陳 敏，李雷雷

（四川省綿陽市中心醫(yī)院，四川 綿陽 621000）

社區(qū)獲得性肺炎（CAP）為常見呼吸系統(tǒng)疾病，發(fā)病率和病死率都很高。CAP屬下呼吸道感染性疾病，抗感染是治療CAP最重要的環(huán)節(jié)。為了規(guī)范CAP的診治，國內(nèi)外均制定了CAP診療指南，我國于2016年修訂并頒布了《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》[1]（以下簡稱《指南》）。本研究旨在了解我院不同年齡段住院患者CAP的臨床表現(xiàn)、病原菌分布及抗菌藥的使用情況，參考《指南》和文獻評價抗感染治療的合理性，以期提高CAP抗感染治療水平，為臨床合理使用抗菌藥提供參考?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

在醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）選取2016年9月至2018年3月出院的CAP患者病歷，排除年齡小于18歲、其他肺部感染性疾病、重癥監(jiān)護病房轉(zhuǎn)出的重癥肺炎患者，最終納入202份病歷。

1.2 方法

采用回顧性調(diào)查分析方法，記錄以下內(nèi)容：1）患者的基本情況，包括姓名、年齡、性別、入院診斷、基礎(chǔ)疾病、入院時癥狀及體溫、肺部聽診、既往住院史、既往病史、住院時長和影像學(xué)檢查等；2）輔助檢查結(jié)果，包括病原學(xué)、超敏 C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、白細胞計數(shù)（WBC）、嗜中性粒細胞數(shù)、鈣素原（PCT）；3）藥物使用情況，包括入院前抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素（潑尼松＞10 mg／d）的使用情況；4）入院后抗菌藥物使用情況，包括抗菌藥物的品種、用法用量、療程，藥品不良反應(yīng)（ADR）等。參照《指南》中住院CAP患者的分組方法，以年齡、基礎(chǔ)疾病進行分組，無基礎(chǔ)疾病青壯年（18～64歲）患者為A組；有基礎(chǔ)疾病或老年（年齡≥65歲）患者為B組。統(tǒng)計并比較兩組抗菌藥物使用情況?？咕幬锏念悇e以《新編藥物學(xué)》（第17版）劃分的類別為標(biāo)準。抗菌藥物的限定日劑量（DDD）參照世界衛(wèi)生組織（WHO）規(guī)定的標(biāo)準，藥品的總劑量以同一品種、不同規(guī)格、不同廠家藥品分別計算并求和得到。DDDs=總用量（g或mg）／DDD。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.00統(tǒng)計學(xué)軟件分析。計量資料以表示，行t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，行 χ2檢驗；檢驗水準 α=0.05。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

納入病例202例，其中男106例（52.48%），女96例（47.52%）；年齡 18 ～92 歲，平均（56.22±16.91）歲；老年患者68例，青壯年患者134例；基礎(chǔ)疾病患者118例，其中老年患者 56例（47.46%），青壯年患者 62例（52.54%）。A 組患者 72例（35.64%），B組患者130例（64.36%）。兩組患者平均年齡有顯著差異（P＜0.05），平均住院時間、抗菌藥物平均使用時間及轉(zhuǎn)歸情況無顯著差異（P＞0.05）。詳見表 1。

表1 患者一般資料

2.2 臨床表現(xiàn)

患者入院時的臨床表現(xiàn)有咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴膿痰、胸痛、咯血、呼吸困難，發(fā)熱，聽診異常（聞及干、濕性羅音或呼吸音粗等），實驗室檢查異常（WBC、嗜中性粒細胞數(shù)、PCT升高），影像學(xué)檢查異常（葉／段實變影、斑片狀浸潤性、磨玻璃影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液等）。有超過90%的患者有咳嗽、聽診異常和影像學(xué)檢查異常。B組患者咳痰、PCT和hs-CRP的異常率明顯高于A組，而其他項目比較無顯著差異。詳見表 2。

