■文／胡秋明 杜向陽(yáng) 穆瀅潭

為了積極應(yīng)對(duì)人口老齡化的挑戰(zhàn)，踐行以人民為中心的新的發(fā)展思想，切實(shí)堅(jiān)持在發(fā)展中保障和改善民生，促進(jìn)社會(huì)經(jīng)濟(jì)協(xié)調(diào)發(fā)展，2016 年3 月，中共中央、國(guó)務(wù)院發(fā)布《 “十三五”規(guī)劃綱要》，開(kāi)始探索建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。6 月，人力資源和社會(huì)保障部出臺(tái)了《關(guān)于開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，明確在全國(guó)15個(gè)地區(qū)探索建立“為長(zhǎng)期失能人員的基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理提供資金或服務(wù)保障的社會(huì)保險(xiǎn)制度”。雖然各試點(diǎn)地區(qū)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的主要籌資方式均是按照《指導(dǎo)意見(jiàn)》的做法，采取個(gè)人繳納、財(cái)政補(bǔ)助、醫(yī)保統(tǒng)籌基金余額劃轉(zhuǎn)相結(jié)合的籌資模式，同時(shí)接受企業(yè)、單位、機(jī)構(gòu)等社會(huì)團(tuán)體、組織和個(gè)人的捐贈(zèng)，但各試點(diǎn)地區(qū)之間仍存在較大差異，總體上可以劃分為兩種模式，一是依附于醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行籌資，二是構(gòu)建全新的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)籌資機(jī)制。需要強(qiáng)調(diào)的是，可持續(xù)籌資，關(guān)鍵在于政府主導(dǎo)協(xié)調(diào)推進(jìn)。首先，與醫(yī)療和養(yǎng)老保險(xiǎn)相比，長(zhǎng)護(hù)的風(fēng)險(xiǎn)更集中于少數(shù)人，特別是高齡老人，商業(yè)保險(xiǎn)公司如果根據(jù)平均失能風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率計(jì)算費(fèi)率，很難避免逆選擇，而且長(zhǎng)護(hù)風(fēng)險(xiǎn)一旦發(fā)生，就很難再恢復(fù)，商業(yè)保險(xiǎn)公司要承擔(dān)的財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)難以準(zhǔn)確估計(jì)。其次，生活功能認(rèn)定上的困難，使得發(fā)生道德風(fēng)險(xiǎn)的概率相對(duì)較高。長(zhǎng)期護(hù)理需求的評(píng)估，一般是按照日常生活活動(dòng)功能或工具性日常生活活動(dòng)功能兩種評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，其需求評(píng)估相比于醫(yī)療和養(yǎng)老保險(xiǎn)更加困難。再次，由于長(zhǎng)期照護(hù)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、費(fèi)用高，如果將長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)定位為由商業(yè)保險(xiǎn)公司主導(dǎo)推進(jìn)，勢(shì)必導(dǎo)致相當(dāng)一部分低收入人群沒(méi)有能力購(gòu)買。

長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金平衡精算模擬分析

以成都為例，其長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)制度按照廣覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)的設(shè)計(jì)原則，從保障城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人重度失能人員的基本照護(hù)需求入手，著重建立穩(wěn)定可持續(xù)的籌資機(jī)制，充分體現(xiàn)了個(gè)人、單位、政府等各相關(guān)主體的籌資責(zé)任。成都市城鎮(zhèn)職工長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)通過(guò)劃轉(zhuǎn)醫(yī)?；穑▌澽D(zhuǎn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和減少統(tǒng)籌基金劃入個(gè)人賬戶的比例，納入長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)基金）、財(cái)政補(bǔ)助、社會(huì)捐助等方式籌資，單位和個(gè)人不再另行繳費(fèi)。

成都市長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)從2018年11月開(kāi)始將覆蓋范圍拓展至城鎮(zhèn)職工失智人群后，短期內(nèi)保險(xiǎn)基金結(jié)余處于低水平平衡狀態(tài)。根據(jù)成都市相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，假設(shè)從2019年開(kāi)始長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)將保障范圍擴(kuò)展至失智人群，預(yù)測(cè)2019—2035年長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)的基金收支平衡情況。經(jīng)過(guò)計(jì)算可得如下結(jié)果。

成都市職工長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)擴(kuò)面前后基金狀況預(yù)測(cè) （單位：百萬(wàn)元）

