余江平，王安民，鮮于劍波

（四川省綿陽市中心醫(yī)院，四川 綿陽 621000）

《中國心血管病報(bào)告2016》顯示，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（簡稱冠心病，CHD）為心血管疾病的常見疾病[1]，所用藥品種較多，藥費(fèi)較高，費(fèi)用差異較大。因此，探討藥品費(fèi)用構(gòu)成，對控制醫(yī)藥費(fèi)用增長、降低人均醫(yī)藥費(fèi)用和藥占比及對重點(diǎn)藥品、輔助用藥進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控十分重要。本研究中回顧性分析CHD患者的醫(yī)療費(fèi)用情況，旨在為相關(guān)部門控制醫(yī)療費(fèi)用增長、針對性地出臺(tái)相關(guān)政策、降低人均醫(yī)藥費(fèi)用等的決策提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

通過綿陽市醫(yī)保信息系統(tǒng)提取該地區(qū)不同地域不同級別的8家醫(yī)療機(jī)構(gòu)2014年1月1日至2016年12月31日收治的CHD病例。入選標(biāo)準(zhǔn)：第一診斷疾病參照《國際疾病分類第十次修訂本臨床版》（ICD-10）編碼中含I 20-I 25者；符合CHD相關(guān)診斷。將每家醫(yī)院符合條件病例隨機(jī)排序，病例總數(shù)除以200的商取整數(shù)部分作為間隔，各抽取200份病例，共計(jì)1 600份病例。

對8家醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行編號，其中1號、2號為縣級綜合二甲醫(yī)院，3號、4號為縣級綜合三乙醫(yī)院，5號、6號為地市級大型專科三甲但綜合收治患者的醫(yī)院（包括中醫(yī)），7號、8號為地市級綜合三甲醫(yī)院。采用Excel 2007及Access 2007軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)采集和整理，得到患者姓名、性別、年齡、住院日、總金額、分類金額等，并采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況

共納入1600例患者，其中男893例（年齡35～98歲），女707例（年齡47～102歲）。詳見表 1。

表1 8家醫(yī)院患者性別、年齡分布（n=200）

2.2 住院日及金額

調(diào)查人群住院時(shí)間3～201 d，平均13.24 d；藥品金額占住院總金額的35.19%，用于CHD治療的藥物金額占藥品總金額的72.37%（排除大輸液、抗菌藥物，以及與CHD無關(guān)的用藥及中藥飲片）。詳見表 2。

表2 2014年至2016年8家不同地域不同級別醫(yī)院住院日及金額比較

2.3 CHD治療藥物金額分類匯總

按CHD治療藥物進(jìn)行分類、金額匯總，其中中成藥總金額占CHD治療用藥費(fèi)用的37.75%，第2位是改善心肌能量及代謝的藥物，占17.19%。詳見表 3。

表3 8家醫(yī)院CHD治療藥物金額占比分類匯總統(tǒng)計(jì)（%）

2.4 關(guān)聯(lián)性分析

采用Pearson相關(guān)性分析對住院日、金額、年齡進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示，住院日與總金額、藥品金額、患者年齡呈顯著相關(guān)性（P＜0.01），總金額與藥品金額、年齡呈顯著相關(guān)性（P＜0.01，0.05），CHD治療藥物金額與年齡無相關(guān)性。詳見表 4。

表4 8家醫(yī)院患者住院日、總金額、藥品金額、CHD治療藥物金額、年齡、醫(yī)院之間關(guān)聯(lián)性分析

2.5 非參數(shù)檢驗(yàn)

對8家醫(yī)院的住院日、總金額、藥品金額、CHD治療藥品金額進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)（P=0.000），無方差齊性，故用非參數(shù)檢驗(yàn)的K獨(dú)立樣本檢驗(yàn)。各醫(yī)院的住院日、總金額、藥品金額、CHD治療藥品金額有顯著性差異（P＜0.01），按不同醫(yī)院級別檢驗(yàn)也有顯著性差異（P＜0.01）。詳見表 5。

表5 8家醫(yī)院住院日、總金額、藥品金額、CHD治療藥品金額的非參數(shù)檢驗(yàn)

2.6 樣本間比較

雖然非參數(shù)檢驗(yàn)也有兩兩比較檢驗(yàn)，但結(jié)果較繁雜，因此采用圖基S-B（K）檢驗(yàn)，可對8家醫(yī)院的住院日、總金額、藥品金額、CHD治療藥品金額進(jìn)行樣本總體分群，能明顯得出各群之間的差異。如住院日1號、3號、8號醫(yī)院在同一總體水平，5號、6號、7號醫(yī)院在另一個(gè)同一總體水平，詳見表 6。