2.3 微生物標(biāo)本檢查情況

CAP患者病原學(xué)標(biāo)本主要包括痰液、支氣管肺泡灌洗液、血液等，送檢最多的標(biāo)本為痰液標(biāo)本，占標(biāo)本總數(shù)的93.68%。202例患者中，190例進行了病原學(xué)檢查，總送檢率為94.06%。共送檢602次，其中結(jié)核篩查182次，痰培養(yǎng)、痰涂片178次，真菌抗原檢測90次，呼吸道病毒篩查80次，血培養(yǎng)40次，衣原體、支原體、軍團菌篩查26次，嗜肺軍團菌1型（LP1）尿抗原檢測6次。檢出病原菌65株，肺炎支原體為檢出最多的病原體。兩組患者除革蘭陽性菌檢出的陽性率無顯著差異外，其他病原菌陽性率均有顯著差異?；颊咭詥我痪腥緸橹?，有8例檢出混合菌感染，其中2種病原菌感染有6例，3種病原菌感染有2例。A組4例，2例為2種革蘭陰性菌+病毒感染，2例為肺炎支原體+病毒感染；B組感染4例，2例為真菌混合感染，2例為革蘭陰性菌+肺炎支原體混合感染。詳見表 3。

表2 兩組患者臨床表現(xiàn)[例（%）]

表3 兩組患者病原菌菌株檢查結(jié)果[株（%）]

2.4 抗菌藥物使用情況

種類和品種：使用例次居前3位的抗菌藥物依次為喹諾酮類（98例，48.51%）、β內(nèi)酰胺類／β內(nèi)酰胺酶抑制復(fù)合物（72例，35.64%）和頭霉素類（36例，17.82%）。兩組患者抗菌藥物使用率居前3位的排序與整體使用情況基本相同。詳見表 4。

DDDs：A組位居前3的藥品是鹽酸莫西沙星注射液、哌拉西林鈉他唑巴坦鈉、注射用阿洛西林鈉。B組位居前3的藥品是鹽酸莫西沙星注射液、哌拉西林鈉他唑巴坦鈉、注射用阿莫西林克拉維酸鉀。詳見表 5。

聯(lián)用情況：18例患者進行了聯(lián)合治療，其中A組2例（占 11.11% ），B 組 16例（占 88.89% ）。詳見表 6。

表4 兩組抗菌藥物使用情況比較[例（%）]

表5 兩組DDDs位居前10的抗菌藥物

不良反應(yīng)：有2例不良反應(yīng)。1例為使用哌拉西林鈉舒巴坦鈉后出現(xiàn)皮膚過敏反應(yīng)，1例為使用左氧氟沙星注射液后出現(xiàn)胃腸道癥狀，停藥并更換抗菌藥物，同時給予抗過敏治療后，過敏癥狀均消失。

表6 抗菌藥物的聯(lián)合用藥情況[例（%）]

3 討論

本次調(diào)查中，B組例數(shù)明顯多于A組，老年人患基礎(chǔ)疾病的比例明顯高于青壯年。臨床表現(xiàn)方面，B組咳痰、發(fā)熱比例明顯低于A組，提示老年CAP的臨床癥狀可能不典型。超過90%的患者肺部聽診異常（干、濕羅音或呼吸音粗）和影像學(xué)檢查異常（肺部滲出、實變、間質(zhì)改變），說明肺部聽診和影像學(xué)檢查是臨床診斷CAP的重要依據(jù)。

WBC、嗜中性粒細胞數(shù)、PCT及hs-CRP是臨床常見感染相關(guān)的生物標(biāo)志物，但專屬度和靈敏度最好的無疑是PCT。PCT的水平與病原菌的種類有關(guān)，細菌性肺炎患者的PCT水平高于病毒、不典型病原體（軍團菌除外）和結(jié)核菌導(dǎo)致的肺炎患者，細菌性肺炎中革蘭陰性菌所致肺炎患者的PCT水平明顯高于革蘭陽性菌肺炎患者[2]，PCT水平也與肺炎的嚴重程度呈正相關(guān)[3-4]。因此，監(jiān)測PCT的水平對輔助臨床診斷CAP，鑒別病原菌、區(qū)分細菌感染種類，動態(tài)評估疾病嚴重程度和治療應(yīng)答，以及優(yōu)化抗菌藥物的應(yīng)用均有較高參考價值。實驗室檢查結(jié)果顯示，超過60%的患者hs-CRP和PCT升高，B組患者WBC，CRP，PCT異常率明顯高于A組（P＜0.05）。提示老年或有基礎(chǔ)疾病的CAP患者細菌感染的比例高于青壯年及無基礎(chǔ)疾病的CAP患者。

