因此，在發(fā)生心肌缺血時(shí)，尤其是冠狀動(dòng)脈阻塞性病變時(shí)，不僅是心內(nèi)膜GLS明顯減低，同時(shí)中層和外膜層心肌纖維受缺血區(qū)域的影響也會(huì)出現(xiàn)鄰近區(qū)域GLS減低，這合理解釋了冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重病變時(shí)左心室多層GLS均出現(xiàn)減低的原因。ROC曲線分析顯示，心內(nèi)膜、中層和外膜的GLS對(duì)預(yù)測(cè)冠心病患者存在冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重病變均有較高的診斷價(jià)值，在三層中，心內(nèi)膜GLS的準(zhǔn)確性最高，也進(jìn)一步印證了心肌缺血時(shí)心內(nèi)膜是最敏感的這一事實(shí)。

綜上所述，在冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重病變的患者中左心室心肌各層GLS均明顯減低，對(duì)于無心室壁收縮活動(dòng)異常的冠心病患者，LSS有助于識(shí)別是否存在冠狀動(dòng)脈的嚴(yán)重病變程度。

參考文獻(xiàn)

[1]Caspar T， Samet H， Ohana M， et al. Longitudinal 2D strain can help diagnose coronary artery disease in patients with suspected non-ST-elevation acute coronary syndrome but apparent normal global and segmental systolic function[J]. Int J Cardiol，2017，236（1）：91-94.

[2]Bendary A， Tawfeek W， Mahros M，et al. The predictive value of global longitudinal strain on clinical outcome in patients with ST-segment elevation myocardial infarction and preserved systolic function[J].Echocardiography，2018，35（7）：915-921.

[3]Moustafa S， Elrabat K， Swailem F， et al. The correlation between speckle tracking echocardiography and coronary artery disease in patients with suspected stable angina pectoris[J]. Indian Heart J，2018，70（3）：379-386.

[4]Zhang L， Wu WC， Ma H， et al. Usefullness of layer-specific stain for identifying complex CAD and predicting the severity of coronary lesions in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndrome：Compared with Syntax score[J]. Int J Cardiol，2016，223（11）：1045-1052.

[5]趙志玉，陳金玲，周青，等.心肌縱向分層應(yīng)變參數(shù)評(píng)價(jià)冠心病患者左心室局部及整體收縮功能[J].中華超聲影像學(xué)雜志，2016，25（1）：1-6.

[6]Biering-Sorensen T， Hoffmann S， Mogelvang R， et al. Myocardial strain analysis by 2-dimensional speckle tracking echocardiography improves diagnostics of coronary artery stenosis in stable angina pectoris[J]. Circ Cardiovasc Imaging，2014，7（1）：58-65.

[7]Liou K， Negishi K， Ho S， et al. Detection of obstructive coronary artery disease using peak systolic global longitudinal strain derived by two-dimensional speckle-tracking： a systematic review and meta-analysis[J]. J Am Soc Echocardiogr，2016，29（8）：724-735.

[8]Nishi T， Funabashi N， Ozawa K， et al. Resting multilayer 2D speckle-tracking transthoracic echocardiography for the detection of clinically stable myocardial ischemic segments confirmed by invasive fractional flow reserve[J]. Int J Cardiol，2016，218（9）：324-332.

[9]Hagemann CE， Hoffmann S， Olsen FJ， et al. Layer-specific global longitudinal strain reveals impaired cardiac function in patients with reversible ischemia[J].Echocardiography，2018，35（5）：632-642.

（收稿日期：2018-12-3）