凌玲

【摘 要】 目的：探討子宮肌瘤子宮切除術(shù)后發(fā)生盆腔播散性平滑肌肉瘤的治療方法及發(fā)病原因。方法：回顧性分析1例良性子宮肌瘤行子宮切除術(shù)后發(fā)生的盆腔播散性平滑肌肉瘤患者的臨床資料。對(duì)治療方法進(jìn)行報(bào)道，并通過B超、病理學(xué)檢測(cè)及各項(xiàng)生化指標(biāo)測(cè)定分析播散性平滑肌肉瘤發(fā)生的原因。結(jié)果：病檢結(jié)果顯示該患者盆腔腫瘤、雙側(cè)卵巢、宮頸殘端及部分結(jié)腸均有梭型細(xì)胞肉瘤，屬于平滑肌肉瘤，腸粘膜示輕度慢性炎，癌組織4枚，直徑0.6～1cm，腸周淋巴結(jié)3枚呈反應(yīng)性增生?；颊呓?jīng)腹腔惡性腫瘤減瘤術(shù)（腫瘤切除、雙側(cè)卵巢切除、殘端宮頸切除、乙狀結(jié)腸切除及降結(jié)腸直腸吻合術(shù)）治療后轉(zhuǎn)至腫瘤內(nèi)科行?？浦委煟棉D(zhuǎn)后予出院。結(jié)論：惡性腫瘤可能和前次子宮和雙輸卵管切除術(shù)使用旋瘤器，肌瘤細(xì)胞播散至其他部位惡變種植有關(guān)，也可能是來源于腸道或其他器官的平滑肌組織并出現(xiàn)了播散轉(zhuǎn)移。

【關(guān)鍵詞】 子宮肌瘤子宮切除術(shù);盆腔播散性平滑肌肉瘤;病因分析

研究報(bào)道，近年來子宮肌瘤發(fā)病率不斷攀升，且多發(fā)于中老年婦女。臨床上常采用子宮切除術(shù)對(duì)子宮肌瘤進(jìn)行治療，其能有效控制子宮肌瘤擴(kuò)散，從而提高患者生活質(zhì)量[1]。但行子宮切除術(shù)后，仍有部分患者肌瘤可能播散到腹腔、盆腔及腸道等部位，形成播散性平滑肌瘤，但發(fā)展為惡性腫瘤的少見報(bào)道[2]。本院收治1例良性子宮肌瘤行子宮切除術(shù)后病情惡化發(fā)展為腹腔惡性腫瘤的患者，診斷為腹腔平滑肌肉瘤。筆者對(duì)該盆腔播散性平滑肌肉瘤患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，闡述腹腔平滑肌肉瘤的發(fā)生病因及臨床治療方法，具體報(bào)道如下。

1 病例資料

患者，女，50歲，2016年2月22日外院因“子宮肌瘤”行腹腔鏡鞘內(nèi)全子宮切除+雙輸卵管切除術(shù)。2018年9月17日查體：體溫36.7℃，血壓112/71mmHg;專項(xiàng)檢查：外陰，已產(chǎn)式，發(fā)育正常;陰道，暢，粘膜正常，見少量白色分泌物，陰道頂端盆腔內(nèi)觸及不規(guī)則質(zhì)硬包塊，直徑約2cm;宮頸未見明顯宮頸組織;附件，左側(cè)附件區(qū)捫及一直徑6cm包塊，質(zhì)硬活動(dòng)欠佳，右側(cè)附件區(qū)未捫及明顯包塊;行輔助檢查：婦科B超，子宮殘端低回聲，肌瘤可能，雙附件區(qū)低回聲，肌瘤可能;盆腔磁共振成像（MRI），盆腔多發(fā)占位，子宮術(shù)后多發(fā)性種植病灶可能。2018年9月26日患者入住后完善相關(guān)檢查，血常規(guī)、出凝血、輸血前八項(xiàng)、肝腎功能、胸片、泌尿系B超未見明顯異常。2018年9月28日患者上腹部B超：肝囊腫，膽囊多發(fā)息肉，胰腺、脾臟未見明顯異常。

2 治療方法及效果

2018年9月29日患者全麻下行剖腹探查術(shù)，發(fā)現(xiàn)結(jié)腸及腹膜表面見多個(gè)大小不等實(shí)質(zhì)性腫瘤，與腸管關(guān)系密切，直徑約7cm，殘留宮頸頂端見7×5×4cm實(shí)性腫瘤，右側(cè)圓韌帶殘端見4×4×3cm實(shí)性腫瘤，雙側(cè)卵巢萎縮，予以切除部分腫瘤送快速病理檢查。初步考慮間質(zhì)源性惡性腫瘤，術(shù)中請(qǐng)腫瘤科醫(yī)生會(huì)診，建議行乙狀結(jié)腸切除術(shù)。和家屬溝通取得同意后，逐行腹腔惡性腫瘤減瘤術(shù)，具體包括：腹腔腫瘤切除+雙側(cè)卵巢切除+殘端宮頸切除+乙狀結(jié)腸切除+降結(jié)腸直腸吻合術(shù)。手術(shù)順利，術(shù)中出血600mL，予以輸血治療，無輸血反應(yīng)，術(shù)后予以預(yù)防感染、補(bǔ)液支持、預(yù)防血栓形成等治療。