病原微生物的檢測有助于明確病原菌，指導(dǎo)抗菌藥物的遴選，可提高治療成功率、減少細菌耐藥。CAP最常見的病原微生物標(biāo)本為痰液。本研究中痰液標(biāo)本檢出率低，可能與標(biāo)本質(zhì)量、送檢時間、檢測技術(shù)、抗菌藥物的使用等多方面因素有關(guān)。因此，為了保證在痰液采集應(yīng)盡可能在使用抗菌藥物之前完成，注意適當(dāng)清洗口腔，取深部痰液。痰標(biāo)本從采集到送檢時間應(yīng)控制在2 h內(nèi)，否則有臨床意義的致病菌將減少，非苛養(yǎng)的咽部及口腔內(nèi)的定植菌將過度生長[5-6]。在檢測出的65株病原體中細菌23株（35.38%），非典型病原菌18株（27.69%），真菌病毒各12株（均18.46%），其中肺炎支原體是檢出最多的病原體。青壯年無基礎(chǔ)疾病患者肺炎支原體感染多見，而老年合并基礎(chǔ)疾病的患者革蘭陰性桿菌感染更常見，這一檢測結(jié)果與我國CAP病原學(xué)多中心調(diào)查結(jié)果基本一致[7-8]。肺炎鏈球菌是CAP的主要病原菌，但也是不能明確致病菌的常見病原菌之一，本調(diào)查中僅分離出7例。傳統(tǒng)的血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)肺炎鏈球菌的檢出率較低，近年來發(fā)展起來的肺炎鏈球菌（SP）尿抗原檢測（UAT）具有簡便、快捷、標(biāo)本易收集且不受抗菌藥物影響等優(yōu)點，同時敏感度和特異度高，SP肺炎漏診率和誤診率僅為27% 和9%，與傳統(tǒng)的病原學(xué)檢測相結(jié)合，可使致病菌檢出率從23.8% 增至38.7%[9]，被認為是常規(guī)病原學(xué)檢測方法之外檢測SP的有力補充。醫(yī)院對LP1尿抗原檢測甚少，本研究中202例患者僅有6例（2.97%）進行了檢測，臨床應(yīng)重視。本調(diào)查中，B組患者未檢出病毒，A組患者檢出病毒12株（18.46%），全部為流感病毒。據(jù)北京市成人CAP監(jiān)測網(wǎng)的數(shù)據(jù)顯示，病毒性肺炎占CAP的27.5%，應(yīng)重視對病毒性肺炎的診治。

由于無創(chuàng)無污染標(biāo)本難以獲得及臨床微生物診斷技術(shù)的局限性，導(dǎo)致CAP病例中有30% ～60%[5]不能分離出致病菌，且病原菌的培養(yǎng)時間較長。因此，CAP的經(jīng)驗抗感染治療非常重要。呼吸道疾病所用氟喹諾酮類藥物是使用最多的抗菌藥物。該類藥物在肺組織易聚集，起效迅速，半衰期長，抗菌譜能覆蓋革蘭陽性菌、革蘭陰性菌、非典型致病菌，對CAP的主要病原菌肺炎鏈球菌（耐藥肺炎鏈球菌）和肺炎支原體的敏感度高，被指南推薦單藥用于CAP患者的初始經(jīng)驗治療。在所用抗菌藥中莫西沙星的使用頻度最高。莫西沙星是第4代喹諾酮類藥物，通過雙通道排泄，腎毒性較小，同時抗菌譜更廣，抗菌活性更強，對CAP常見的病原菌如肺炎鏈球菌及肺炎衣原體、支原體的活性在左氧氟沙星的4倍以上，對大腸埃希菌、流感嗜血菌、肺炎克雷伯菌等革蘭陰性菌的抗菌活性與左氧氟沙星相當(dāng)，但對銅綠假單胞菌的活性較弱，兩者不良反應(yīng)發(fā)生率相當(dāng)[10]。因此，莫西沙星在治療無銅綠假單胞菌感染危險因素的CAP時，對癥狀控制、細菌的清除療效優(yōu)于左氧氟沙星。在使用氟喹諾酮類藥物時應(yīng)注意，我國是全球22個肺結(jié)核高負擔(dān)的國家之一，患者總數(shù)位居第2，近年來，不典型肺結(jié)核患者越來越多，再加之結(jié)核分枝桿菌和細菌的鑒別較困難，被誤診為CAP的肺結(jié)核接受氟喹諾酮類抗菌藥物治療后會因短期內(nèi)出現(xiàn)病情好轉(zhuǎn)而延誤肺結(jié)核的診斷，待復(fù)發(fā)時，對肺組織和肺功能已產(chǎn)生較重的破壞和影響，使病情更重、病死率上升[11]，故有專家提出在結(jié)核高發(fā)地區(qū)需謹慎使用新喹諾酮類藥物作為CAP的一線治療藥物[12]。因此，指南中β內(nèi)酰胺類聯(lián)合多西環(huán)素、米諾環(huán)素或大環(huán)內(nèi)酯類的方案被推薦用于CAP經(jīng)驗抗感染治療的地位高于呼吸道疾病所用喹諾酮類。