表6 8家醫(yī)院的住院日、總金額、藥品金額、CHD治療藥品金額方差分析圖基S-B（K）檢驗(yàn)結(jié)果

3 討論

3.1 藥品收入占比較大，輔助用藥費(fèi)用較高

由表2可知，患者平均住院費(fèi)用為12 052.22元，平均藥品費(fèi)用為4 240.93元，藥品費(fèi)用占住院費(fèi)用的35.19%。《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2015〕38號）明確提出，力爭在2017年將藥占比（不含中藥飲片）在試點(diǎn)城市公立醫(yī)院總體降至30%。《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2017年重點(diǎn)工作任務(wù)的通知》（國辦發(fā)〔2017〕73號）再次強(qiáng)調(diào)將藥占比在公立醫(yī)院總體降至30%的目標(biāo)。本研究調(diào)查結(jié)果顯示，藥占比最高的是4號醫(yī)院（51.14%），最低的是3號醫(yī)院（23.59%）。二者同是縣級綜合三乙醫(yī)院，但用藥差異巨大，可見藥占比與地域、醫(yī)院等級無必然聯(lián)系。藥占比控制在30%以下的有3，5，8號醫(yī)院，分別是縣級綜合三乙醫(yī)院、地市級?？迫揍t(yī)院及地市級綜合三甲醫(yī)院。說明加強(qiáng)醫(yī)院管理、合理控制藥物使用，能使藥占比得到很好控制。

由表3可知，中成藥總金額占心血管用藥費(fèi)用的37.75%，占CHD治療藥物金額的1／3。調(diào)查結(jié)果顯示，有51種中成藥被使用，但有9種藥物超說明書適應(yīng)證無指征使用（占17.6%），使用有擴(kuò)大化趨勢。中成藥聯(lián)用普遍，大多是2～4種藥物聯(lián)用，活血化瘀注射劑還有三聯(lián)使用。依據(jù)《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》文件精神，功效相同的藥物應(yīng)避免聯(lián)用。另外，存在中成藥注射劑輪換使用，如5號醫(yī)院1例患者先后輪換使用丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液、刺五加注射液、紅花注射液；其他醫(yī)院也有輪換使用的病例，可能與規(guī)避醫(yī)院合理用藥監(jiān)控有一定關(guān)系，濫用較明顯。

中草藥在防治心腦血管缺氧、祛除自由基和抗氧化功能、優(yōu)化微循環(huán)方面有一定成效，中西醫(yī)結(jié)合治療冠心病心絞痛療效顯著[2]。近年來，越來越多的活血化瘀類中成藥用于CHD和腦血管疾病的治療，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)活血化瘀類中成藥的使用量、銷售金額逐年上升[3-4]，并存在濫用、誤用現(xiàn)象[5]，中成藥能否辨證用藥直接關(guān)系到臨床治療效果和用藥安全，應(yīng)在中醫(yī)理論指導(dǎo)下嚴(yán)格按藥品說明書規(guī)定的適應(yīng)證使用，而心血管內(nèi)科絕大多數(shù)為西醫(yī)師，很難掌握辨證施治，中成藥的使用還需加強(qiáng)監(jiān)管，特別是無指征用藥。加強(qiáng)輔助用藥使用的監(jiān)管，制訂輔助用藥合理使用管理制度，有效降低藥品費(fèi)用[6]。

3.2 促進(jìn)合理用藥可降低醫(yī)藥費(fèi)用

由表2可見，CHD治療藥物金額在藥品總金額中占比平均為72.37%，最高82.99%為三甲綜合醫(yī)院，最低65.30%為三乙縣級醫(yī)院；由表4可知，住院日與年齡顯著相關(guān)（P＜0.01），總金額與年齡呈顯著負(fù)相關(guān)（P＜0.05），藥品金額與年齡顯著相關(guān)（P＜0.01），CHD治療藥物金額與年齡無顯著相關(guān)性，說明老年患者住院時(shí)間相對較長，但住院總金額上升不顯著，藥品費(fèi)用反而較高，但CHD治療藥物金額無顯著上升，這可能與老年患者使用CHD以外的藥物較多有關(guān)。原因有二：CHD患者特別是老年患者伴有并發(fā)癥或伴發(fā)癥，有其他疾病用藥要求；提示選藥用藥應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證，對癥下藥，減少或避免使用與診斷無關(guān)的治療用藥。

由表4可知，總金額與藥品金額呈顯著相關(guān)性（P＜0.01），提示合理使用藥物，降低藥品費(fèi)用，能降低整體醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)藥費(fèi)用的不合理情況主要表現(xiàn)在收費(fèi)、用藥、治療、檢驗(yàn)、檢查5個(gè)方面，其中不合理用藥占據(jù)56.42%，其余4項(xiàng)不合理占43.58%[7]。因此，合理用藥在控制醫(yī)藥費(fèi)用中有著舉足輕重的作用。為患者制訂安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適宜的用藥方案，可促進(jìn)臨床合理用藥，控制醫(yī)藥費(fèi)用的過度增長。