術(shù)后病檢結(jié)果提示：盆腔腫瘤、雙側(cè)卵巢、宮頸殘端及部分結(jié)腸均有梭型細(xì)胞肉瘤，結(jié)合免疫組化標(biāo)記結(jié)果確診為平滑肌肉瘤，肉瘤組織局部侵及腸管漿膜層及肌層，腸粘膜示輕度慢性炎。腸系膜查見癌組織4枚，直徑0.6～1cm。腸周淋巴結(jié)3枚呈反應(yīng)性增生。

對(duì)癥支持治療后，2018年10月8日患者血細(xì)胞分析5類組合：血紅蛋白109.0g/L、紅細(xì)胞壓積32.9%;電解質(zhì)K+3.35mmol/L;出凝血組合檢查：D二聚體1.820mg/L升高;其他生化檢查未見異常。繼續(xù)對(duì)癥支持治療1周后，2018年10月15日患者一般情況好，未訴不適，食欲睡眠好，大小便正常，查體：生命體征平穩(wěn)，心肺聽診無異常。腹軟，腹部切口愈合好，無紅腫，硬結(jié)，無滲出，如期拆線，傷口Ⅱ/甲愈合;陰道無出血。請(qǐng)腫瘤科會(huì)診建議轉(zhuǎn)腫瘤內(nèi)科行?？浦委?，予以出院。

3 討論

相關(guān)研究指出[2]，子宮肉瘤是一類源自于子宮平滑肌、內(nèi)膜間質(zhì)和結(jié)締組織的惡性腫瘤，也可繼發(fā)于子宮平滑肌瘤，占婦科惡性腫瘤近3%，主要包括子宮平滑肌肉瘤、子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤等。子宮平滑肌瘤是一種良性病變，其惡變率極低，但有子宮肌瘤旋切術(shù)后發(fā)生盆腔內(nèi)播散性肌瘤的相關(guān)報(bào)道[3]。如術(shù)中肌瘤組織已存在惡變，則在利用旋瘤器旋切肌瘤或子宮過程中會(huì)造成惡性病變細(xì)胞的播散種植復(fù)發(fā)，影響患者的進(jìn)一步治療效果和生存率[4]。

本研究個(gè)案中，患者于2016年確診為良性子宮肌瘤并行腹腔鏡鞘內(nèi)全子宮切除+雙輸卵管切除術(shù)，且術(shù)后病理提示為子宮平滑肌瘤。2年后該患者盆腔MRI提示，盆腔多發(fā)占位，醫(yī)師術(shù)前認(rèn)為可能是子宮肌瘤術(shù)后多發(fā)性良性種植病灶，但術(shù)中術(shù)后病理均提示該患者是盆腔惡性腫瘤，雙側(cè)卵巢、宮頸殘端及部分結(jié)腸為平滑肌肉瘤。根據(jù)本次手術(shù)病理結(jié)果，首先考慮到的是前次手術(shù)病理是否存在誤差，有首次手術(shù)子宮肌瘤就已存在惡變可能，遂對(duì)前次病理切片進(jìn)行了會(huì)診，綜合結(jié)果認(rèn)為無誤差，確實(shí)是平滑肌瘤，無惡變。至此，筆者結(jié)合患者資料及相關(guān)報(bào)道[5]認(rèn)為該患者本次發(fā)生的惡性腫瘤和前一次子宮切除手術(shù)密切相關(guān)，有可能是子宮和雙輸卵管切除術(shù)使用旋瘤器，肌瘤細(xì)胞播散至其他部位，并惡變種植。該患者子宮肌瘤手術(shù)預(yù)后不佳，癌變細(xì)胞累及播散至盆腔、卵巢、腸管等，發(fā)生了惡變種植，因此臨床醫(yī)生建議患者進(jìn)行了腹腔惡性腫瘤減瘤術(shù)，具體包括：腹腔腫瘤切除+雙側(cè)卵巢切除+殘端宮頸切除+乙狀結(jié)腸切除+降結(jié)腸直腸吻合術(shù)。同時(shí)該患者病理檢測(cè)還發(fā)現(xiàn)腸粘膜有輕度慢性炎，腸系膜查見癌組織4枚，直徑0.6～1cm，腸周淋巴結(jié)3枚呈反應(yīng)性增生。因此該患者惡性腫瘤也有可能來源于腸道或其他器官的平滑肌組織并出現(xiàn)了播散轉(zhuǎn)移，具體病因有待后續(xù)深入探究。

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