明立華 盧媛媛

【摘 要】 目的：分析盆腔結(jié)核患者的臨床特點(diǎn)，了解發(fā)生誤診的原因，提高該病的診斷及治療水平。方法：以2017年6月至2018年6月本院收治的42例盆腔結(jié)核患者為研究對(duì)象。整理所選患者的病例資料，分析其臨床表現(xiàn)、輔助檢查以及診治情況并進(jìn)行總結(jié)。結(jié)果：發(fā)病年齡以20～40歲為主，首發(fā)癥狀為腹部包塊、腹痛、腹脹、月經(jīng)不調(diào)及不孕，部分伴有食欲減退及發(fā)熱、盜汗等全身癥狀。所選42例患者，其中7例（16.7%）患者盆腔積液中經(jīng)改良抗酸染色明確診斷;5例（11.9%）患者手術(shù)后行病理組織學(xué)檢查明確診斷;19例（45.2%）患者行影像學(xué)及結(jié)核病原學(xué)，結(jié)合臨床表現(xiàn)明確診斷;5例（11.9%）患者合并肺結(jié)核，4例（9.5%）患者合并腰椎結(jié)核，2例（4.8%）患者合并腸結(jié)核。18例（42.9%）患者誤診為其他疾病，誤診率較高。本研究42例患者均進(jìn)行全程正規(guī)的抗癆治療，其中12例患者病情較重，經(jīng)抗癆后手術(shù)治療，后繼續(xù)抗癆治療。經(jīng)過(guò)治療后，35例（83.3%）治愈、4例（9.5%）中斷治療、3例（7.1%）失訪。結(jié)論：盆腔結(jié)核患者具有不典型的臨床表現(xiàn)，診斷時(shí)容易發(fā)生誤診的情況，建議臨床醫(yī)生對(duì)于疑似病例，選擇合適的檢查方法提高診斷準(zhǔn)確率，指導(dǎo)臨床治療。

【關(guān)鍵詞】 盆腔結(jié)核;臨床表現(xiàn);誤診

一直以來(lái)，我國(guó)的結(jié)核病發(fā)生率較高。尤其是近年來(lái)經(jīng)濟(jì)發(fā)展流動(dòng)人口增多，糖尿病發(fā)病率的升高，耐藥結(jié)核菌的出現(xiàn)等因素，均增加了結(jié)核病的發(fā)病率。當(dāng)前結(jié)核病的流行較為嚴(yán)峻。盆腔結(jié)核是全身結(jié)核的表現(xiàn)之一，占全身結(jié)核的1.32%。盆腔結(jié)核多屬于繼發(fā)性感染，原發(fā)性感染較為少見(jiàn)，往往繼發(fā)于肺結(jié)核、腹腔結(jié)核以及骨關(guān)節(jié)結(jié)核病[1]。盆腔結(jié)核發(fā)病后，并無(wú)典型的臨床表現(xiàn)，癥狀較為隱匿，且病程遷延，相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查方法對(duì)盆腔結(jié)核缺乏敏感性及特異性，因此臨床診斷該病較為困難，容易發(fā)生漏診誤診的情況，進(jìn)而發(fā)生過(guò)度治療或延誤治療的情況，引起不良預(yù)后[2]。筆者以本院42例盆腔結(jié)核患者為例，進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)其臨床表現(xiàn)、輔助檢查以及診治情況，以期為臨床提供參考，提高對(duì)盆腔結(jié)核的認(rèn)識(shí)，提高診斷準(zhǔn)確率，指導(dǎo)臨床治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2017年6月至2018年6月本院收治的42例盆腔結(jié)核患者為研究對(duì)象，所選患者行血CA125、胸部影像學(xué)檢查、腹水細(xì)胞學(xué)涂片檢查、結(jié)核菌素試驗(yàn)、結(jié)核分枝桿菌抗體檢測(cè)等相關(guān)輔助檢查，明確診斷為盆腔結(jié)核。42例盆腔結(jié)核患者中，年齡為16～64歲，其中<20歲患者2例（4.8%），20～40歲患者32例（76.2%），40歲以上患者8例（19.0%）;患者病程為1月～3年;婚姻狀況，已婚35例、未婚7例;既往有結(jié)核病史6例，其余否認(rèn)結(jié)核病接觸史。

