董雄偉

摘 要 目的：評(píng)價(jià)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)信息化預(yù)約隨訪管理模式的效果。方法：將2017年8月至10月在上海方松街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽約316例原發(fā)性高血壓患者隨機(jī)分為干預(yù)組（162例）和對(duì)照組（154例）。干預(yù)組患者實(shí)行家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)預(yù)約就診、信息化平臺(tái)數(shù)據(jù)反饋、家庭醫(yī)生工作室隨訪等管理模式，提供持續(xù)規(guī)范的診療服務(wù)；對(duì)照組患者實(shí)行全科門診及電話隨訪、健康講座等常規(guī)管理模式。比較干預(yù)1年后的管理效果。結(jié)果：隨訪1年后，干預(yù)組的鈉鹽管理率、運(yùn)動(dòng)管理率以及血壓、血糖、低密度脂蛋白膽固醇控制水平均優(yōu)于對(duì)照組（P均<0.05）。結(jié)論：基于信息化的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)預(yù)約隨訪管理模式可提高社區(qū)高血壓管理效果。

關(guān)鍵詞 高血壓；家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)；信息化；預(yù)約隨訪

中圖分類號(hào)：R544.1 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2019）12-0033-03

Evaluation of the effect of the information-based family doctor team appointment follow-up mode in the management of hypertension

DONG Xiongwei（General Medicine Department of Fangsong Community Health Service Center of Songjiang District， Shanghai 201620， China）

ABSTRACT Objective： To evaluate the effect of the informationized appointment follow-up management mode of the family doctor team. Methods： A total of 316 patients with essential hypertension signed by Fangsong Community Health Service Center from August to October 2017 were randomly divided into an intervention group with 162 cases and a control group with 154 cases. The patients of the intervention group implemented the medical appointment of family doctor team， information feedback of information platform， and follow-up of family doctors studios and other management mode to provide continuous and standardized medical services； the patients of the control group were given routine management mode of general outpatient service， telephone follow-up and health lecture. The management effect after 1 year intervention was compared. Results： After 1 year of follow-up， the sodium salt management rate， exercise management rate， and blood pressure， blood glucose， and lowdensity lipoprotein cholesterol control levels of the intervention group were superior to those of the control group（P<0.05）. Conclusion： The information-based family doctor team appointment follow-up management mode can improve the community hypertension management effect.

KEY WORDS hypertension； family doctor team； informatization； appointment follow-up

高血壓是最常見的慢性病，也是心腦血管疾病最主要的危險(xiǎn)因素，其并發(fā)癥的高致殘、高致死率給家庭和國(guó)家造成沉重負(fù)擔(dān)[1]。有調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)高血壓患者總體的知曉率、治療率和控制率仍較低[2-3]。本研究旨在評(píng)價(jià)以家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)管理為內(nèi)涵、以信息化為手段的預(yù)約隨訪管理高血壓的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

以2017年8月至10月在上海方松街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽約的316名原發(fā)性高血壓患者為研究對(duì)象，采用數(shù)字抽簽法隨機(jī)分組。干預(yù)組為162人，其中男性85人，女性77人，平均年齡（58.75±9.72）歲；對(duì)照組為154人，其中男性71人，女性83人，平均年齡（56.98±10.22）歲。兩組患者的性別和年齡分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者的其他情況見表1。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]被確診的原發(fā)性高血壓患者；（2）年齡在30～85歲的患者；（3）與家庭醫(yī)生簽約者；（4）簽署知情同意書者；（5）近一年內(nèi)無(wú)長(zhǎng)期定居外省市者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）繼發(fā)性高血壓患者；（2）有明顯的智力障礙、意識(shí)障礙及嚴(yán)重精神疾患者；（3）有重要臟器功能障礙或惡性腫瘤等情況患者。