長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)僅保障城鎮(zhèn)重度失能職工時(shí)，其保險(xiǎn)基金結(jié)余呈緩慢增長(zhǎng)的趨勢(shì)，主要源于以下兩個(gè)事實(shí)：首先，通過(guò)嚴(yán)格的資格界定與審查，從需求端控制保險(xiǎn)給付領(lǐng)取者數(shù)量的增長(zhǎng)。長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)制度對(duì)于“照護(hù)需求”界定比較嚴(yán)格，再加上經(jīng)辦保險(xiǎn)公司對(duì)于申請(qǐng)者相對(duì)保守與嚴(yán)格的審查，在一定程度上壓縮了保險(xiǎn)給付的請(qǐng)求權(quán)。例如，失智癥者必須在情況嚴(yán)重到日?；顒?dòng)需要他人協(xié)助時(shí)，才符合申請(qǐng)資格。其次，通過(guò)給付的上限設(shè)定與凍結(jié)給付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整，從供給端限制了領(lǐng)取者的平均給付水平。而保險(xiǎn)給付的上限設(shè)定，使得申請(qǐng)者必須自行負(fù)擔(dān)日益增加的照護(hù)支出，許多低收入者無(wú)力承擔(dān)，最終仍須依靠社會(huì)救助的扶助。

2028年后基金結(jié)余開(kāi)始為負(fù)值，隨著成都市人口老齡化程度加深，長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)基金結(jié)余赤字規(guī)模呈迅速擴(kuò)大的趨勢(shì)。究其原因，主要在于：照護(hù)費(fèi)用支出的快速增加而保險(xiǎn)費(fèi)收入的增長(zhǎng)率相對(duì)較低，以及在現(xiàn)收現(xiàn)付制的財(cái)務(wù)制度下，快速的人口老齡化將導(dǎo)致照護(hù)服務(wù)需求提高、相應(yīng)的總照護(hù)成本增加的事實(shí)。本文假設(shè)長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)給付水平每年根據(jù)通貨膨脹率進(jìn)行調(diào)整，也在一定程度上導(dǎo)致了保險(xiǎn)支出的過(guò)快增長(zhǎng)。然而，如果保險(xiǎn)給付水平長(zhǎng)期不調(diào)整，不但降低保險(xiǎn)給付的實(shí)際購(gòu)買力，弱化社會(huì)長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)的實(shí)質(zhì)保障功能，更可能因此弱化民眾對(duì)于整個(gè)長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)制度的信心和支持。因此，亟需建立并完善長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)費(fèi)率與支付水平的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。

可持續(xù)籌資決策要點(diǎn)

筆者認(rèn)為，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的籌資應(yīng)充分體現(xiàn)個(gè)人、單位和政府等各相關(guān)主體的責(zé)任。

堅(jiān)持政府主導(dǎo)，鼓勵(lì)社會(huì)參與，建立多層次、多元化融資體系。首先，形成由政府、市場(chǎng)和個(gè)人多主體共同分擔(dān)的社會(huì)長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)制度。除了建立長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)制度提供基本的保障水平，還需要以商業(yè)保險(xiǎn)和個(gè)人儲(chǔ)蓄作為補(bǔ)充，充分發(fā)揮政府和市場(chǎng)的共同作用，增加長(zhǎng)期照護(hù)風(fēng)險(xiǎn)的責(zé)任分擔(dān)和提升給付水平。其次，針對(duì)覆蓋范圍廣泛、著重?；镜纳鐣?huì)長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)，應(yīng)建立多元化的融資機(jī)制。隨著人口老齡化趨勢(shì)的迅速發(fā)展，單純依賴個(gè)人力量會(huì)導(dǎo)致市場(chǎng)失靈，貧困人群得不到必要的長(zhǎng)期照護(hù)；而單純依靠政府的財(cái)政投入，會(huì)造成國(guó)家財(cái)政支出壓力過(guò)大甚至影響經(jīng)濟(jì)整體發(fā)展。