1.2 臨床癥狀及體征

本文所選42例盆腔結(jié)核患者，主要臨床癥狀包括腹部包塊、腹部脹痛、低熱、乏力、消瘦、月經(jīng)量改變以及不孕，未發(fā)現(xiàn)全身中毒癥狀。具體臨床癥狀為，腹部包塊有31例（73.8%），腹部脹痛37例（88.1%），低熱28例（66.7%），月經(jīng)量變化26例（61.9%），不孕34例（81.0%）。26例月經(jīng)量變化的患者中，月經(jīng)量過(guò)多5例，月經(jīng)量過(guò)少17例，陰道不規(guī)則出血2例，閉經(jīng)2例。

1.3 輔助檢查

1）影像學(xué)檢查：42例患者行X胸片檢查，發(fā)現(xiàn)陳舊性結(jié)核病灶5例（11.9%），肺部炎癥4例（9.5%），少量胸水者3例（7.1%），胸腹結(jié)核者2例（4.8%）。31例（73.8%）患者行CT檢查，提示盆腹腔積液。25例（59.5%）患者行婦科超聲檢查，提示盆腔占位性病變。

2）實(shí)驗(yàn)室檢查：33例（78.6%）患者CA125升高，抗結(jié)核治療4周后均明顯下降。30例（71.4%）紅細(xì)胞沉降率增快，28例（66.7%）行結(jié)核菌素純蛋白衍生物（PPD）試驗(yàn)陽(yáng)性，其中強(qiáng)陽(yáng)性1例（2.4%）、陽(yáng)性27例（64.3%）。29例（69.0%）行腹腔穿刺或陰道后穹隆穿刺，27例（64.3%）抽出盆腔積液，檢查均提示為滲出液，其中22例（52.4%）腺苷脫氨酶（ADA）升高，直接涂片抗酸染色未找到抗酸桿菌，7例（16.7%）改良抗酸染色找到結(jié)核桿菌，4例（9.5%）結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性。盆腔積液病理檢查均未找到癌細(xì)胞。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究數(shù)據(jù)均為計(jì)數(shù)資料，錄入SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件中進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 診斷方法及結(jié)果

2.1.1 誤診情況 本研究42例患者，14例（33.3%）患者初步診斷為盆腔結(jié)核，10例（23.8%）患者初步診斷為疑似盆腔結(jié)核，18例（42.9%）患者誤診為其他疾病。其中18例誤診患者中，8例（19.0%）誤診為卵巢腫瘤，6例（14.3%）誤診為盆腔炎，2例（4.8%）誤診為腸梗阻，2例（4.8%）誤診為子宮肌瘤。其中術(shù)前誤診為惡性腫瘤為19.0%，與誤診為盆腔良性病變23.9%，比較差異不顯著（P>0.05）。

2.1.2 確診方法 本研究所選42例患者，其中7例（16.7%）患者盆腔積液中經(jīng)改良抗酸染色明確診斷;5例（11.9%）患者手術(shù)后行病理組織學(xué)檢查明確診斷;19例（45.2%）患者行影像學(xué)及結(jié)核病原學(xué)，結(jié)合臨床表現(xiàn)明確診斷;5例（11.9%）患者合并肺結(jié)核，4例（9.5%）患者合并腰椎結(jié)核，2例（4.8%）患者合并腸結(jié)核。結(jié)果提示經(jīng)影像學(xué)診斷率為45.2%，明顯高于其他診斷方法，差異顯著（P<0.05）。詳見(jiàn)表1。