3.3 降低住院日可降低醫(yī)藥費(fèi)用

住院天數(shù)能反映醫(yī)療資源利用情況，是住院醫(yī)療負(fù)擔(dān)的關(guān)鍵指標(biāo)，也是反映醫(yī)院管理、總體醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的綜合指標(biāo)。由表2可知，平均住院天數(shù)為13.24d，2號醫(yī)院最低（7.14d），4 號醫(yī)院最高（18.61 d）。由表 4 可知，住院日與總金額、藥品金額呈顯著相關(guān)性（P＜0.01），縮短平均住院天數(shù)有利于控制住院費(fèi)用的上漲。CHD平均住院天數(shù)由2007年的10.5 d下降至2012年的8.4 d，呈明顯下降趨勢，平均為9.2 d，比本調(diào)查結(jié)果低4 d[8]?？梢?，強(qiáng)化醫(yī)院內(nèi)部管理住院天數(shù)還有很大下降空間。由表5和表6可知，平均住院日與不同醫(yī)院也有顯著相關(guān)性（P＜0.05），以7號、8號市級綜合三甲醫(yī)院為例，7號醫(yī)院平均住院日14.88 d，人均費(fèi)用18 292.02元，8號醫(yī)院平均住院日10.49 d，人均費(fèi)用13 860.43元，說明加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理，提升醫(yī)療質(zhì)量和技術(shù)水平，提高醫(yī)院效益和效率是完全可以降低平均住院日而減少患者的直接和間接費(fèi)用。由表5可知，各醫(yī)院的住院日、總金額、藥品金額、CHD治療藥品金額也有顯著性差異（P＜0.01），但醫(yī)院等級是5號、6號?？迫揍t(yī)院和7號、8號綜合三甲醫(yī)院。由表6可知，6號、8號醫(yī)院同一級別，5號、7號為費(fèi)用更高級別，提示對5號、7號醫(yī)院采取有效措施可使費(fèi)用降至6號、8號醫(yī)院水平。因此，在保障醫(yī)療安全的前提下，降低住院天數(shù)、加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理，可控制醫(yī)藥費(fèi)用的不合理增長，并有效降低醫(yī)藥費(fèi)用。

3.4 控制醫(yī)藥費(fèi)用的建議

降低藥品價(jià)格：由表2可知，二級醫(yī)院平均住院費(fèi)相對較低，三級醫(yī)院費(fèi)用較高。這與分級診療三級醫(yī)院收治重癥患者相關(guān)，也與三級醫(yī)院有資格做介入治療及檢查有一定關(guān)系；但二級醫(yī)院的平均藥費(fèi)也較低，這與基層醫(yī)院使用基藥較多、三級醫(yī)院使用價(jià)高及進(jìn)口藥物也有一定關(guān)系。調(diào)查顯示，同樣的藥品但價(jià)格參差不齊，如前列地爾注射劑同規(guī)格單價(jià)為44.20～123.00元，放開醫(yī)院自主二次議價(jià)，醫(yī)院獲得更多的采購主動(dòng)權(quán)，降低價(jià)格虛高，減少采購成本，可降低藥品價(jià)格[9]，讓利于患者，節(jié)約醫(yī)?；稹?015年，國家發(fā)展改革委員會(huì)等七部委共同發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)藥品價(jià)格改革意見的通知》（發(fā)改價(jià)格〔2015〕904號文中要求除特殊管理藥品外，取消藥品政府定價(jià)，建立順應(yīng)市場的藥品價(jià)格機(jī)制，以達(dá)到控制藥品費(fèi)用的目的。國家層面開始重視藥品價(jià)格談判對降低藥品價(jià)格虛高的作用并開始付諸實(shí)施，如2017年人社部發(fā)布的國家醫(yī)保目錄36個(gè)藥品談判成功，價(jià)格降幅最高的達(dá)70%，平均達(dá)44%。積極實(shí)施藥品集中招標(biāo)采購、集團(tuán)采購價(jià)格談判等議價(jià)行動(dòng)，會(huì)對降低藥價(jià)起到積極作用。

加強(qiáng)醫(yī)藥費(fèi)用控制和藥品監(jiān)管：通過采集醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)，利用統(tǒng)計(jì)和大數(shù)據(jù)綜合分析技術(shù)建設(shè)動(dòng)態(tài)精準(zhǔn)監(jiān)管的醫(yī)院管理云平臺(tái)，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療行為、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行全方位的綜合監(jiān)管，監(jiān)測分析各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病種組合指數(shù)、醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)保費(fèi)用、材料費(fèi)用、藥品費(fèi)用等運(yùn)行指標(biāo)，通過數(shù)據(jù)公開和各醫(yī)療機(jī)構(gòu)指標(biāo)相互對比，建立“倒逼”機(jī)制來促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)涵管理，減少運(yùn)營成本，降低醫(yī)藥費(fèi)用，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

完善醫(yī)保支付方式：實(shí)行按疾病分組付費(fèi)，落實(shí)單病種付費(fèi)改革，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)制訂和優(yōu)化臨床路徑，在安全有效的前提下主動(dòng)降低治療成本，控制不合理醫(yī)療費(fèi)用增長。