β內(nèi)酰胺類／β內(nèi)酰胺酶抑制復(fù)合物是使用量居第2位的一類抗菌藥物，B組選擇該類藥物的比例顯著高于A組（P＜0.05）。該復(fù)合物被大量使用主要基于以下原因：院外抗感效果不佳，轉(zhuǎn)入我院繼續(xù)抗感染治療，考慮存在耐藥菌感染的風(fēng)險；患者雙肺病變范圍廣泛，病情較重，需加強抗感染治療；某些伴有基礎(chǔ)疾病的患者有長期住院史；部分患者有慢性呼吸道疾病或結(jié)構(gòu)性肺病，反復(fù)使用抗菌藥物，考慮有超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBL）和銅綠假單胞菌感染的風(fēng)險；初始治療選用碳青霉烯類的患者，病情好轉(zhuǎn)后降階梯治療，更換為哌拉西林鈉他唑巴坦鈉。β內(nèi)酰胺類／β內(nèi)酰胺酶抑制復(fù)合物中使用頻率最高的是哌拉西林他唑巴坦鈉，在醫(yī)院使用的4個β內(nèi)酰胺類／β內(nèi)酰胺酶抑制復(fù)合物中，除阿莫西林克拉維酸鉀外，哌拉西林他唑巴坦鈉、美洛西林舒巴坦鈉和替卡西林克拉維酸鉀均有抗假單胞菌活性。2016年，中國CHINET細菌耐藥性檢測結(jié)果顯示，替卡西林克拉維酸對銅綠假單胞菌（PA）的敏感度僅為22.8%，而哌拉西林他唑巴坦鈉對PA的敏感率為72.2%[13]，且對產(chǎn)ESBL大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的敏感率大于90%[14]，被《指南》推薦用于有銅綠假單胞菌和ESBL感染危險因素的患者的經(jīng)驗治療及確診為肺炎克雷伯菌和腸桿菌科菌感染的病原菌治療。在34例使用了哌拉西林他唑巴坦鈉的病例中，部分病例對于使用指征掌握不嚴。有4例患者使用了阿奇霉素，大環(huán)內(nèi)酯類對肺炎鏈球菌和肺炎支原體的耐藥率均超過60%[15-16]，住院CAP患者僅當(dāng)臨床確診為非典型病原菌感染時才考慮單藥使用。

18例CAP患者進行了聯(lián)合抗感染治療，A組有2例（12.50%），B 組有 14例（87.50%），B 組明顯高于A組。聯(lián)合用藥中有14例為喹諾酮類聯(lián)合β內(nèi)酰胺類／β內(nèi)酰胺。主要原因為：病原菌檢測結(jié)果提示混合菌感染，且被采信；單一抗菌藥治療效果不佳，結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)和病史、藥物治療史，需要加強抗感染治療或考慮存在混合菌感染的可能性，聯(lián)合用藥擴大抗菌譜；重癥感染，強力抗感染；存在PA感染的危險因素，聯(lián)合抗PA。但應(yīng)注意聯(lián)合用藥的適應(yīng)證，因氟喹諾酮類對CAP常見病原菌覆蓋廣，抗菌活性強，故在《指南》中氟喹諾酮類聯(lián)用β內(nèi)酰胺類／β內(nèi)酰胺酶抑制復(fù)合物僅推薦用于CAP的重癥感染患者。若考慮細菌和非典型病原菌的混合感染，選擇β內(nèi)酰胺類／β內(nèi)酰胺酶抑制復(fù)合物聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類或單用氟喹諾酮。

綜上所述，通過調(diào)查分析，我院CAP抗感染治療總體合理，基本符合《指南》要求，但仍存在一些問題，如病原菌檢出率較低，抗菌藥物的選擇不夠精準，需要進一步規(guī)范CAP的診治，提高CAP的抗感染治療水平。