2.2 手術(shù)方式及預(yù)后

本研究42例患者病人均進(jìn)行全程正規(guī)的抗癆治療，其中12例患者病情較重，經(jīng)抗癆后手術(shù)治療，后繼續(xù)抗癆治療。經(jīng)過(guò)治療后，35例（83.3%）治愈、4例（9.5%）中斷治療、3例（7.1%）失訪。

3 討論

盆腔結(jié)核臨床癥狀特異性較差，各種輔助檢查的敏感性不高，臨床上與一些常見(jiàn)婦科病容易混淆，造成誤診或漏診[3]。經(jīng)過(guò)諸多臨床實(shí)踐研究，盆腔結(jié)核患者仍存在一些獨(dú)特的臨床特點(diǎn)：1）該病患者年齡多以年輕患者居多，本研究亦證實(shí)這一點(diǎn)，其中20～40歲患者32例，占總數(shù)的76.2%。2）患者多有不孕、月經(jīng)不調(diào)以及閉經(jīng)的表現(xiàn)，本患者中不孕34例，陰道不規(guī)則出血2例，閉經(jīng)2例。該類(lèi)患者應(yīng)重點(diǎn)檢查輸卵管阻塞、宮腔粘連，必要時(shí)需選取病變組織行病理組織學(xué)檢查并明確診斷。3）盆腔結(jié)核患者，多伴有消耗性疾病的臨床表現(xiàn)。4）患者多有結(jié)核病史，或者接觸結(jié)核病患者的接觸史，X線胸片均提示有陳舊性肺結(jié)核。5）盆腔結(jié)核患者查體會(huì)發(fā)現(xiàn)盆腹腔存在異常腫物及腹水。6）誤診率較高，本研究18例（42.9%）患者誤診為其他疾病，表明該病誤診率較高。其中腹脹、腹水和盆腔包塊三聯(lián)征是結(jié)核性腹膜炎的臨床特點(diǎn)，同時(shí)又是卵巢癌最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)和體征。盆腔結(jié)核包塊容易與結(jié)核性腹膜炎及卵巢癌患者，容易存在混淆。因此，對(duì)于具有以上臨床特點(diǎn)的患者，應(yīng)進(jìn)行進(jìn)一步的輔助檢查，鑒別診斷明確診斷。

盆腔結(jié)核臨床表現(xiàn)缺乏特異性，且一些無(wú)創(chuàng)檢查手段缺乏敏感性，部分患者需要腹腔探查或經(jīng)手術(shù)證實(shí)診斷。有學(xué)者提出當(dāng)臨床上盆腔腫塊與卵巢癌不能鑒別時(shí)，應(yīng)及早行腹腔鏡做病理檢查。但另一方面，盆腔結(jié)核的治療原則是早期聯(lián)合規(guī)律適量及全程抗結(jié)核治療，手術(shù)不是治療適應(yīng)癥。因此，手術(shù)前若能明確診斷結(jié)核，進(jìn)而可避免手術(shù)治療，對(duì)患者十分有益。當(dāng)患者出現(xiàn)腹脹、腹痛以及腹部腫塊時(shí)，不能忽視生殖器結(jié)核的可能性。此時(shí)，需行相關(guān)檢查鑒別診斷，盡力避免手術(shù)確診。

近年來(lái)微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下盆腹腔病灶活檢的開(kāi)展，使得相關(guān)婦科疾病的檢查更加便捷，減少患者的創(chuàng)傷，更利于臨床上明確診斷。

總之，盆腔結(jié)核患者發(fā)病率上升，臨床表現(xiàn)不典型，容易出現(xiàn)誤診，臨床上應(yīng)加強(qiáng)對(duì)盆腔結(jié)核疾病臨床特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)，如患者合并盆腔積液、腫物等情況，應(yīng)考慮到結(jié)核病的可能，盡力完善相關(guān)檢查明確診斷，進(jìn)而早發(fā)現(xiàn)早治療，促進(jìn)盆腔結(jié)核患者的康復(fù)。

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