建立費(fèi)率和費(fèi)基的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。社會(huì)保險(xiǎn)財(cái)務(wù)健全性的基本內(nèi)涵在于財(cái)務(wù)可持續(xù)性——基金收支長(zhǎng)期精算平衡，即長(zhǎng)期的保費(fèi)收入以及利息收入足以支撐給付支出以及行政管理費(fèi)用。首先，可以在綜合考慮老齡化程度、長(zhǎng)期照護(hù)需求者所占比重、物價(jià)指數(shù)、工資指數(shù)等因素的基礎(chǔ)上，建立長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)的“費(fèi)率調(diào)整公式”，進(jìn)而把費(fèi)率調(diào)整以機(jī)制的形式固定下來(lái)形成常態(tài)，當(dāng)某一指標(biāo)超過(guò)了預(yù)設(shè)的水平時(shí)，就要啟動(dòng)費(fèi)率調(diào)整的程序。其次，就平衡期間來(lái)看，可以采取10年平衡，此外，每3年精算一次費(fèi)率，當(dāng)精算費(fèi)率與現(xiàn)行費(fèi)率差距達(dá)10%即啟動(dòng)費(fèi)率調(diào)整。平衡期設(shè)定越長(zhǎng)，雖能維持一定期間的費(fèi)率穩(wěn)定性，但還是需要輔以其他較短期的修正指標(biāo)。長(zhǎng)期照護(hù)支出規(guī)模受人口老齡化影響而快速增長(zhǎng)，平衡期設(shè)定過(guò)長(zhǎng)，將使費(fèi)率的調(diào)幅度較大，因此輔以3—5年短期性的費(fèi)率調(diào)整機(jī)制，是控制費(fèi)率漲幅的必要性措施。再次，財(cái)務(wù)可持續(xù)性是由收入與支出共同決定的，目前的討論大多專注在費(fèi)率方面，但影響基金收入的因素包括費(fèi)率和費(fèi)基兩個(gè)面向，考慮到即使較小幅度的費(fèi)率調(diào)整也往往會(huì)引起很大爭(zhēng)議，因此，設(shè)計(jì)能夠順勢(shì)增長(zhǎng)的費(fèi)基，也是改善長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)籌資可持續(xù)性的重要方向之一。還有，不同人群適用的繳費(fèi)率或費(fèi)基也應(yīng)有所差別?？蓞⒖夹碌摹秱€(gè)人所得稅法》，允許家庭將子女教育、贍養(yǎng)老人等支出從收入中扣除后作為長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)的費(fèi)基。

系統(tǒng)的設(shè)計(jì)和運(yùn)行需要與系統(tǒng)內(nèi)外有機(jī)結(jié)合和協(xié)調(diào)。我國(guó)當(dāng)前與長(zhǎng)期照護(hù)有關(guān)的政策法規(guī)十分龐雜，制度管理呈現(xiàn)破碎化的情況，不同部門制定的政策之間往往相互重疊、矛盾，導(dǎo)致在管理和實(shí)施過(guò)程中難以形成一套系統(tǒng)性、綜合性的發(fā)展和管理策略。首先，加強(qiáng)長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)的協(xié)同與整合機(jī)制，使二者更加協(xié)同，避免在實(shí)際操作中因邊界模糊導(dǎo)致的社會(huì)資源浪費(fèi)。其次，加強(qiáng)長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)與社會(huì)救助之間的銜接與配合。由勞動(dòng)者、雇主和政府共同分擔(dān)繳費(fèi)，對(duì)于低收入人群可以適當(dāng)提高政府補(bǔ)貼的標(biāo)準(zhǔn)。最后，長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)制度與照護(hù)服務(wù)體系之間建立良性互動(dòng)、良性循環(huán)的關(guān)系。

可以考慮將“基金積累”元素融入長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)之中。按照現(xiàn)階段各試點(diǎn)地區(qū)制度設(shè)計(jì)，社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)負(fù)擔(dān)將明顯地逐步增加，如果以生命周期合計(jì)其一生所繳納的保險(xiǎn)費(fèi)，各個(gè)世代的負(fù)擔(dān)也不盡相同，相較于現(xiàn)今世代，后繼世代的生命周期保費(fèi)負(fù)擔(dān)相對(duì)沉重得多。一種可能的選擇便是改為“部分基金積累”，可以適當(dāng)提高現(xiàn)階段的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)費(fèi)率以累積基金，作為未來(lái)的給付之用，一方面可避免費(fèi)率調(diào)升幅度過(guò)大，另一方面減緩未來(lái)世代的財(cái)務(wù)壓力，實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)穩(wěn)定性，兼顧世代間的公平性。■